สังคม คุณภาพชีวิต
ทุกครั้งที่กรุงเทพมหานครเข้าสู่ฤดูกาลเลือกตั้งผู้ว่าฯ จะคึกคักด้วยนโยบายของผู้สมัครที่ขันอาสาเข้ามาทำให้กรุงเทพมหานครดีขึ้น แต่มีโจทย์หนึ่งที่เป็นโจทย์ยากคือ “ระบบสุขภาพ” เนื่องจากความซับซ้อนด้านการบริหารจัดการและจำนวนประชากรในกรุง
กรุงเทพมหานครมีประชากรที่ใช้สิทธิบัตรทองถึง 3.5–3.6 ล้านคน มีโรงพยาบาลในสังกัดกระจายอยู่ทั่วพื้นที่ และมีศูนย์บริการสาธารณสุขเป็นโครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพระดับชุมชน แต่ ระบบสุขภาพของกรุงเทพฯ ไปได้ไกลแค่ไหน หลังจากกอนหน้านี้มีปัญหาเรื่อง “ใบส่งตัวบัตรทอง”
นพ.อานนท์ กุลธรรมานุสรณ์ นักวิจัยระบบสุขภาพ กรุงเทพมหานคร ได้ให้ภาพที่ชัดเจนว่า 4 ปีที่ผ่านมา กทม. เดินมาไกลพอสมควร แต่ระยะทางที่เหลือข้างหน้า ยังต้องการผู้นำที่รู้จริง และกล้าตัดสินใจ ซึ่งในรอบ 4 ปีที่ผ่านมา กรุงเทพมหานครไม่ได้นิ่งเฉยกับระบบสุขภาพของตัวเอง
■ สร้างโรงพยาบาลเพิ่ม 4 แห่ง
- รพ.บุษราคัมจิตการุณย์ (เขตสายไหม)
- รพ.สมเด็จพระมหารัชมังคลาจารย์ วรปุญญมหาเถระ (เขตดอนเมือง)
- รพ.พระมงคลเทพมุนี (เขตภาษีเจริญ)
- รพ.เขตทุ่งครุ
■ ตรวจสุขภาพ 1 ล้านคน
Big Data สุขภาพครั้งแรก ถือเป็นอีกจุดเปลี่ยนที่น่าสนใจ เป็นครั้งแรกที่ กทม. ประสานกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ดึงงบสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมาใช้กับการตรวจเชิงรุก ผลที่ได้ไม่ใช่แค่ตัวเลขประชาชนที่เข้าถึงบริการ แต่ยังสามารถนำมา วิเคราะห์ว่าแต่ละพื้นที่ในกรุงเทพฯ มีโรคอะไรสะสมอยู่บ้าง และควรจัดทรัพยากรไปทางไหน
■ กองทุนหลักประกันสุขภาพกรุงเทพมหานคร
ที่ผ่านมาเคยมีปัญหาเรื่องระเบียบและการเข้าถึง เริ่มเปิดกว้างให้ภาคประชาชนและหน่วยงานต่าง ๆ ขอใช้งบสุขภาพชุมชนได้มากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นผ้าอ้อมผู้ป่วยติดเตียง รถรับส่งผู้ป่วย หรือกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพระดับย่าน
■ ปรับปรุงศูนย์บริการสาธารณสุข มีแพทย์มากขึ้น
เดิมหลายแห่งไม่มีแพทย์ประจำ เริ่มได้รับการปรับปรุงและจัดแพทย์เข้าไปดูแล เพราะการมีแพทย์อยู่ในชุมชนหมายถึงประชาชนไม่ต้องเดินทางไกลเพื่อรับบริการในระดับพื้นฐาน
ปัญหาที่ยังค้างอยู่ และคนเป็นล้านได้รับผลกระทบ
ท่ามกลางพัฒนาการที่เกิดขึ้น ยังมีปัญหาหนึ่งที่ประชาชนชาวกรุงเทพฯ หลายล้านคนเผชิญอยู่ทุกวัน นั่นคือ ระบบบัตรทอง และปัญหาใบส่งตัวหัวใจของปัญหาอยู่ที่โครงสร้างการจ่ายเงินของ สปสช. ที่มอบหมายให้ “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ ส่วนใหญ่เป็นคลินิกเอกชน รับผิดชอบงบผู้ป่วยนอกทั้งก้อน และต้องร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายเมื่อส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาล
คลินิกแต่ละแห่งดูแลประชากรราว 8,000–10,000 คน หากผู้ป่วยในพื้นที่มีโรคซับซ้อนหรือเรื้อรังมาก ค่าใช้จ่ายการส่งต่อก็พุ่งสูงขึ้น และคลินิกก็เริ่มแบกรับความเสี่ยงทางการเงินที่ไม่สมส่วนกับศักยภาพของตัวเอง ผลที่เกิดขึ้นในชีวิตจริงของประชาชนคือ การถูกปฏิเสธใบส่งตัว การได้ใบส่งตัวระยะสั้นที่ต้องกลับมาขอใหม่บ่อยครั้ง หรือการถูกตีกลับจากระบบโดยไม่รู้สาเหตุ
“คลินิกต้องรับความเสี่ยงเรื่องงบประมาณ ทั้งที่ศักยภาพจริงอาจดูแลได้แค่ปฐมภูมิ” นพ.อานนท์กล่าว
สถานการณ์นี้ก็กำลังซับซ้อนขึ้นจากระบบ “Point System” กลไกควบคุมการใช้งบประมาณค่ารักษาพยาบาลที่ สปสช. นำมาใช้ โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อประคองเสถียรภาพของกองทุน แต่กลับกลายเป็นประเด็นขัดแย้งใหม่ เพราะโรงพยาบาลรับส่งต่อ โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ มองว่าเมื่อรับผู้ป่วยส่งต่อมาแล้ว มักพบโรคร่วมที่ต้องรักษาต่อ และการถูกจำกัดงบ ย่อมส่งผลต่อคุณภาพการรักษา
ความขัดแย้งนี้สะท้อนคำถามใหญ่ที่ยังตอบไม่ได้ว่า ปัญหาตอนนี้เกิดจาก “งบประมาณไม่เพียงพอ” หรือ “ระบบที่ยังบริหารจัดการได้ไม่ดีพอ”
“ทางออก” ไม่ใช่แค่เพิ่มโรงพยาบาล
สิ่งที่ นพ.อานนท์ เสนอในฐานะนักวิจัยที่คลุกคลีกับระบบนี้มาตลอด คือการมองปัญหาในเชิงโครงสร้าง ไม่ใช่แค่การเพิ่มจำนวนหน่วยบริการ
■ แนวคิดแรกที่เขาผลักดันคือ “เครือข่ายสุขภาพในพื้นที่”
การผลักดันเครือข่ายในพื้นที่ หรือ Bangkok Health Zoning ซึ่งไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่ยังอยู่ในระยะที่ยังไม่ขยายผลได้กว้างพอ แนวคิดนี้คือการให้โรงพยาบาลแม่ข่ายและหน่วยปฐมภูมิบริหารงบประมาณร่วมกัน แทนที่จะให้คลินิกปฐมภูมิรับความเสี่ยงฝ่ายเดียว
เขาอธิบายด้วยโมเดลที่เรียบง่ายและเข้าใจง่ายว่า “โมเดลแฮมเบอร์เกอร์” ที่มี 3 ชั้น คือ
• ชั้นล่าง คือบริการปฐมภูมิ
• ชั้นบน คือโรงพยาบาลรับส่งต่อ
• ชั้นกลาง คือบริการเฉพาะทางหรือบริการกึ่งเฉพาะทาง ที่หน่วยบริการใดมีศักยภาพก็สามารถเข้ามาดูแลและรับงบส่วนนี้ได้
■ แนวคิดที่สองคือ การเพิ่มศักยภาพหน่วยบริการของรัฐ
ในที่นี้ ก็คือ กทม. ให้เป็น “เบาะรองรับ” ของระบบ ทุกวันนี้ สปสช. ตกอยู่ในภาวะที่ต้องประคองคลินิกเอกชนไว้ เพราะหากถอดคลินิกออกจากระบบแม้เพียงแห่งเดียว ก็กระทบประชาชนทันทีหลักหมื่นคน ซึ่งนั่นหมายความว่าการกำกับคุณภาพอย่างเข้มข้นนั้นทำได้ยากมาก แต่หากรัฐมีหน่วยบริการที่แข็งแรงพอจะรองรับประชาชนได้ สปสช. ก็จะมีอำนาจต่อรองและกำกับดูแลได้จริง
เปิดโครงสร้างบัตรทองกรุงเทพฯ ปี 69
ข้อมูลปี 2569 จากสปสช. พบว่า กรุงเทพมหานครมีประชากรลงทะเบียนสิทธิบัตรทองรวมทั้งสิ้น 3,542,248 คน โดยยังคงพึ่งพา “คลินิกเอกชน” เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิหลักมากที่สุด
• คลินิกเอกชน ดูแล 1,964,299 คน
• โรงพยาบาลเอกชน ดูแล 166,115 คน
• ศูนย์บริการสาธารณสุข กทม. ดูแล 837,658 คน
• โรงพยาบาลสังกัด กทม. ดูแล ดูแล 194,772 คน
• โรงพยาบาลรัฐ ดูแล 224,625 คน
• หน่วยปฐมภูมิของ รพ.รัฐ ดูแล 154,779 คน
จากตัวเลข ศูนย์บริการสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร (กทม.) ในฐานะหน่วยบริการปฐมภูมิ ดูแลประชาชน กทม. อยู่ 837,658 คน ลดลงต่อเนื่องจากระดับกว่า 1 ล้านคนในช่วงปี 2565 สะท้อนภาระการดูแลผู้ป่วยที่ไหลไปสู่คลินิกชุมชนและหน่วยบริการเอกชนมากขึ้น
ขณะที่หน่วยบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาลเอกชนลดลงเหลือ 149,939 คน ตัวเลขดังกล่าวเป็นข้อมูล ที่จะนำไปสู่ นโยบายสุขภาพ กทม. และข้อเสนอเพิ่มศักยภาพศูนย์บริการสาธารณสุขให้กลับมารับดูแลประชาชนในระบบบัตรทองมากขึ้นในการเลือกตั้งผู้ว่าฯ กทม. รอบนี้
เวลานี้ (29 พ.ค. 69) มีเพียง 2 แคนดิเคต ผู้ว่าฯ กทม. ที่พูดถึงเรื่อง บัตรทอง กทม. ชัดๆ
■ “ทีมชัชชาติทำงาน” เสนอขยายการรองรับสิทธิบัตรทองระดับปฐมภูมิ เป็น 1.3 ล้านคน
■ “ดร.โจ” จากพรรคประชาชน เสนอขยายการรองรับสิทธิบัตรทองระดับปฐมภูมิ เป็น 1 ล้านคน จากที่ศบส.กทม.ดูแลอยู่เพียง 8 แสนคน
นักวิจัยระบบสุขภาพ กทม. มองว่าการแข่งขันกันรองรับผู้ใช้สิทธิบัตรทองในกรุงเทพฯ เป็นเรื่องดี ที่จะช่วยแก้ปัญหาใบส่งตัว สิทธิบัตรทอง ใน กทม.ได้ ถึงแม้ว่าปัญหาที่ส่วนหนึ่ง จะอยู่ที่ งบประมาณ ที่ไม่เพียงพอ ของ สปสช. ก็ตาม
คำถามที่ต้องถามผู้สมัครผู้ว่าฯ
ในบริบทของการเลือกตั้งผู้ว่าฯ กทม. ที่กำลังจะมาถึง ยังมีอีกคำถามที่นักวิชาการด้านระบบสุขภาพอย่าง นพ.อานนท์ เห็นว่าควรถูกหยิบขึ้นมาถามผู้สมัครทุกคนให้ชัดเจน คือ ผู้สมัครแต่ละคนเข้าใจระบบ อปสข. หรือคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร มากแค่ไหน เพราะนี่คือกลไกสำคัญในการบริหารจัดการงบบัตรทอง สปสช. ในกรุงเทพฯ แต่ที่ผ่านมา กทม. มีบทบาทในกลไกนี้น้อยกว่าที่ควร
นพ.อานนท์เสนอแนวคิดที่น่าสนใจว่า ผู้ว่าฯ กทม. ควรเข้ามานั่งเป็นประธาน อปสข. เขต 13 เอง เพราะนอกจากจะทำให้ฝ่ายบริหาร กทม. เข้าใจโครงสร้างระบบสุขภาพที่ซับซ้อนมากขึ้นแล้ว ยังส่งสัญญาณว่ากรุงเทพฯ รู้สึก “เป็นเจ้าของ” ระบบบัตรทองของตัวเองอย่างแท้จริง ในเชิงกฎหมายไม่มีข้อขัดข้อง เพราะผู้ว่าฯ เป็นกรรมการในบอร์ด สปสช. อยู่แล้ว และสามารถได้รับการแต่งตั้งให้เป็นประธาน อปสข. ได้ตามโครงสร้าง
แต่เขาก็ตั้งข้อสังเกตว่า หากรับตำแหน่งแล้วส่งรองผู้ว่าฯ หรือปลัดมาประชุมแทนตลอด ก็คงไม่ต่างจากเดิมมากนัก เพราะสิ่งที่ระบบต้องการไม่ใช่แค่ชื่อบนเอกสาร แต่คือ “ความมุ่งมั่นทางการเมือง” ที่จะลงมาดูแลระบบนี้อย่างจริงจัง
ระบบสุขภาพ กทม. ยังไปได้อีก
กรุงเทพมหานครไม่ใช่เมืองที่ไม่มีทรัพยากร ไม่ใช่เมืองที่ไม่มีบุคลากร และไม่ใช่เมืองที่ไม่มีโครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพ สิ่งที่ขาดอยู่คือ “เจตจำนงทางการเมืองที่แน่วแน่” และ “โครงสร้างบริหารจัดการที่ทำให้ทุกหน่วยงานทำงานร่วมกันได้จริง”
พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ ได้กำหนดให้สำนักอนามัย กทม. มีหน้าที่กำกับดูแลคุณภาพหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่อยู่แล้ว แต่ที่ผ่านมาเครื่องมือทางกฎหมายนี้ถูกใช้อย่างไม่เต็มศักยภาพ กลไก Health Zoning ที่เริ่มต้นได้ดีในบางพื้นที่อย่างโมเดลโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ก็ยังไม่ถูกขยายผลอย่างเป็นระบบ
ถ้าผู้ว่าฯ กทม. คนต่อไปเลือกที่จะลงทุนกับศูนย์บริการสาธารณสุข เพิ่มแพทย์ประจำ เปิดให้ประชาชนย้ายสิทธิบัตรทองเข้าหน่วยบริการรัฐได้ง่ายขึ้น และผลักดันให้เครือข่ายสุขภาพในพื้นที่บริหารงบร่วมกัน ผลที่เกิดขึ้นจะไม่ใช่แค่ตัวเลขทางสถิติ แต่คือชีวิตจริงของคนกรุงเทพฯ หลายล้านคนที่ไม่ต้องไปยืนต่อคิวขอใบส่งตัวอีก
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
