สังคม คุณภาพชีวิต
ตลอดกว่า 24 ปีที่ผ่านมา “บัตรทอง 30 บาท” ภายใต้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ได้รับการยอมรับว่าเป็นหนึ่งในนโยบายสาธารณะที่ประสบความสำเร็จที่สุดของประเทศไทย ช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึง ลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการสุขภาพ จนได้รับการยกย่องในระดับนานาชาติ
อย่างไรก็ตาม เมื่อเวลาผ่านไป ระบบสุขภาพไทยกำลังเผชิญบริบทใหม่ ทั้งการเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้า ต้นทุนการรักษาที่สูงขึ้น และข้อจำกัดด้านงบประมาณของรัฐ จึงเกิดคำถามสำคัญว่า ถึงเวลาหรือยังที่จะปรับปรุง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ระบบเดินหน้าต่อได้อย่างยั่งยืน
คำถามดังกล่าวเป็นประเด็นหลักของเวที Policy Forum “ผ่าตัด 30 บาท รักษาโรค ออกแบบอนาคตระบบสุขภาพ” ซึ่งจัดโดยคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ร่วมกับคณะอนุกรรมาธิการศึกษาระบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อรับฟังเสียงสะท้อนจากทุกภาคส่วนและร่วมออกแบบพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฉบับใหม่
แม้ผู้ร่วมเสวนาจะมีมุมมองแตกต่างกันในรายละเอียด แต่มีจุดร่วมสำคัญคือ ไม่มีใครเสนอให้ยกเลิกระบบบัตรทอง ตรงกันข้าม ทุกฝ่ายยืนยันว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นความสำเร็จที่ต้องรักษาไว้ เพียงแต่เมื่อระบบเดินทางมาถึงปีที่ 24 การรักษาความสำเร็จเดิมเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ หากไม่ปรับกลไกให้สอดคล้องกับโลกที่เปลี่ยนแปลง
การออกแบบ “พ.ร.บ.บัตรทองฉบับใหม่” จึงไม่ใช่การรื้อระบบเดิม แต่เป็นการต่ออายุระบบสุขภาพไทยให้ยังคงหลักการ “ถ้วนหน้า มีคุณภาพ และยั่งยืน” สำหรับคนไทยในอนาคต
ผู้ให้บริการสะท้อนปัญหา “จ่ายต่ำกว่าต้นทุน”
หนึ่งในประเด็นที่ถูกหยิบยกมากที่สุด คือปัญหาการชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สะท้อนต้นทุนจริง นพ.สมบัติ สธนเสาวภาคย์ ตัวแทนชมรมโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป (ชรศ.) ระบุว่า โรงพยาบาลได้รับค่าชดเชยผู้ป่วยในต่ำกว่าต้นทุนมาอย่างต่อเนื่อง โดยต้นทุนจริงอยู่ที่ประมาณ 64% แต่ได้รับการชดเชยเพียงราว 55% เท่านั้น ส่งผลโดยตรงต่อฐานะการเงินของโรงพยาบาลและความสามารถในการจัดบริการรักษา
เขาเห็นว่า ปัญหาสำคัญไม่ได้อยู่เพียงเรื่องงบประมาณ แต่รวมถึงกระบวนการกำหนดสิทธิประโยชน์ที่ผู้ปฏิบัติงานหน้างานมีส่วนร่วมน้อย ทำให้หลายมาตรการไม่สะท้อนข้อจำกัดของโรงพยาบาล
ที่ผ่านมา การพิจารณาสิทธิประโยชน์มักให้ความสำคัญกับ “ความคุ้มค่าทางสุขภาพ” เป็นหลัก แต่ยังขาดการประเมินว่า ระบบมีศักยภาพรองรับภาระงบประมาณได้จริงเพียงใด
“Point System” ทำรายรับโรงพยาบาลหายจำนวนมาก
ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย จากเครือข่าย UHosNet สะท้อนปัญหาการจ่ายเงินของ สปสช. โดยเฉพาะระบบ Point System ภายใต้งบประมาณแบบปลายปิด ซึ่งทำให้โรงพยาบาลไม่ได้รับเงินตามต้นทุนที่เรียกเก็บจริง
นพ.สนั่น บอกว่า สูตรการจ่ายเงินของ สปสช. ที่สร้างความเสียหายต่อสถานะการเงินของโรงพยาบาลอย่างรุนแรง โดยระบุว่า คำว่า “จ่ายตามจริง” ของกองทุนนั้น มีเงื่อนไขซ่อนอยู่มากมาย ทั้งระบบ Fee Schedule (จ่ายเฉพาะรายการที่กำหนด) และการกำหนดเพดานอัตราจ่ายที่หนักที่สุดคือการนำ ระบบคะแนน (Point System) มาใช้ในภาวะที่งบประมาณปลายปิดไม่เพียงพอ
“ยกตัวอย่างรายการที่ 1 ราคา 100 บาท รายการที่ 2 ราคา 100 บาท โรงพยาบาลขอเรียกเก็บ 200 บาท แต่คนจ่ายเงินบอกไม่อยู่ในรายการที่กำหนด ตัดเหลือ 100 เดียว จากเริ่มต้นเรียกเก็บ 200 ตอนนี้เหลือ 16 บาทแล้วนะครับ… ภายใต้งบประมาณปลายปิด”
นพ.สนั่น ย้ำว่า หากความสูญเสียนี้เกิดขึ้นเป็นพัน เป็นหมื่น เป็นแสนราย ไม่มีโรงพยาบาลไหนรับไหว โรงพยาบาลที่จะอยู่รอดได้ต้องควบคุมต้นทุน ทั้งค่าแรง ค่าเวชภัณฑ์ ค่าเสื่อมตึก และงบพัฒนาในอนาคต ซึ่งคงไม่มีใครอยากให้ตัดงบส่วนใดส่วนหนึ่งออกไป ทางออกเดียวคือรายรับต้องคุ้มทุน
นพ.สนั่น บอกว่า สิ่งที่ต้องแก้ไขคือโครงสร้างคณะกรรมการบริหาร เพราะทุกนโยบายมาจากบอร์ด บอร์ดเป็นคนกำหนดนโยบายทั้งหมด เพราะฉะนั้นคำถามคือ ที่บอร์ดตัดสินใจในแบบนี้ เพราะขาดมุมมองของผู้ให้บริการ มีแต่มมุมมองของผู้รับบริการ มุมมองของผู้กำหนดนโยบาย มุมมองของ Purchaser (ผู้ซื้อบริการ) เพราะฉะนั้นต้องขอเพิ่มมุมมองของ Provider (ผู้ให้บริการ) เข้าไปในบอร์ด เพราะในปัจจุบันสัดส่วนผู้ให้บริการจะมีแค่ 1-2 คนจาก 30 กว่าคน ซึ่งมันน้อยเกินไป
โรงพยาบาล สธ. กว่า 400 แห่งเผชิญวิกฤตการเงิน
นพ.ศุภโชค โชคชัยชาญฤทธิ์ หัวหน้าผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เปิดเผยว่า ปัจจุบันโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขกว่า 400 แห่งประสบปัญหาทางการเงิน ขณะที่เงินบำรุงคงเหลือทั้งระบบประมาณ 19,000 ล้านบาท เพียงพอต่อการดำเนินงานราว 3 เดือน
โรงพยาบาลของรัฐไม่สามารถปฏิเสธผู้ป่วยได้ ไม่ว่าผู้ป่วยจะใช้สิทธิการรักษาใด แต่รายรับที่ได้รับกลับไม่สอดคล้องกับต้นทุนที่เพิ่มสูงขึ้น ขณะที่จำนวนผู้ป่วยยังเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้หลายแห่งต้องดำเนินงานแบบ “เงินชนเดือน” และมีสถานะทางการเงินเปราะบางมากขึ้นทุกปี
แม้กระทรวงสาธารณสุขจะเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยสิทธิบัตรทองกว่า 41 ล้านคน หรือคิดเป็นประมาณ 85% ของผู้ใช้สิทธิทั้งหมด แต่กลับได้รับงบประมาณเพียงประมาณ 64% ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สะท้อนความไม่สมดุลระหว่างภาระงานกับงบประมาณที่ได้รับ
ค่ารักษาผู้ป่วยในไม่ปรับมา 14 ปี
อีกปัญหาที่ถูกหยิบยกคืออัตราการจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในตามระบบ DRGนพ.ศุภโชค ระบุว่า อัตรา 8,350 บาทต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) ถูกใช้ต่อเนื่องมายาวนานถึง 14 ปี แม้ต้นทุนด้านยา เวชภัณฑ์ และบุคลากรจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ยิ่งไปกว่านั้น เมื่อใช้งบประมาณแบบปลายปิด หากมีผู้ป่วยมากกว่าที่คาดการณ์ โรงพยาบาลจะได้รับเงินจริงเพียงประมาณ 6,000-7,000 บาทต่อ RW ต่ำกว่าที่กำหนดไว้ แต่สำหรับปีงบประมาณ 2570 มีข้อเสนอให้ปรับอัตราเป็นประมาณ 9,100 บาทต่อ RW เพื่อให้ใกล้เคียงต้นทุนที่แท้จริงมากขึ้น
วิกฤตกำลังคน กระทบคุณภาพบริการ
ปัญหาไม่ได้จำกัดอยู่เพียงงบค่ารักษา แต่ยังรวมถึงภาระด้านบุคลากร แม้งบประมาณแผ่นดินจะสนับสนุนเงินเดือนข้าราชการประมาณ 85,000 ล้านบาท แต่โรงพยาบาลต้องนำเงินบำรุงของตนเองอีกกว่า 76,000 ล้านบาทมาจ้างบุคลากรเพิ่มเติม เพราะไม่สามารถบรรจุข้าราชการได้เพียงพอ ผลที่เกิดขึ้นคือ บุคลากรมีภาระงานสูง โรงพยาบาลขาดแคลนกำลังคน และเกิดการลาออกหรือย้ายไปทำงานในภาคเอกชนมากขึ้น
ปลัด สธ. ชี้วิกฤตถึงขั้น “บางโรงพยาบาลไม่มีเงินซื้อยา”
ด้าน นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ระบุว่า สิ่งที่เกิดขึ้นในปีงบประมาณ 2568 ถือเป็นสัญญาณอันตรายที่สุดของระบบ
“หนักที่สุดคือ โรงพยาบาลบางแห่งไม่มีเงินซื้อยา นั่นคือวิกฤตแล้ว”
เขาระบุว่า งบประมาณที่ไม่เพียงพอไม่ได้กระทบเพียงฐานะการเงินของโรงพยาบาล แต่ยังส่งผลต่อคุณภาพการรักษา ความสามารถในการดูแลโรคซับซ้อน และการรักษาบุคลากรไว้ในระบบ เนื่องจากค่าตอบแทนของโรงพยาบาลสังกัด สธ. ยังห่างจากโรงเรียนแพทย์และภาคเอกชน
แม้ช่วงที่ผ่านมา สธ. และ สปสช. จะพยายามหารือร่วมกันเพื่อแก้ปัญหา แต่ยังมองว่าไม่เพียงพอ และอาจจำเป็นต้องแก้ไขพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อปรับกลไกการบริหารให้สอดคล้องกับภาระงานที่แท้จริง
งบสุขภาพโตเร็วกว่าจีดีพี
ผศ.จรวยพร รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าว ว่า การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) จำเป็นต้องอาศัยข้อมูลเชิงประจักษ์ (Evidence) เป็นฐานการตัดสินใจ โดยเป้าหมายสำคัญคือการทำให้ระบบมีทั้ง “คุณภาพ” และ “ความยั่งยืน” ท่ามกลางภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ความท้าทายสำคัญของระบบสุขภาพไทยคือ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเติบโตเร็วกว่าการขยายตัวของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) ขณะที่งบประมาณภาครัฐด้านสุขภาพก็เพิ่มขึ้นต่อเนื่องทุกปี
“ข้อมูลตั้งแต่ปี 2023 และการคาดการณ์อีก 10 ปีข้างหน้า พบว่าแนวโน้มค่าใช้จ่ายจะเพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่า หากเราไม่ทำอะไรเลย งบประมาณบัตรทองที่ปัจจุบันอยู่ราว 2 แสนล้านบาท หลังหักค่ากำลังคนแล้ว จะต้องเพิ่มขึ้นอีกอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้”
เธอกล่าวว่า คำถามสำคัญคือ ประเทศไทยจะรองรับภาระดังกล่าวอย่างไร ภายใต้ข้อจำกัดด้านงบประมาณของรัฐ ย้อนหลักคิดตั้งระบบบัตรทอง ใช้ “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา”
เมื่อย้อนกลับไปช่วงเริ่มต้นการจัดตั้งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเมื่อกว่า 24 ปีก่อน ระบบดังกล่าวเกิดขึ้นจากหลักคิด “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” ที่ผสานองค์ความรู้จากนักวิชาการ ผู้กำหนดนโยบาย ภาคประชาชน และฝ่ายการเมืองเข้าด้วยกัน
“ในเวลานั้นมีทั้งนักวิชาการ ผู้บริหาร ภาคประชาชน และนักการเมือง ร่วมกันออกแบบนโยบาย จึงต้องมองทั้งบริบท เนื้อหา ผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง และกระบวนการทั้งหมด”
24 ปีบัตรทอง ค่าหัวเพิ่มจาก 1,202 บาท เป็นกว่า 5,000 บาท
ผศ.จรวยพร กล่าวว่า ตลอดระยะเวลา 24 ปีที่ผ่านมา ระบบบัตรทองผ่านรัฐบาลมาแล้ว 11 คน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข 17 คน ปลัดกระทรวง 15 คน และเลขาธิการ สปสช. 4 คน ขณะที่งบเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นจาก 1,202 บาทในปีแรก เป็นกว่า 5,000 บาทในปีงบประมาณ 2570
“หากไม่ปรับระบบ ค่าหัวก็จะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แต่สำนักงบประมาณก็มีข้อจำกัดเรื่องวงเงิน ดังนั้นเราจะทำอย่างไร”
อย่างไรก็ตาม เธอระบุว่า ตลอดช่วงที่ผ่านมา สปสช. พยายามพัฒนาระบบภายใต้หลักการสำคัญ 3 ประการ ได้แก่ การขยายการเข้าถึงบริการ การควบคุมต้นทุน และการจัดซื้อบริการเชิงยุทธศาสตร์ พร้อมทั้งเห็นว่า การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิเป็นเรื่องสำคัญ แต่ภาครัฐและเอกชนต้องมีมาตรฐานเดียวกัน และบริการปฐมภูมิควรเน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค มากกว่าการจ่ายยาเพียงอย่างเดียว
วิกฤตงบประมาณจำกัด กับโลกที่เปลี่ยนไป
อีกประเด็นสำคัญที่ถูกอภิปรายอย่างจริงจังคือ ความมั่นคงทางการคลังของระบบบัตรทอง โดย นวพร เรืองสกุล ผู้เชี่ยวชาญด้านการเงินและอดีตเลขาธิการ กบข. บอกว่า ในฐานะ อดีตประธานคณะกรรมการปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีโรงพยาบาลของรัฐ (ปี 2558) เปิดเผยว่า เมื่อประมาณ 10 ปีที่แล้ว ตนเคยได้รับแต่งตั้งจากกระทรวงสาธารณสุขให้ศึกษาโครงสร้างระบบการเงินของ สปสช. สสจ. และโรงพยาบาลทั่วประเทศ จนออกมาเป็นรายงานข้อเสนอแนะเชิงนโยบายฉบับหนึ่ง ซึ่งในขณะนั้นตนได้ส่งสัญญาณเตือนอย่างชัดเจนว่า หากไม่มีการปรับปรุงเชิงโครงสร้าง อีก 10 ปีข้างหน้าโรงพยาบาลรัฐจะเผชิญวิกฤตขั้นรุนแรง
“คนทำงานวิจัยไม่มีใครอยากเห็นคาดการณ์เลวร้ายของตัวเองเป็นจริง แต่ดิฉันเสียใจอย่างยิ่งที่วันนี้สิ่งนั้นเกิดขึ้นแล้ว วันนี้แค่ดูตัวเลขรวมของโรงพยาบาลก็แย่มาก และการมองเพียงตัวเลขภาพรวมแบบที่ฝ่ายบริหารนำเสนอ เช่น ‘จาก 800 โรงพยาบาล มี 400 แห่งที่ขาดทุน’ ถือเป็นการมองที่ไม่สะท้อนความจริงหน้างาน เพราะในความเป็นจริง อีก 400 แห่งที่เหลือซึ่งบอกว่ายังไม่ขาดทุนนั้น สถานะปัจจุบันก็กำลัง ‘ร่อแร่’ เต็มที”นวพร ตั้งคำถามว่า ปัจจุบันแพทย์ในโรงพยาบาลที่ขาดทุนต้องเผชิญภาวะกดดันถึงขั้นไม่มีเงินซื้อยา ถูกทวงหนี้ค่าเวชภัณฑ์ ซึ่งนี่ไม่ใช่หน้าที่ของแพทย์ที่ควรจะมาแบกรับภาระทางการเงินเหล่านี้
มอง “สปสช.” อำนาจล้นมือ (Imbalance of Power)
นวพร ชี้ว่า ตลอด 10 ปีที่ผ่านมา สปสช. ได้รับการมอบหมายอำนาจมากขึ้นเรื่อยๆ จนเกิดสภาวะอำนาจที่ไม่สมดุลอย่างรุนแรง
“ภาษาอังกฤษบอกว่า ให้อำนาจมากเกินไปก็ใช้อำนาจในทางที่ผิด (Power corrupts, absolute power corrupts absolutely) สิ่งนี้ไม่ได้หมายถึงการทุจริตคอร์รัปชันที่เป็นตัวเงิน แต่หมายถึง ‘คอร์รัปใจ’ ทำให้คนถือเงินรู้สึกว่าตนเองมีอำนาจสั่งการได้ทุกอย่าง และสามารถบงการผู้ให้บริการได้ตามใจชอบ”
ในฐานะที่ อ.นวพร ในฐานะอดีตเลขาธิการกองทุนบำเหน็จบำนาญข้าราชการ (กบข.) บอกว่า ผู้ถือเงินมักมีอำนาจ แต่หากระบบทำให้โรงพยาบาลหรือแพทย์ต้องคอยไป “อ้อนวอนขอเงิน” จาก สปสช. ศักดิ์ศรีของผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ก็จะสูญสิ้นไปทันที และส่งผลให้แพทย์หมดความภาคภูมิใจในวิชาชีพตามปณิธานของพระราชบิดา
ปลดล็อกด้วย “ระบบข้อมูลเดี่ยว” เลิกทะเลาะเรื่องต้นทุน
เมื่อย้อนกลับไปในปี 2558 สมัยที่ นวพร เข้าไปช่วยแก้ไขปัญหาการเงินโรงพยาบาลรัฐ ตนได้เสนอให้จัดตั้ง “ระบบฐานข้อมูลเดียว” (Single Data System) ที่ให้โรงพยาบาลกรอกข้อมูลการรักษาและค่าใช้จ่ายเพียงครั้งเดียว (Single Entry) แล้วแบ่งปันข้อมูลให้ทุกภาคส่วน ไม่ว่าจะเป็น สปสช. หรือ สวรส. นำไปใช้งานร่วมกัน
ข้อเสนอนี้ช่วยลดความขัดแย้งระหว่าง สปสช. กับโรงพยาบาลรัฐและเอกชนในเรื่องการคำนวณต้นทุนการรักษา เนื่องจากข้อมูลมีความโปร่งใส ตรวจสอบได้จากแหล่งเดียวกัน ไม่ต้องเถียงกันว่าใครได้กำไรหรือขาดทุนเท่าใด และลดภาระงานเอกสารซ้ำซ้อนของบุคลากรหน้างานลงอย่างมหาศาล
ระบบ “ของฟรี” ทำลายวินัยและสร้างทัศนคติที่เป็นภัยต่อระบบสุขภาพ
นวพร ได้วิพากษ์วิจารณ์ระบบ “รักษาฟรีทุกโรค” โดยเปรียบเทียบกับประสบการณ์ส่วนตัวในการขายหนังสือว่า “ของที่แจกฟรีกับของที่ขาย คุณค่าในใจคนรับมันต่างกันโดยสิ้นเชิง” หากหนังสือขายราคาเพียง 20 บาท คนซื้อจะตั้งใจอ่านเพราะเสียดายเงิน แต่ถ้าแจกฟรี หนังสือเหล่านั้นมักถูกทิ้งขว้าง เช่นเดียวกับระบบบริการสาธารณสุข
เดิมทีระบบ 30 บาทรักษาทุกโรค มีกลไกการร่วมจ่าย (Co-payment) เล็กน้อยเพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักถึงมูลค่า แต่เมื่อปรับมาเป็น “รักษาฟรีทั้งหมด” กลับทำให้ผู้ป่วยบางส่วนมาโรงพยาบาลด้วยอาการเพียงเล็กน้อย หรือขอรับการรักษาหลายโรคพร้อมกันในครั้งเดียวอย่างไม่จำเป็น เพราะไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ
การโฆษณาชวนเชื่อเรื่อง “สิทธิการรักษาฟรี” ทำให้คนไข้บางส่วนเข้าใจผิด คิดว่าตนเองมีฐานะเป็น “ผู้ซื้อบริการ” ที่สามารถชี้นิ้วสั่ง ดุด่า ฟ้องร้อง หรือแม้กระทั่งทำร้ายร่างกายแพทย์และพยาบาลได้ จนทำให้โรงพยาบาลหลายแห่งต้องขึ้นป้ายปฏิเสธการรักษาหากคนไข้มีพฤติกรรมก้าวร้าว ซึ่งเป็นสิ่งที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนในสังคมไทย
ขณะที่ รตินุช กันตะปีติ ในฐานะตัวแทนจากสำนักงบประมาณ ยืนยันว่า บริบททางเศรษฐกิจ สังคม การเมือง เทคโนโลยีทางการแพทย์ และสิ่งแวดล้อมในปัจจุบัน แตกต่างจากปี 2545 อย่างสิ้นเชิง ขณะที่งบประมาณแผ่นดินมีจำกัด แต่ระบบบัตรทองในปัจจุบันครอบคลุมการรักษาแทบทุกโรค รวมถึงการรักษาที่มีต้นทุนสูงมากขึ้นเรื่อย ๆ
เธอจึงเห็นว่า การทบทวนกฎหมายเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อให้การใช้ทรัพยากรเกิดความคุ้มค่า เหมาะสม และสอดคล้องกับสถานการณ์การเงินการคลังของประเทศ
สปสช.น้อมรับทุกเสียงสะท้อน
ขณะที่ นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ น้อมรับเสียงสะท้อน โดยยอมรับว่าที่ผ่านมาสำนักงานฯ มักถูกตำหนิเรื่องการสื่อสาร ซึ่งหลายนโยบายมีการระดมความคิดเห็น แต่อาจสื่อสารสู่สาธารณะน้อยไป ในฐานะที่เคยทำงานมาทั้งระบบเอกชน คลินิก และรัฐ เห็นด้วยว่า พ.ร.บ. ฉบับปัจจุบันมีข้อดีอยู่มาก แต่เมื่อเทคโนโลยีก้าวหน้าและความรู้ของประชาชนเปลี่ยนไป อะไรที่ไม่เป็นปัจจุบันก็ควรปรับแก้เพื่อเพิ่มความคล่องตัว และสร้างความพึงพอใจให้กับทุกฝ่าย ทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
นอกจากนี้ ผกามาศ พลเมือง ผู้แทนประชาชนจากจังหวัดพิษณุโลก บอกว่า แก้ไขแล้ว ประชาชนยังสามารถเข้าถึงการรักษาที่มีคุณภาพได้จริงหรือไม่ โดยเฉพาะในพื้นที่ต่างจังหวัดและพื้นที่ห่างไกล
โจทย์ใหญ่ไม่ใช่ “จะยกเลิกหรือไม่” แต่คือ “จะทำให้ระบบอยู่รอดอย่างไร”
สาระสำคัญจากเวทีเสวนาครั้งนี้จึงไม่ได้อยู่ที่การตั้งคำถามว่าควรมี “บัตรทอง” ต่อไปหรือไม่ เพราะทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นรากฐานสำคัญของระบบสาธารณสุขไทย
แต่โจทย์ที่ท้าทายกว่าคือ การออกแบบกติกาใหม่ให้สอดคล้องกับต้นทุนที่แท้จริง เปิดพื้นที่ให้ผู้ให้บริการมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบาย จัดสรรงบประมาณอย่างสมดุล และรักษาคุณภาพบริการไว้ได้ ภายใต้ข้อจำกัดทางการคลังของประเทศ
5 ข้อเสนอ แก้กฎหมาย “บัตรทอง”
ข้อเสนอของเวทีเสนอการแก้ไข พ.ร.บ.บัตรทอง ได้อย่างน้อย 5 ด้านคือ
- ปรับโครงสร้างบอร์ด ให้มีความสมดุลระหว่างผู้ซื้อ ผู้ให้บริการ และภาคประชาชนสร้างความร่วมมือ แทนความสัมพันธ์แบบผู้ซื้อ-ผู้ขาย
- ทบทวนความยั่งยืนทางการคลัง ให้สอดคล้องกับงบประมาณของประเทศ
- ปฏิรูปกำลังคนด้านสาธารณสุข เพื่อรองรับภาระงานในอนาคต
- เพิ่มความคล่องตัวและการสื่อสาร ของ สปสช.
- ให้ประชาชนและผู้ให้บริการมีส่วนร่วมมากขึ้น
ขณะที่ นพ.ศุภโชค โชคชัยชาญฤทธิ์ หัวหน้าผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เสนอแนวทางแก้ไขเชิงโครงสร้างไว้ 5 ประเด็น ได้แก่ ทบทวนการจัดสรรงบประมาณระบบบัตรทองและเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารกองทุน ,ปรับระบบจ่ายเงินให้สะท้อนต้นทุนการรักษารายโรคมากกว่าการเหมาจ่ายตาม RW ,พัฒนาระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายและมาตรฐานการตรวจสอบเวชระเบียน ,ปรับโครงสร้างคณะกรรมการ สปสช. ให้ผู้ให้บริการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจมากขึ้นเพิ่มธรรมาภิบาลและความโปร่งใสในการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ
โครงสร้างบอร์ด สปสช. “Provider มีเสียงน้อยเกินไป”
อีกประเด็นที่ได้รับความสนใจ คือข้อเสนอให้ปรับโครงสร้างคณะกรรมการ สปสช.โดย นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เสนอให้จัดสัดส่วนกรรมการใหม่ตามภาระหน้าที่ของแต่ละฝ่าย ได้แก่
- ผู้ให้บริการ (Provider) 40%
- ผู้ซื้อบริการ (Purchaser) 40%
- ภาคประชาชน 20%
เพื่อให้การตัดสินใจด้านงบประมาณและสิทธิประโยชน์สะท้อนข้อเท็จจริงจากหน่วยบริการมากขึ้นพร้อมสะท้อนประสบการณ์ตรงจากการเข้าร่วมประชุมบอร์ด สปสช. ว่า
“ผมประชุมบอร์ด สปสช. มา 6 เดือน รู้สึกว่าผมเป็น Provider คนเดียวในบอร์ด”
คำกล่าวดังกล่าวสอดคล้องกับข้อมูลที่ ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย นำเสนอ โดยระบุว่า โครงสร้างบอร์ดปัจจุบันประกอบด้วยผู้กำกับดูแล (Regulator) 13 คน ตัวแทนวิชาชีพ 5 คน ตัวแทนภาคประชาสังคม 5 คน และผู้ทรงคุณวุฒิ 7 คน ขณะที่ตัวแทนผู้ให้บริการตัวจริงมีเพียง 1-2 คน เท่านั้นนอกจากนี้ ยังตั้งข้อสังเกตว่ากระบวนการสรรหาผู้ทรงคุณวุฒิในปัจจุบันอาจทำให้เกิด “คนหน้าเดิม” หมุนเวียนเข้ามาทำหน้าที่ และไม่สามารถสะท้อนความเปลี่ยนแปลงของระบบสุขภาพได้อย่างเต็มที่
ทั้งนี้ข้อเสนอจากกระทรวงสาธารณสุขครั้งนี้ ไม่ได้มุ่งเรียกร้องเพียงการเพิ่มงบประมาณ แต่สะท้อนให้เห็นถึงปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบหลักประกันสุขภาพ ตั้งแต่การจัดสรรงบที่ไม่สอดคล้องกับภาระงาน ระบบจ่ายค่ารักษาที่ไม่ทันต้นทุนจริง ภาระการจ้างบุคลากร ไปจนถึงโครงสร้างการกำกับดูแลของ สปสช.
ขณะที่ นวพร เรืองสกุล อดีตเลขาฯ กบข. เสนอ ทางออก 3 ข้อ เสนอปฏิรูปเชิงโครงสร้างและการเงิน เพื่อไม่ให้ระบบสาธารณสุขไทยล่มสลาย ดังนี้
1 ปรับบทบาท สปสช. (Redefine Mission) สปสช. ควรเปลี่ยนบทบาทหลักจากการเป็น “ผู้ซื้อบริการรักษาพยาบาลฟรี” ไปเน้นการ “ส่งเสริมและป้องกันโรค” (Health Promotion & Prevention) เป็นหลัก ทำอย่างไรให้ประชาชนดูแลตัวเองได้ ไม่เจ็บป่วยจนต้องมาโรงพยาบาล โดยควรตั้ง KPI ของ สปสช. จากสัดส่วนประชากรที่มีความรอบรู้ด้านสุขภาพ (Health Literacy) และจำนวนคนที่ไม่เจ็บป่วย ไม่ใช่ตั้ง KPI จากการจ่ายเงินรักษา
2 ปฏิรูปการคลังระบบสุขภาพ ทบทวนบทบาทของ สปสช. ในการเป็นผู้คุมงบประมาณเบิกจ่ายทั้งหมดของแพทย์ เนื่องจากแพทย์ไม่ได้รักษาเฉพาะผู้สิทธิบัตรทองเพียงอย่างเดียว แต่ต้องดูแลผู้ป่วยในระบบอื่นๆ ด้วย การรวมศูนย์งบประมาณไว้ที่ สปสช. ที่เดียวทำให้เกิดสภาวะคอขวดและขาดความยืดหยุ่น
3 คืนหน้าที่และศักดิ์ศรีให้แพทย์ รัฐต้องเข้ามาดูแลให้แพทย์ได้ทำหน้าที่ดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเต็มกำลัง โดยไม่ต้องกังวลเรื่องภาระหนี้สินและการขาดทุนของโรงพยาบาล เพื่อรักษาทรัพยากรบุคคลระดับสมองของประเทศไม่ให้ถอดใจและสมองไหลออกจากระบบรัฐไปมากกว่านี้
อย่างไรก็ตามข้อสรุป ทั้งหมดจึงกลายเป็นอีกหนึ่งแรงผลักสำคัญที่นำไปสู่ข้อเสนอให้ “ดีไซน์” พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฉบับใหม่ เพื่อให้ระบบบัตรทองสามารถรักษาคุณภาพบริการ ควบคู่กับความมั่นคงทางการเงินของโรงพยาบาล และความยั่งยืนของระบบสุขภาพไทยในระยะยาว
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
