“ประกันสุขภาพเอกชน”เสี่ยงล่ม จากต้นทุนค่ารักษาพยาบาลพุ่ง

ในเวทีสาธารณสุขระดับนานาชาติ ประเทศไทยมักได้รับคำชื่นชมอย่างสูงในฐานะประเทศรายได้ปานกลางระดับบน (Upper-Middle Income Country) ที่สามารถสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage: UHC) ที่ครอบคลุมประชากรทั้งประเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพ

อย่างไรก็ตาม ภายใต้ความสำเร็จดังกล่าว ระบบสุขภาพของไทยกำลังเผชิญหน้ากับความท้าทายระลอกใหม่ ทั้งปัญหาการเข้าถึงยานวัตกรรมที่มีราคาสูง ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงการรักษาของ 3 กองทุนหลัก (สิทธิข้าราชการ, บัตรทอง, ประกันสังคม) และวิกฤตข้อจำกัดด้านงบประมาณ (Budget Constraint) ในภาวะที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพพุ่งสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

รศ.ภญ.ภูรี อนันโชติ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้นำเสนอผลงานวิจัยฉบับล่าสุด ผ่านการทบทวนงานวิจัยอย่างเร่งรัด (Rapid Review) ใน 11 ประเทศทั่วโลก เพื่อศึกษาบทบาทของ “ประกันสุขภาพเอกชน” (Private Health Insurance: PHI) ในประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพภาครัฐที่แข็งแกร่ง เพื่อหาแนวทางและโจทย์ข้อใหญ่ว่า “ในวันที่งบประมาณภาครัฐมีจำกัด ประกันเอกชนจะเข้ามามีบทบาทขับเคลื่อนร่วมกับภาคการแพทย์ของรัฐได้อย่างไร”

แม้ที่ผ่านมา สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ( คปภ.) ประกาศกำหนดเงื่อนไขค่าใช้จ่ายร่วม (Co-payment) ให้กับประกันเอกชน มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 เป็นต้นไป ได้กำหนดเกณฑ์ควบคุมเฉพาะกรมธรรม์สุขภาพที่ออกใหม่ (สำหรับผู้ป่วยใน หรือ IPD) โดยมุ่งเป้าไปที่ ผู้เอาประกันที่ใช้สิทธิ์เคลมเกินความจำเป็น แต่ดูเหมือนว่า รูปแบบประกันลักษณะนี้ไม่ค่อยได้รับความนิยมมากนัก

***หมายเหตุความโปร่งใสของงานวิจัย: งานวิจัยชิ้นนี้ได้รับทุนสนับสนุนเบื้องต้นจากบริษัท Novartis ในส่วนของทุนการศึกษา อย่างไรก็ตาม กระบวนการวิจัยทั้งหมด ตั้งแต่การวางแผน การเก็บข้อมูล การวิเคราะห์ ตลอดจนการสรุปผล ดำเนินการโดยทีมวิจัยอย่างเป็นอิสระ โดยไม่มีการแทรกแซงใดๆ จากบริษัทผู้ให้ทุน

เปิดสถิติต่างประเทศ เม็ดเงินสาธารณสุข และสัดส่วนการคุ้มครอง

จากการศึกษาเปรียบเทียบ 11 ประเทศ (ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มประเทศรายได้สูง ร่วมกับประเทศจีนและไทย) พบว่าเกือบทุกประเทศมีสัดส่วนประชากรที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของรัฐ (Public Coverage) สูงเกินกว่า 95% ไปจนถึง 100% แต่มีโครงสร้างทางการเงินและภาระค่าใช้จ่ายที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง

เมื่อเปรียบเทียบกับต่างประเทศ จะเห็นว่าประเทศรายได้สูงอย่างฝรั่งเศส ญี่ปุ่น เกาหลีใต้ ออสเตรเลีย และแคนาดา ใช้งบด้านสุขภาพคิดเป็นประมาณ 9-11% ของ GDP และมีประชาชนถือประกันสุขภาพเอกชนในสัดส่วนสูง เช่น ฝรั่งเศส 95% แคนาดา 77% และญี่ปุ่นราว 70-75%

ขณะที่สิงคโปร์ แม้รัฐใช้งบด้านสุขภาพเพียง 4% ของ GDP แต่ประชาชนมีบทบาทร่วมจ่ายและออมเงินเพื่อสุขภาพ ทำให้มีผู้ถือประกันเอกชนราว 70% เพื่อเพิ่มทางเลือกและความสะดวกในการรักษา

ส่วนจีน ซึ่งมีรายได้เฉลี่ยต่อหัวประมาณ 12,000 ดอลลาร์สหรัฐ ใช้จ่ายด้านสุขภาพราว 7% ของ GDP โดยตลาดประกันสุขภาพเอกชนเติบโตอย่างรวดเร็วในเมืองใหญ่ผ่านการทำงานร่วมกันระหว่างภาครัฐและเอกชน

ขณะที่ประเทศไทย ซึ่งมีรายได้เฉลี่ยต่อหัวประมาณ 7,800 ดอลลาร์สหรัฐ ใช้จ่ายด้านสุขภาพเพียง 3.8% ของ GDP และมีผู้ถือประกันสุขภาพเอกชน ไม่ถึง 10% ของประชากร หรือคิดเป็นกรมธรรม์ราว 12 ล้านฉบับ สะท้อนว่าตลาดประกันสุขภาพไทยยังมีขนาดเล็กเมื่อเทียบกับหลายประเทศ แม้ระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐจะครอบคลุมประชาชนเกือบทั้งหมดก็ตาม

ทั่วโลกล้วน “ร่วมจ่าย” (Co-payment) ยกเว้นไทย 

จากการรีวิวภาพรวม พบความจริงที่น่าสนใจว่า ประเทศไทยแทบจะเป็นประเทศเดียวในกลุ่มที่ศึกษาที่ไม่มีระบบให้ประชาชนร่วมจ่าย (Co-payment) ณ จุดบริการ ขณะที่ประเทศที่มีระบบสาธารณสุขระดับโลกอย่างฝรั่งเศส ญี่ปุ่น เกาหลีใต้ สิงคโปร์ ไต้หวัน และจีน ล้วนกำหนดให้ประชาชนต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุกมิติ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอก (OPD) ผู้ป่วยใน (IPD) หรือค่ายา

ระบบการร่วมจ่ายนี้ถูกออกแบบมาเพื่อสร้าง “ความรับผิดชอบด้านสุขภาพร่วมกัน” (Health Responsibility) โดยรัฐจะมีระบบเพดานคุ้มครอง (Safety Net) เพื่อป้องกันไม่ให้ประชาชนล้มละลายจากการรักษาพยาบาล แต่โครงสร้างนี้เองที่ทำให้เกิด “ช่องว่าง” ที่เปิดโอกาสให้ประกันสุขภาพเอกชนเข้ามามีบทบาทใน 3 รูปแบบหลัก

1. Complementary (ประกันเสริมเติมเต็ม): เข้ามาช่วยจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนร่วมจ่าย (Cost Sharing) หรือค่ายาที่รัฐไม่ครอบคลุม
2. Supplementary (ประกันทดแทน/เร่งความเร็ว): เข้ามาช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้เร็วขึ้นในประเทศที่ระบบรัฐมีคิวยาวมาก (เช่น สหราชอาณาจักร)
3. Primary / Opt-out (ประกันหลักทดแทนรัฐ): สำหรับกลุ่มผู้มีรายได้สูงที่เลือกไม่ใช้บริการของรัฐเลย แล้วหันมาใช้สิทธิ์ประกันเอกชนอย่างเต็มรูปแบบ (คล้ายกลุ่มคนมีกำลังซื้อในไทย)

เจาะโมเดลเด่น 8 ประเทศ บริหารความเสี่ยงและผสานสิทธิ์

1. ออสเตรเลีย: มาตรการจูงใจคนรวย คนอายุน้อยให้ซื้อประกัน ออสเตรเลียใช้ระบบสิทธิ์ถ้วนหน้าเรียกว่า Medicare รัฐพยายามผลักดันให้คนซื้อประกันเอกชนเพิ่ม (Hospital Cover) เพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลรัฐ ผ่านกลไกที่น่าสนใจ

•  Risk Equalization: รัฐตั้งหน่วยงานกลางมาเฉลี่ยความเสี่ยงทางการเงินตอนสิ้นปี หากบริษัทประกันรายใดรับลูกค้ากลุ่มเสี่ยงหรือผู้สูงอายุไว้มาก จะได้รับเงินเฉลี่ยความเสี่ยงคืน ทำให้บริษัทประกันไม่ปฏิเสธผู้สูงอายุ
•  Community Rate: บังคับคิดเบี้ยประกันราคาเดียวกันในแต่ละแผน ไม่ว่าจะป่วยหรือแข็งแรง
•  มาตรการภาษีแบบไม้อ่อน-ไม้แข็ง: ซื้อประกันสุขภาพก่อนอายุ 31 ปี จะได้เบี้ยราคาถูก หากซื้อหลังจากนั้นเบี้ยจะเพิ่มขึ้นปีละ 2% (Lifetime Health Cover) และหากเป็นคนรวยแต่ไม่ยอมซื้อประกันเอกชน รัฐจะเรียกเก็บภาษีเพิ่มขึ้น (Medicare Levy Surcharge)

2. แคนาดา: เน้นความเท่าเทียม ห้ามเอกชนขายทับซ้อนรัฐ แคนาดาให้ความสำคัญกับเรื่องความเท่าเทียม (Equity) อย่างเคร่งครัด กฎหมายสั่ง ห้ามประกันเอกชนเสนอขายผลประโยชน์ที่ทับซ้อนกับบริการที่ Medicare ของรัฐให้สิทธิ์อยู่แล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดระบบการรักษาแบบสองมาตรฐาน (Two-Tier System) และป้องกันไม่ให้แพทย์สมองไหลออกไปภาคเอกชน อย่างไรก็ตาม รัฐบังคับโดยกฎหมายให้นายจ้างต้องจัดหาประกันเอกชนเสริมเพื่ออุดช่องว่างค่าบริการผู้ป่วยนอกและค่ายานอกโรงพยาบาล ส่งผลให้ประชากรถึง 77% มีประกันเอกชน

3. ฝรั่งเศส: โมเดลรัฐ-เอกชนสมานฉันท์ ผูกสมาร์ทการ์ดใบเดียว เป็นประเทศที่สร้างความประทับใจให้ทีมวิจัยมากที่สุด ระบบของฝรั่งเศสเป็นแบบสวัสดิการสังคมที่บังคับให้นายจ้างซื้อประกันสุขภาพให้ลูกจ้าง โดยบริษัทประกันส่วนใหญ่เป็นองค์กรไม่แสวงหากำไร (Not-for-profit)

•  HAS (Health Authority): หน่วยงานประเมินความคุ้มค่าคล้าย HITAP ของไทย ทำหน้าที่กำหนดชัดเจนว่า ยาหรือการรักษาประเภทใดรัฐจ่าย 100% ประเภทใดต้องร่วมจ่าย และประเภทใดที่รัฐจะไม่จ่ายแต่ “แนะนำให้ประกันเอกชนเป็นผู้จ่ายแทน”
•  Carte Vitale (Smart Card): นวัตกรรมเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างรัฐ เอกชน และโรงพยาบาล แม้ผู้ป่วยจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน แต่ระบบไอทีจะคำนวณสิทธิ์และคืนเงินเข้าบัญชีธนาคารของผู้ป่วยโดยอัตโนมัติภายใน 2-3 วัน

4. สหราชอาณาจักร (UK) และ อิตาลี: ระบบรัฐเดี่ยวที่เน้นความเร็ว

• UK: ระบบ NHS เป็นระบบใหญ่คิวยาวมาก ประกันเอกชนในอังกฤษจึงมีลักษณะเฉพาะคือ Selective Coverage เน้นจ่ายเพื่อซ่อมแซมโรคเฉียบพลัน (Acute) หรือจ่ายค่าตรวจวินิจฉัยเพื่อลัดคิวให้เร็วขึ้น เมื่อตรวจเสร็จก็นำผลกลับมารักษาต่อในระบบ NHS ปัจจุบันคนถือประกันเอกชนน้อยเพียง 13-15% เนื่องจากรัฐเก็บภาษีซ้ำซ้อนหากบริษัทให้ประกันแก่พนักงาน
• อิตาลี: เผชิญปัญหาสังคมสูงวัยรุนแรงที่สุดในยุโรปและภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์ แต่รัฐบาลไม่ได้สนับสนุนประกันเอกชนเพิ่ม ทว่าใช้วิธี จัดเก็บภาษีจากภาคการเงินและบริษัทประกันเพิ่มขึ้น แล้วนำเม็ดเงินนั้นมาเติมหมุนเวียนในระบบสุขภาพของรัฐแทน

5. ญี่ปุ่น และ เกาหลีใต้: ระบบร่วมจ่ายเคร่งครัดและการคุมราคา

ญี่ปุ่น: ประชาชนต้องร่วมจ่าย 10-30% ตามช่วงอายุ กฎหมายญี่ปุ่น ห้ามผสมผสานการรักษา (No Mix Medical Care) หากผู้ป่วยเลือกใช้ยานอกบัญชีของรัฐแม้เพียงรายการเดียว จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในครั้งนั้นเองทั้งหมด 100% ประกันเอกชนในญี่ปุ่นจึงออกแบบมาในลักษณะ จ่ายเงินก้อน (Lump Sum) เพื่อให้ประชาชนนำเงินไปบริหารค่าร่วมจ่าย 30% นั้นเอง นอกจากนี้ยังมีระบบ Myna Health Insurance Card ช่วยเชื่อมข้อมูลป้องกันการเบิกซ้ำซ้อน

 เกาหลีใต้: มีระบบประกันเอกชนที่เข้ามาช่วยอุ้มค่าร่วมจ่ายในรูปแบบผลประโยชน์มาตรฐาน (Standardized Benefit) ทำให้บริษัทประกันแข่งกันที่บริการและความเร็วในการคืนเงิน นอกจากนี้ รัฐบาลยังใช้ระบบไอทีดึงข้อมูลราคากลางมาวิเคราะห์ควบคุมอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ และมอบหมายบทบาทให้บริษัทประกันทำหน้าที่เป็น Case Manager คอยติดตามสุขภาพประชาชนผ่านแอปพลิเคชันและ Smart Watch

6. สิงคโปร์: ยึดหลัก “ออมเงินตัวเอง” ก่อนพึ่งพารัฐ สิงคโปร์ใช้ระบบที่เน้นการพึ่งพาตนเองผ่านกองทุนสำรองเลี้ยงชีพ (Central Provident Fund) ภายใต้กรอบ 3M:

• Medisave: บัญชีออมเงินสุขภาพส่วนบุคคล (และครอบครัว) เป็นด่านแรกที่ต้องควักจ่าย
•  MediShield Life: ประกันภัยของรัฐสำหรับโรคร้ายแรง/ค่าใช้จ่ายสูง โดยประชาชนต้องจ่ายเบี้ยประกัน (หักจาก Medisave ได้) แต่ครอบคลุมเฉพาะโรงพยาบาลรัฐห้องธรรมดาแบบพัดลมเท่านั้น
•  Medifund: กองทุนรัฐด่านสุดท้ายสำหรับคนยากจนจริงๆ
•  Integrated Shield Plan (IP): หากประชาชนต้องการนอนห้องแอร์ หรือเลือกแพทย์เอง ต้องซื้อประกันเอกชนเพิ่มเติมเพื่ออัปเกรดความสะดวกสบาย ซึ่งมีประชากรซื้อสูงถึง 70%

7. ไต้หวัน: คลังข้อมูลทรงพลัง “My Health Bank” ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไต้หวันโดดเด่นด้วยระบบฐานข้อมูลขนาดใหญ่ ประชาชนสามารถดูประวัติการรักษาพยาบาลย้อนหลัง 3 ปีได้ผ่านแอปพลิเคชัน My Health Bank ความล้ำสมัยคือ เมื่อประชาชนต้องการซื้อประกันเอกชน สามารถกดกดยินยอม (Consent) ให้บริษัทประกันเข้าถึงข้อมูลสุขภาพนี้ได้ทันที ทำให้บริษัทประกันไม่ต้องเสียเวลาและค่าใช้จ่ายในการส่งลูกค้าไปตรวจร่างกาย

เมื่อภาครัฐพยายามบีบอัดงบประมาณและจำกัดสิทธิ์การรักษาบางประเภท (Cost Containment) ประชาชนเกิดความกังวล จึงกลายเป็นแรงผลักดันให้หันไปซื้อประกันเอกชนเพิ่มขึ้นเอง

8. จีน: ยุทธศาสตร์ยิ่งใหญ่ “1 + 3 + N” รับมือ 1,400 ล้านคน ภายใต้แผนยุทธศาสตร์ Healthy China 2030 ประเทศจีนบูรณาการเรื่องสุขภาพเข้ากับนโยบายเศรษฐกิจทุกมิติ เนื่องจากรู้ตัวว่ารัฐไม่สามารถแบกรับภาระค่ารักษาพยาบาลและการเข้ามาของยานวัตกรรมราคาสูงได้ไหว จึงวางโครงสร้างเป็น 1 + 3 + N :

• 1 คือ ระบบไอทีโครงสร้างพื้นฐาน: เชื่อมโยงข้อมูลผ่านระบบแอปพลิเคชันอย่าง Alipay หรือ WeChat สแกนจ่ายและตัดสิทธิ์กองทุนข้ามมณฑลได้ทันทีในไม่กี่วินาที
• 3 คือ ระบบหลักประกัน 3 ชั้น: ประกอบด้วย

-ประกันสุขภาพพื้นฐาน (BMI)

-รัฐเจียดเงินไปซื้อประกันภัยโรคร้ายแรง (Catastrophic Insurance) จากเอกชนมาให้ประชาชนเพิ่ม

-กองทุนช่วยเหลือสังคมสำหรับคนยากจน (Medical Assistance)

•  N คือ ผลิตภัณฑ์ประกันเอกชนพาณิชย์: เช่น Million Yuan Medical Insurance (ประกันเบี้ยถูกแต่มีค่าเสียหายส่วนแรกสูง เหมาะกับชนชั้นกลาง) และ Hui Min Bao (ประกันสุขภาพเฉพาะเมือง เป็นโครงการร่วมทุนรัฐ-เอกชนที่เปิดโอกาสให้ผู้สูงอายุและผู้มีโรคประจำตัวซื้อได้ โดยรัฐช่วยสนับสนุนค่าเบี้ยบางส่วน)

บทสรุปเชิงนโยบาย ทางเลือกและทางรอดของไทย

รศ.ภญ.ภูรี ทิ้งท้ายว่า จากการศึกษาทั้ง 11 ประเทศ สะท้อนให้เห็นว่า ไม่มีสูตรสำเร็จใดที่ใช้ได้กับทุกประเทศ เนื่องจากแต่ละแห่งมีบริบททางสังคมและประวัติศาสตร์ที่แตกต่างกัน แต่สิ่งที่เป็นแนวคิดร่วม (Common Themes) ที่ประเทศไทยสามารถนำมาพิจารณาปรับใช้ในการสร้างความร่วมมือระหว่างรัฐและประกันเอกชน มีดังนี้

• การพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานด้านข้อมูล (IT Infrastructure) เพื่อเพิ่มความโปร่งใส ตรวจสอบการเบิกจ่ายซ้ำซ้อน และช่วยให้การพิจารณาสิทธิ์ประกันภัยรวดเร็วขึ้นเหมือนฝรั่งเศสและไต้หวัน
• การสร้างมาตรการจูงใจและบทลงโทษทางภาษี (Government Incentives) กระตุ้นให้กลุ่มคนอายุน้อยหรือผู้มีกำลังซื้อเข้าสู่ระบบประกันเอกชนเร็วขึ้น เพื่อแชร์ความเสี่ยงทางการเงินตั้งแต่วันที่สุขภาพยังแข็งแรง

การออกแบบกองทุนเฉลี่ยความเสี่ยง (Risk Equalization. เพื่อไม่ให้บริษัทประกันปฏิเสธกลุ่มผู้สูงอายุหรือผู้มีโรคประจำตัว (Pre-existing Condition) ซึ่งเป็นปัญหาใหญ่ในสังคมสูงวัยของไทยปัจจุบัน

“โจทย์ในอนาคตไม่ใช่การเลือกว่าจะใช้ระบบรัฐหรือเอกชน แต่คือการหาจุดสมดุลว่า ทั้งสองระบบจะเข้ามาสอดประสานและทำงานร่วมกันอย่างไร เพื่อให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยยังคงตั้งอยู่ได้อย่างยืนยงและเป็นธรรมกับประชาชนทุกกลุ่ม” รศ.ภญ.จูรี กล่าว

เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:

• ประกันสุขภาพ (ตอนที่1) : ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลเพิ่ม กดดันทั้งระบบ “เสี่ยงล่ม”
• ประกันสุขภาพ (ตอนที่ 2) : เสนอใช้ AI-ฐานข้อมูลสุขภาพแห่งชาติ ลดเคลมเกินจำเป็น
• ผ่าทางตันบัตรทองกทม. ด้วยโมเดล “7 โซนสุขภาพ” รองรับ 3.5 ล้านคน