สังคม คุณภาพชีวิต
การพิจารณาร่างพระราชบัญญัติงบประมาณรายจ่ายประจำปี 2570 สำหรับกระทรวงสาธารณสุข และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เมื่อวันที่ 13 สิงหาคม 2569 ที่ผ่านมา กรรมาธิการงบประมาณเปิดตัวเลขปัญหางบการเงินและหนี้สินสะสมระดับหมื่นล้าน ขณะที่หน่วยงานปฏิบัติทั้ง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุข (สธ.)ชี้แจงถึงข้อจำกัดและแนวทางแก้ปัญหาเชิงระบบ
งบประมาณด้านสาธารณสุข ปี 2570 ได้รับการจัดสรรงบประมาณสูงเป็นอันดับ 2 ของประเทศ รองจากกระทรวงศึกษาธิการ สะท้อนถึงการให้ความสำคัญกับระบบสุขภาพในยามที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยเต็มตัว และเผชิญภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ที่เพิ่มสูงขึ้น
- งบประมาณกระทรวงสาธารณสุข: ได้รับการจัดสรรงบประมาณรวม 181,478.09 ล้านบาท เพิ่มขึ้นจากปีงบประมาณ 2569 จำนวน 4,603.89 ล้านบาท (เติบโตขึ้น 2.60%)
- งบประมาณ สปสช. (กองทุนบัตรทอง): เสนอขอ 320,000 ล้านบาท ซึ่งเมื่อหักส่วนของเงินเดือนบุคลากรภาครัฐออกไปแล้วจะเหลือราว 214,000 ล้านบาท ในการบริหารจัดการระบบบริการสาธารณสุข
ขณะที่ปัจจุบันรายจ่ายสุขภาพของไทยอยู่ที่ประมาณ 4.6–4.7% ของ GDP ทำให้ เพียงพนอ บุญกล่ำ หนึ่งในกรรมาธิการงบประมาณปี 2570 ตั้งข้อสังเกตต่อธรรมาภิบาลทางการเงิน และความยั่งยืนของระบบสุขภาพ โดยอ้างอิงรายงานการสอบบัญชีของสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ณ 30 ก.ย. 68 ซึ่ง สตง. “ไม่แสดงความเห็น” ต่องบการเงินของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ถึง 11 ข้อ โดยปมปัญหางบการเงิน สป.สธ. จากข้อมูล สตง. เช่น
- เงินสดและรายการเทียบเท่า (80,922 ล้านบาท) พบผลต่างคลาดเคลื่อน 493 ล้านบาท
- ที่ดิน อาคาร และอุปกรณ์ (188,000 ล้านบาท) พบผลต่างไร้เอกสาร 39,000 ล้านบาท
- ลูกหนี้การค้าทั้งหมด 54,300 ล้านบาท เป็นหน่วยงานรัฐค้างชำระ 43,500 ล้านบาท
- เจ้าหนี้การค้าภาคเอกชน ติดค้างซัพพลายเออร์ 14,300 ล้านบาท
เพียงพนอ ตั้งข้อสังเกตถึงประเด็นที่ สตง .ไม่แสดงความเห็น 11 ข้อ ว่า อาจเป็นธรรมาภิบาลด้านการเงินที่อาจสะท้อนความยั่งยืนของระบบสุขภาพ ขณะที่อาจจะเชื่อมโยงปัญหาทางการเงินของโรงพยาบาลเข้ากับความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยระบุว่า ประเทศไทยเคยได้รับการยอมรับจากนานาประเทศว่าเป็นตัวอย่างของระบบหลักประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ และมีหลายประเทศเข้ามาศึกษาดูงาน แต่หากบริหารจัดการไม่ดี ระบบดังกล่าวอาจล่มสลายได้
โดยเฉพาะเมื่อโรงพยาบาลมีภาระขาดทุน ขณะที่ต้องรอรับเงินชดเชยจากกองทุน และเมื่อเงินไหลไปไม่ถึงโรงพยาบาลตามเวลาที่เหมาะสม ปัญหาจะถูกส่งต่อไปยังคู่ค้าและบุคลากรเป็นทอด ๆ
เพียงพนอ จึงเสนอให้ทุกฝ่ายมองระบบหลักประกันสุขภาพในภาพรวม ไม่ใช่เพียงการพิจารณาว่ากองทุนมีงบประมาณเท่าใด แต่ต้องพิจารณาด้วยว่าเงินที่เข้าสู่ระบบสามารถไหลไปถึงหน่วยบริการได้เร็วเพียงใด และเพียงพอสำหรับต้นทุนที่เกิดขึ้นจริงหรือไม่
สปสช. แจง “ระบบไม่ล่มสลาย” การเติมเงินอย่างเดียวไม่ใช่คำตอบ
นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ยืนยันต่อ กมธ. ว่าระบบไม่ได้ล่มสลาย และ “30 บาทรักษาทุกที่” จะยังเดินหน้าต่อโดยไม่ลดคุณภาพบริการหรือผลักภาระให้ประชาชน แต่ชี้ว่าการแก้ปัญหาไม่สามารถใช้วิธี “ขอเติมเงินเรื่อย ๆ” ได้ เพราะต้องคำนึงถึงรายได้ของประเทศ โดยทุกวันนี้ก็ทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข โดยมีมาตรการเพิ่มประสิทธิภาพงบประมาณ สปสช. ดังนี้
- ทบทวนความจำเป็นทางการแพทย์ และใช้หลัก Low Value Care จัดลำดับความเร่งด่วนของบริการที่มีปริมาณสูง เช่น การผ่าตัดต้อกระจก ข้อเข่า และสวนหัวใจ โดยให้ผู้ป่วยที่จำเป็นเร่งด่วนเข้าถึงก่อน เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นลง 20–40%
- กระจายอำนาจสู่เขตสุขภาพ ให้เขตสุขภาพและผู้ตรวจราชการ สธ. ร่วมบริหารจัดการงบผู้ป่วยใน (IP) ให้ตรงกับบริบทพื้นที่
- การจัดการระบบยาระดับชาติ ใช้พลังการซื้อ (Purchasing Power) ต่อรองราคายาและเวชภัณฑ์รวมในระดับประเทศ
- บริหารกระแสเงินสด (Cash Flow) โอนเงินทุก 15 วัน และจ่ายงบผู้ป่วยนอก (OP) ล่วงหน้า 50% ตอนต้นปีงบประมาณ เพื่อลดสภาพคล่องติดลบของโรงพยาบาล
- ปรับอัตราจ่ายผู้ป่วยใน (IPD) เตรียมขยับการจ่ายเงินผู้ป่วยในเป็น 10,000 บาท/RW ในปี 2570 และตั้งเป้าสู่ 13,000 บาท/RW ในปี 2571–2572 พร้อมขอ งบกลางปี 2569 จำนวน 6,207 ล้านบาท เพื่อเคลียร์ภาระงบประมาณค้างจ่ายจากปีก่อน
นพ.จเด็จ ยังตอบข้อสังเกตเรื่องผู้ป่วยโรคเดียวกัน รักษาในโรงพยาบาลเดียวกัน แต่กลับได้รับการเบิกจ่ายจากแต่ละกองทุนไม่เท่ากัน โดยยกตัวอย่างกรณีไส้ติ่งอักเสบ หากใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาจได้รับการจ่ายประมาณ 16,000 บาท ขณะที่ระบบกองทุนอื่นอาจมีอัตราการจ่ายสูงถึงประมาณ 50,000 บาท
นอกจากนี้ แม้จะเป็นโรคเดียวกัน แต่หากรักษาต่างระดับโรงพยาบาล ต้นทุนก็แตกต่างกัน เช่น ผู้ป่วยไข้หวัดที่รักษาที่ รพ.สต. มีต้นทุนประมาณ 170 บาทต่อครั้ง หากรักษาที่โรงพยาบาลชุมชนประมาณ 490 บาท และหากรักษาที่โรงพยาบาลศูนย์อาจสูงถึงประมาณ 800 บาท
ความแตกต่างดังกล่าวส่วนหนึ่งมาจากโครงสร้างต้นทุนของแต่ละโรงพยาบาล ซึ่งเป็นโจทย์เชิงนโยบายว่าหากต้องการให้โรคเดียวกันมีราคาการรักษาใกล้เคียงกันทุกแห่ง จะต้องออกแบบระบบอย่างไร
หลักการที่ควรเดินหน้า คือ โรคที่ไม่ซับซ้อนควรรักษาใกล้บ้าน ส่วนโรคที่ซับซ้อนควรส่งต่อไปยังโรงพยาบาลขนาดใหญ่ แต่ระบบปัจจุบันยังไม่สามารถจัดการเรื่องนี้ได้อย่างสมบูรณ์
ขณะที่โรงพยาบาลขนาดเล็ก โดยเฉพาะโรงพยาบาลอำเภอในพื้นที่ห่างไกล อาจมีรายได้จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสูงถึงประมาณ 80% ของรายได้จากเงินบำรุง ส่วนโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีโอกาสได้รับรายได้จากหลายกองทุน ทั้งประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ทำให้โครงสร้างรายได้และระดับการอุดหนุนแตกต่างกัน
สธ.ชี้ รพ.ชุมชนขาดทุนหนัก ใช้เงินบำรุงจ้างบุคลากร
นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข พร้อมด้วยทีมบริหาร สธ. ได้ชี้แจงถึงสาเหตุที่โรงพยาบาลในสังกัดเกิดภาวะขาดทุนสะสม โดยเปิดเผยข้อมูลสถานะทางการเงินจริงของหน่วยบริการดังนี้
- สถานะการเงิน: รพ จาก รพ. สังกัด สธ. ทั้งหมด 902 แห่ง มีสถานะทางการเงินติดลบ (เมื่อหักหนี้สิน) ราว 400 แห่ง โดยมีเงินบำรุงคงเหลือสุทธิรวมทั้งระบบ 18,978 ล้านบาท
- โครงสร้างรายได้ รพ.ชุมชน: รพ.ชุมชน (ขนาดเล็ก-กลาง) พึ่งพารายได้จากงบบัตรทอง สูงถึง 70–90% ต่างจาก รพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป ที่มีรายได้หลากหลายจากสิทธิข้าราชการและประกันสังคม
- ภาระค่าจ้างนอกงบประมาณ: สธ. มีบุคลากรรวมประมาณ 379,000 อัตรา เป็นข้าราชการเพียง 210,000 อัตรา ส่วนอีก 160,000 อัตรา (รวมพยาบาลรอบรรจุ 14,000 คน) ต้องใช้ “เงินบำรุง” ของโรงพยาบาลจ้างเอง ทำให้เงินบำรุงถูกดึงไปจ่ายค่าน้ำแรงแทนที่จะใช้วิ่งงานบริการ
นพ.สมฤกษ์ ระบุว่ามีแผนแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนของ สธ. คือ
- บริหารงบบัตรทอง ร่วมกับ สปสช. ดันตัวแทน สธ. เข้าไปมีส่วนร่วมในบอร์ดและอนุกรรมการการเงิน/สิทธิประโยชน์ของ สปสช.
- ยึดแนวทาง One Province One Hospital แชร์ทรัพยากร เตียง ห้องผ่าตัด และบุคลากรร่วมกันทั้งจังหวัด/เขตสุขภาพ เพื่อลดการลงทุนซ้ำซ้อน
- เพิ่มรายได้จาก Medical Hub ปรับบทบาท สธ. จากผู้กำกับดูแล (Regulator) เป็นผู้ให้บริการ (Player) โดยเปิด Premium Clinic ใน รพ.ศูนย์ และเปิดรับผู้มีประกันสุขภาพเอกชน เพื่อสร้างรายได้ดึงกลับเข้ามารุดหน้า รพ.
- กระจายแพทย์และปรับรูปแบบการจ้าง เพิ่มค่าตอบแทนตามภาระงานใน รพ.ชุมชน และเสนอปรับรูปแบบการจ้างบางส่วนเป็น ข้าราชการประเภท ข เพื่อความคล่องตัวในการแข่งขัน
- แยกงบปฐมภูมิ รพ.สต. ถ่ายโอน จัดระบบงบประมาณบริการปฐมภูมิเป็นก้อนเดียว (Global Budget) เพื่อจ่ายตรงให้ รพ.สต. ลดความล่าช้าทางการเงิน
จับตางบผู้ป่วยใน จาก 8,350 บาท/RW สู่ 10,000 บาท หวังลดขาดทุน รพ.
หนึ่งในมาตรการสำคัญที่กระทรวงสาธารณสุขและ สปสช.ดำเนินการ คือการปรับระบบจ่ายค่าบริการผู้ป่วยใน หรือ IP โดย นพ.สุภโชค เวชภัณฑ์เภสัช ระบุว่า เดิมมีอัตราการจ่ายประมาณ 8,350 บาทต่อ RW และใช้มาตรฐานดังกล่าวต่อเนื่องมาประมาณ 14 ปี
ในปี 2569 มีการนำงบประมาณจากหมวดอื่นเข้ามาเติมระบบประมาณ 5,450 ล้านบาท ทำให้สามารถเพิ่มวงเงินและช่วยลดแรงกดดันทางการเงินของโรงพยาบาล
สำหรับปี 2570 เดิมมีการเสนอขออัตราประมาณ 10,000 บาทต่อ RW โดยคาดว่าจะมีการจัดสรรในระดับประมาณ 10,000 บาทต่อ RW ภายใต้จำนวนผลงานที่กำหนด
ขณะที่เป้าหมายในปี 2571-2572 คือการขยับอัตราไปอยู่ที่ประมาณ 13,000 บาทต่อ RW ซึ่งกระทรวงฯ ประเมินว่าใกล้เคียงกับต้นทุนจริงของการให้บริการผู้ป่วยใน
คำถามจาก กมธ. งบปี 2570 ที่นอกจากเรื่องตัวเลขงบประมาณแล้ว ก็ยังสะท้อนปัญหาการบริการจัดการ ทั้งด้านธรรมาภิบาลและระบบบัญชี ของสป.สธ. ที่จำเป็นต้องได้รับการสะสางเอกสารและปรับปรุงระบบการลงบัญชีทรัพย์สิน-เงินสดให้ถูกต้องตามเกณฑ์ สตง. โดยเร็วด้วย เพื่อสร้างความโปร่งใสและคืนความเชื่อมั่น
ขณะที่การที่โรงพยาบาลชุมชนต้องนำ “เงินบำรุง” ไปแบกรับค่าจ้างบุคลากรนอกงบประมาณกว่า 1.6 แสนตำแหน่ง ถือเป็นโจทย์ใหญ่ที่สำนักงบประมาณ ก.พ. และ สธ. ต้องร่วมกันแก้ไข ไม่เช่นนั้น รพ.ชุมชน จะตกอยู่ในภาวะขาดทุนเรื้อรัง
เรื่องสำคัญคือสมดุลระหว่าง “สิทธิประโยชน์” กับ “เพดานงบประมาณ” การขยับอัตราจ่ายผู้ป่วยในเป็น 10,000 บาท/RW และการคุมบริการที่ไม่จำเป็น (Low Value Care) ของ สปสช. ถือเป็นก้าวสำคัญ แต่อีกประเด็นที่ต้องจับตาคือการอนุมัติ งบกลาง 6,207 ล้านบาท เพื่อตัดวงจรเงินใหม่แบกหนี้เก่าจะผ่านการอนุมัติจริงหรือไม่ ท่ามกลางข้อจำกัดด้านงบประมาณ
ขณะเดียวกันหาก สธ. และ สปสช. สามารถบูรณาการการทำงานร่วมกันอย่างแท้จริง ทั้งการจัดซื้อยารวมระดับชาติ การบริหารงบระดับเขตสุขภาพ และการเพิ่มรายได้จากบริการพรีเมียม ก็จะช่วยให้ระบบสาธารณสุขไทยผ่านพ้นวิกฤตสภาพคล่องครั้งนี้ โดยไม่กระทบต่อคุณภาพการรักษาและสิทธิประโยชน์ของประชาชน
กมธ.งบ 70 ติงนโยบาย “อาสาพยาบาล” หวั่นเพิ่มภาระ–ซ้ำซ้อน อสม.
อีกประเด็นที่กรรมาธิการงบ 70 เป็นห่วงอย่างมากคือนโยบาย “อาสาพยาบาล” ซึ่งต้องใช้งบประมาณ จัดสรรผ่านกระทรวงสาธารณสุขวงเงินงบประมาณในปีแรกมากกว่า 1,400 ล้านบาท เพื่อเริ่มดำเนินการขับเคลื่อนโครงการ
จ่ายค่าตอบแทนให้อาสาพยาบาลคนละ 15,000 บาทต่อเดือน นางเพียงพนอ จึงเสนอให้ทบทวนว่า ก่อนที่จะสร้างกลไกหรือภาระใหม่ ควรแก้ไขปัญหาที่มีอยู่ในระบบให้ดีที่สุดก่อน
โดยเฉพาะเมื่อประเทศไทยมีทั้งแพทย์ พยาบาล และผู้ช่วยพยาบาลที่ยังไม่ได้รับการบรรจุหรือยังมีปัญหาเรื่องตำแหน่ง ขณะเดียวกันยังมี อสม. ซึ่งทำหน้าที่ด้านสุขภาพชุมชนอยู่แล้ว จึงควรประเมินให้รอบคอบว่าจะเกิดความซ้ำซ้อนหรือไม่การเพิ่มบุคลากรไม่ได้หมายถึงเพียงการเพิ่มจำนวนคน แต่หมายถึงภาระงบประมาณและค่าใช้จ่ายระยะยาว ทั้งเงินเดือน ค่าตอบแทน การฝึกอบรม ระบบสนับสนุน และสวัสดิการต่างๆ ซึ่งต้องประเมินความคุ้มค่าอย่างรอบด้าน.
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
