สังคม คุณภาพชีวิต
ภาพที่สังคมคุ้นเคยกับการใช้สิทธิข้าราชการ คือการได้รับยาจำนวนมากเป็นกำ ๆ รวมถึง “ยาต้นแบบ” หรือยาออริจินัลที่มีราคาสูง ขณะที่หลายรายการมี “ยาเจนเนอริก”หรือยาสามัญทั่วไป ที่มีตัวยาสำคัญเดียวกันและราคาถูกกว่าหลายเท่า จึงเกิดคำถามว่า ระบบควรเปิดให้เลือกใช้ยาราคาแพงได้อย่างไร และใครควรเป็นผู้รับภาระส่วนต่างของค่าใช้จ่าย
ประเด็นนี้กลับมาเป็นที่จับตาอีกครั้ง หลังมีการพูดถึงแนวทางจำกัดการเบิกจ่ายยาต้นแบบ หรือให้ผู้มีสิทธิร่วมจ่ายส่วนต่าง หากเลือกใช้ยาต้นแบบแทนยาเจนเนอริก แม้กรมบัญชีกลางจะยืนยันว่าแนวทางดังกล่าวยังอยู่ระหว่างการยกร่างและหารือ ยังไม่มีข้อสรุปว่าจะบังคับใช้ตั้งแต่ 1 ม.ค. 70
ขณะที่นักวิชาการมองว่า ไม่ว่าท้ายที่สุดจะเลือกใช้มาตรการใด การปฏิรูประบบเบิกจ่ายค่ายาเป็นโจทย์ที่หลีกเลี่ยงได้ยาก โดยต้องทำควบคู่กับการสร้างหลักประกันด้านคุณภาพและความปลอดภัยของยา เพื่อให้การลดต้นทุนไม่กลายเป็นการลดคุณภาพการรักษา
“วิโรจน์” ชี้ปฏิรูปค่ายาเป็นโจทย์สำคัญ
วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือ TDRI ให้ความเห็นถึงแนวทางปฏิรูปสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการว่า หากพิจารณาเฉพาะระบบสวัสดิการข้าราชการ โดยยังไม่เชื่อมโยงไปถึงรายรับที่สถานพยาบาลได้รับจากระบบหลักประกันสุขภาพอื่น ค่ายาของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นค่าใช้จ่ายสำคัญที่จำเป็นต้องปฏิรูป ทั้งในกรณียาต้นแบบชนิดใหม่ที่ยังไม่มียาเจนเนอริก และยาต้นแบบที่สิทธิบัตรหมดอายุและมียาเจนเนอริกแล้ว แต่ยาต้นแบบยังมีราคาสูงกว่ายาตัวเดียวกันที่เป็นยาเจนเนอริกหลายเท่า
“ค่ายาเป็นรายการใหญ่สำหรับผู้ป่วยนอก ของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในปัจจุบัน แล้วก็ค่ายาออริจินัลมักขึ้นกับอำนาจในการผูกขาดและอำนาจในการต่อรองด้วย”
วิโรจน์ระบุว่า ในบางกรณี ยาต้นแบบที่เป็นตัวใหม่และยังไม่มียาเจนเนอริก อาจมีราคาสูงกว่ายาที่รักษาโรคเดียวกันที่เป็นยาเจนเนอริกเป็น 10 เท่าหรือมากกว่านั้น จึงเป็นเหตุผลที่การปฏิรูปการเบิกจ่ายยาเป็นรายการสำคัญที่ไม่สามารถมองข้ามได้
ย้ำลดค่ายาต้องคำนึงถึงคุณภาพ
สำหรับแนวคิดการจำกัดการเบิกจ่ายยาต้นแบบ หรือการกำหนดให้ผู้มีสิทธิจ่ายส่วนต่าง หากเลือกใช้ยาต้นแบบแทนยาเจนเนอริก วิโรจน์ไม่ได้มีจุดยืนที่สนับสนุนหรือคัดค้านแนวทางร่วมจ่ายโดยตรง แต่ย้ำว่าการปฏิรูปการเบิกจ่ายยาเป็นเรื่องที่จำเป็นต้องทำ พร้อมชี้ว่าการออกแบบมาตรการต้องคำนึงถึงคุณภาพและความปลอดภัยของยาที่ใช้กับผู้ป่วย
“ปัญหาเรื่องคุณภาพยาอาจยังมีจริง เราจึงต้องการระบบที่ช่วยให้ทั้งยาเจนเนอริกที่นำเข้า และที่จะผลิตทดแทนในประเทศ มีคุณภาพและความปลอดภัยที่ได้มาตรฐาน”
วิโรจน์อธิบายว่า ความกังวลเรื่องยาเจนเนอริกอาจมีมูลในบางกรณี โดยเฉพาะประเด็นคุณภาพการแตกตัวของยา การดูดซึมยาเข้าสู่ร่างกาย และ หรือ Bioavailability และความเท่าเทียมทางชีวภาพ (Bioequivalence) และความคล้ายคลึงกันทางชีววัตถุ(Biosimilarity) ซึ่งล้วนเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับแตกตัว ดูดซึม และการออกฤทธิ์ของยา
ทั้งนี้ ไม่ได้หมายความว่ายาเจนเนอริกทุกชนิดมีคุณภาพด้อยกว่ายาต้นแบบ แต่จำเป็นต้องมีระบบตรวจสอบและสร้างความเชื่อมั่นว่า ยาที่ผลิตทดแทนสามารถใช้รักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย
เสนอพัฒนาระบบตรวจสอบยาให้เป็นมาตรฐาน
“วิโรจน์”ยกตัวอย่างระบบการตรวจสอบยาในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ โดยระบุว่าตั้งแต่ 40 ปีก่อนโรงพยาบาลรามาธิบดีมีระบบวิเคราะห์และติดตามข้อมูลด้านความไวของเชื้อที่สำคัญต่อยาปฏิชีวนะต่าง ๆ ในขณะนั้น และยังมีการอัปเดตข้อมูลอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งเข้าใจว่าในปัจจุบันอาจมีหลายโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลเฉพาะทางที่มีการดำเนินงานในส่วนนี้
หากโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์หลายแห่ง รวมถึงกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ร่วมมือกัน ก็น่าจะสามารถพัฒนาระบบตรวจสอบและวิเคราะห์คุณภาพยาให้เป็นระบบมากขึ้น ไม่เพียงยาปฏิชีวนะแต่ไปถึงการตรวจยากลุ่มอื่น ๆ ด้วย รวมถึงการตรวจสอบความเท่าเทียมทางชีวภาพของยา
“ถ้าเราอย่างทำเป็นระบบ ก็จะนำมาใช้เป็นแนวทางการซื้อและประมูลยา ที่นอกจากจะมีประโยชน์กับสวัสดิการข้าราชการแล้ว ก็ยังจะเป็นประโยชน์กับ 30 บาท และประกันสังคมด้วย”
ไม่ควรดูแค่ราคายา แต่ต้องใช้ยาอย่างคุ้มค่า
“วิโรจน์”กล่าวถึงแนวทางควบคุมการใช้ยาต้นแบบว่า การปฏิรูปไม่ควรจำกัดอยู่เพียงการซื้อยาให้มีราคาถูกลง หรือกำหนดว่ายาชนิดใดเบิกได้หรือไม่ได้เท่านั้น แต่ควรมีมาตรการกำกับการใช้ยาให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อสุขภาพ
โดยหลักการ หากยาต้นแบบและยาเจนเนอริกมีคุณภาพและประสิทธิผลเท่าเทียมกัน การเลือกใช้ยาที่มีราคาต่ำกว่าก็อาจช่วยลดค่าใช้จ่ายของระบบลงได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ต้องพิจารณาทั้งด้านคุณภาพและความปลอดภัย
“ผมขอยกตัวอย่างกรณีสุดโต่งที่เมื่อทดสอบซ้ำ ๆ แล้วพบยาเจนเนอริกบางตัวที่มีคุณภาพและความปลอดภัยเท่ากับยาต้นแบบเต็ม 100% โดยหลักการแล้วถ้าพิจารณาจากมุมมองของสังคม(เฉพาะในด้านการใช้ยา) กรณีนี้ก็จะไม่มีความจำเป็นใด ๆ เราที่จะต้องใช้ยาที่แพงกว่าเลย ซึ่งอาจมีนัยว่าส่วนต่างที่ควรจะเรียกเก็บในกรณีก็คือ 100% ของส่วนต่างของราคาจริง!”
แต่ในกรณีทั่วไปที่ยาเจนเนอริกอาจมีประสิทธิผลต่ำกว่ายาต้นแบบ ก็ยังต้องควบคุมว่าตรวจแล้วทุกล็อตต้องผ่านเกณฑ์มาตรฐานหลักและเกณฑ์ความปลอดภัยทุกเกณฑ์ (เช่น เปอร์เซ็นต์ตัวยาที่ออกฤทธิ์ต้องผ่านทั้งค่ามาตรฐานขั้นต่ำและไม่สูงเกินกว่าค่ามาตรฐานขั้นสูง) ซึ่งต้องมีระบบตรวจสอบที่รับเฉพาะยาที่มีคุณภาพผ่านเกณฑ์มาตรฐานในทุกด้าน ซึ่งเป็นมาตรการที่จำเป็นในการที่ประเทศจะปรับไปใช้นโยบายเน้นการใช้ยาทดแทน ไม่ว่าจะเป็นยาทดแทนที่นำเข้าหรือที่ผลิต/ผสมในประเทศที่มีคุณภาพ
25 ปี “DRG”ความสำเร็จปฏิรูปสวัสดิการข้าราชการ
“วิโรจน์”ชี้ด้วยว่า ปัญหาค่าใช้จ่ายสวัสดิการข้าราชการเปลี่ยนไปจากเดิมมาก โดยย้อนกลับไปเมื่อประมาณ 25 ปีก่อน ในช่วงเริ่มต้นโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค สวัสดิการข้าราชการก็เคยถูกวิพากษ์วิจารณ์เป็นอย่างหนักในเรื่องค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยใน (ผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาล) ที่เพิ่มในอัตราสูงเป็นเลขสองหลักทุกปี โดยค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในของสวัสดิการข้าราชการในขณะนั้นมีสัดส่วนสูงถึง 60-70% ในแต่ละปี
ในช่วงนั้น รัฐบาลตัดสินใจปฏิรูประบบการจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในของสวัสดิการข้าราชการ โดยนำระบบการจ่ายเงินตามกลุ่มโรคและความรุนแรงของโรค (Diagnosis Related Groups หรือ DRG) มาใช้แทนการจ่ายตามบิลที่เรียกเก็บตามรายการที่รักษา
“วิโรจน์”ระบุว่า แม้ว่าก่อนการปรับระบบครั้งนั้น จะมีเสียงคัดค้านจากทั้งข้าราชการและโรงพยาบาล/โรงเรียนแพทย์แต่เมื่อเริ่มดำเนินการเพียงบางส่วนเมื่อกลางปี 2525 โรงพยาบาลและโรงเรียนแพทย์ก็ปรับตัวหันมาใช้ยาเจนเนอริกเป็นหลัก และประสบความสำเร็จในการลดสัดส่วนของค่ารักษาผู้ป่วยในของสวัสดิการข้าราชการลงมาจนแทบไม่เป็นประเด็นถกเถียงหลักอีกต่อไป
และที่น่าสนใจมากก็คือหลังจากการปรับระบบตั้งแต่ 25 ปีก่อน ก็ไม่ปรากฎว่ามีผู้มีสิทธิ์สวัสดิการข้าราชการออกมา ร้องเรียนเรื่องคุณภาพการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในของสวัสดิการข้าราชการว่ามีปัญหาที่เปลี่ยนไปใช้หลังจากหันมาใช้ยาเจนเนอริกเป็นหลักในช่วงเวลาที่ยาวนานเป็นเสี้ยวศตวรรษที่ผ่านมาแต่อย่างใด
“เราจึงน่าสรุปได้ว่า แม้กระทั่งกรณีผู้ป่วยในที่มักมีการเจ็บป่วยที่รุนแรงกว่าผู้ป่วยนอกนั้น การเปลี่ยนปรับมาใช้ยาเจนเนอริกเป็นหลักนั้น ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพการรักษาพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 25 ปีที่ผ่านมา”
รพ.อาจได้รับผลกระทบทางการเงินจากการจำกัดการใช้ยาต้นแบบ
เมื่อถามถึงข้อสังเกตว่า หากมีการจำกัดการเบิกจ่ายยาต้นแบบในระบบสวัสดิการข้าราชการ อาจกระทบรายได้ของโรงพยาบาลที่มีรายได้จากการจำหน่ายยาอย่างไรบ้างนั้น “วิโรจน์”เห็นว่า การเปลี่ยนระบบจ่ายเงินและการควบคุมต้นทุนยาสามารถส่งผลต่อการบริหารจัดการของโรงพยาบาลทั้งทางลบและทางบวก
โดยเฉพาะระบบจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายหรือจ่ายล่วงหน้านั้น โรงพยาบาลมีแรงจูงใจในการใช้ยาเจนเนอริกที่มีราคาถูกกว่าเป็นหลัก ซึ่งการเลือกใช้ยาที่เหมาะสมจะช่วยลดต้นทุนลงมาและบริหารงบได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่ถ้าจัดสรรงบไม่เพียงพอ ก็ย่อมจะไม่สามารถให้บริการที่มีคุณภาพให้กับทุกคนได้
“วิโรจน์”กล่าวว่า ในอนาคตการกำหนดว่ายาชนิดใดควรอยู่ในระบบเบิกจ่าย หรือควรจำกัดการเบิกจ่ายอย่างไร ควรใช้ระบบพิจารณาความคุ้มค่าของยาและเทคโนโลยีทางการแพทย์ โดยมีผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ ยา และเศรษฐศาสตร์เข้ามามีส่วนร่วม
ตัวอย่างเช่น ประเทศอังกฤษมีระบบประเมินเทคโนโลยีสุขภาพ เพื่อพิจารณาความคุ้มค่าของยาและเครื่องมือแพทย์ ก่อนตัดสินใจว่าจะนำยาตัวใหม่หรือเครื่องมือใหม่เข้าสู่ระบบเบิกจ่ายหรือไม่
สำหรับประเทศไทย ถึงแม้จะมีหน่วยงานที่ทำหน้าที่คล้ายกันอย่างมูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) แต่ วิโรจน์เห็นว่าไทยยังขาดการประสานงานด้านวิชาการและข้อมูลระหว่างสถานพยาบาลและกองทุนหลักที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะระบบการตรวจวิเคราะห์ยา ซึ่งถ้ามีความร่วมมือและแชร์ข้อมูลกันอย่างเป็นระบบมากขึ้น รวมทั้งข้อมูลในการซื้อ/ประมูลยาล็อตใหญ่ ก็จะเป็นประโยชน์กับทุกกองทุนที่เกี่ยวข้องให้สามารถบริหารค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และประชาชนผู้มีสิทธิ์จากทุกกองทุนจะได้รับบริการและยาที่ทุกฝ่ายจะมีความมั่นใจในคุณภาพมากขึ้นด้วย
บทความที่เกี่ยวข้อง:
