สังคม คุณภาพชีวิต
ท่ามกลางกระแสข่าวความขัดแย้งเรื่องงบประมาณระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กับกระทรวงสาธารณสุข และข้อเสนอให้ตั้งคณะกรรมการชุดใหญ่ระดับชาติเพื่อแก้ปัญหา “กำลังคนด้านสุขภาพ” ถูกหยิบยกขึ้นมาอีกครั้ง หลังจากตั้งมาหลายครั้ง แต่ไม่สามารถแก้ปัญหาได้
รศ.นพ. บวรศม ลีระพันธ์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กล่าวกับ ThaiPBS Policy Watch ถึงมุมมองที่ “แตกต่าง” จากแนวทางที่กำลังถูกผลักดันอยู่ในขณะนี้
ประเด็นหลักที่ รศ.นพ.บวรศม ย้ำตลอด คือ การแก้ปัญหากำลังคนโดยแยกออกจากการปฏิรูประบบบริการสุขภาพทั้งระบบนั้น “ทำไม่ได้” และเป็นเหตุผลสำคัญที่ทำให้ความพยายามตั้งคณะกรรมการด้านกำลังคนในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา ซึ่งมีอยู่ราว 4-5 ชุด ล้มเหลวมาโดยตลอด
“กำลังคน” แยกออกจาก “ระบบบริการ” ไม่ได้
รศ.นพ.บวรศมอธิบายว่า ระบบสุขภาพของประเทศไทยไม่เคยถูกปฏิรูปอย่างแท้จริงนับตั้งแต่การก่อตั้ง สปสช. เมื่อกว่า 20 ปีก่อน สิ่งที่เกิดขึ้นในช่วงหลังมานี้เป็นเพียงการปรับโครงสร้างกรรมการหรือแย่งชิงอำนาจต่อรองระหว่างหน่วยงาน ไม่ใช่การปฏิรูปเชิงระบบ
หัวใจของข้อเสนอคือ ระบบบริการสุขภาพทำหน้าที่เป็น “จุดเชื่อม” ระหว่างสองตลาดที่แยกจากกันไม่ได้ คือ
- ตลาดบริการสุขภาพ ที่โรงพยาบาลและหน่วยบริการต่างๆ เป็นฝ่ายอุปทาน (Supply)
- ตลาดแรงงานวิชาชีพสุขภาพ ที่บุคลากรทางการแพทย์เป็นฝ่ายอุปทานเช่นกัน แต่กลับเป็นฝ่ายอุปสงค์ (demand) ของตลาดบริการสุขภาพ
ตราบใดที่ยังไม่มีหน่วยงานใดทำหน้าที่กำกับดูแล ทั้งสองตลาดนี้ร่วมกัน ปัญหาก็จะวนอยู่ที่เดิมก็คือ “ใครขาดก็ขาดต่อไป ใครเกินก็เกินต่อไป”
ตัวอย่างวิชาชีพที่ตกงานทั้งที่ประเทศ “ขาด”
เพื่อยืนยันข้อเสนอนี้ รศ.นพ.บวรศม ยกตัวอย่างจากงานวิจัยด้านกำลังคนที่ทำเมื่อราว 5-6 ปีก่อน ซึ่งพบวิชาชีพ 2 กลุ่มที่ “ตกงาน” ทั้งที่ระบบสุขภาพควรจะต้องการ
- นักวิชาการสาธารณสุข (หมออนามัย) ในขณะนั้นยังไม่มีกฎหมายรับรองวิชาชีพ ทำให้ตำแหน่งงานถูกจำกัดอยู่เฉพาะในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น ไปทำงานกระทรวงอื่นหรือภาคเอกชนไม่ได้ ผลคือเมื่อสถาบันอุดมศึกษา โดยเฉพาะกลุ่มมหาวิทยาลัยราชภัฏ ผลิตบัณฑิตออกมาจำนวนมากเกินความต้องการของตลาดแรงงานที่แคบมาก จึงเกิดภาวะบัณฑิตตกงานล้นตลาด
- นักกายภาพบำบัด เป็นกรณีตรงข้ามที่น่าประหลาดใจยิ่งกว่า เพราะแม้ความต้องการด้านการฟื้นฟูสภาพในสังคมสูงวัยจะสูงมาก แต่ระบบบริการที่มีอยู่ถูกออกแบบมาเพื่อรองรับการรักษาระยะเฉียบพลัน เท่านั้น ไม่มีกลไกรองรับงานด้านการฟื้นฟูระยะยาว จึงไม่มีตำแหน่งงานรองรับ ทั้งที่ดีมานด์เต็มเมือง
รศ.นพ.บวรศมสรุปว่า ทั้งสองกรณีสะท้อนปัญหาเดียวกันคือ ไม่มี “ผู้กำหนดนโยบายตัวจริง” ที่มีอำนาจเชื่อมโยงการวางแผนกำลังคนเข้ากับการออกแบบระบบบริการ
ขณะเดียวกัน รศ.นพ.บวรศม ชี้ว่า ประเทศไทยบ่นเรื่อง NCDs (โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง) แต่ไม่ลงทุนเรื่อง Primary Care และ บ่นเรื่อง Aging Society แต่ไม่ลงทุนเรื่อง Long term Care เนื่องจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทั้งกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (พม.) และกระทรวงสาธารณสุข ต่างคนต่างทำ ไม่มีการบูรณาการงบประมาณและแผนงานร่วมกัน ขณะที่ภาคเอกชนก็ไม่ถูกกำกับดูแลให้เข้ามาร่วมตอบโจทย์ความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนที่ล้นระบบ
เสนอแยก “กระทรวงสาธารณสุข” ออกจากบทบาท “เจ้าของโรงพยาบาล”
ข้อเสนอที่เป็นหัวใจ คือการปรับบทบาทกระทรวงสาธารณสุขให้เป็น “ผู้กำหนดนโยบายและกำกับดูแล” อย่างแท้จริง แทนที่จะทำหน้าที่เป็นทั้งผู้กำหนดนโยบายและผู้ให้บริการ (provider) ไปพร้อมกันอย่างที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ซึ่ง รศ.นพ.บวรศมมองว่าเป็นความสับสนเชิงบทบาทที่ทำให้กระทรวง สธ. มีผลประโยชน์ทับซ้อนในตัวเอง
แนวทางที่เสนอคือ การแยกเครือข่ายโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขออกไปเป็นหน่วยงานอิสระ อาจอยู่ในรูปเขตสุขภาพ หรือองค์กรรูปแบบอื่นที่ไม่ได้ขึ้นตรงกับสายบังคับบัญชาของกระทรวง สธ. โดยตรง
ยกตัวอย่างเปรียบเทียบว่า หากกระทรวงพาณิชย์ต้องพึ่งพาข้าราชการของตนเองในการทำโครงการเล็ก ๆ น้อย ๆ อย่างเช่นธงฟ้าราคาประหยัด ก็คงไม่สามารถตอบสนองตลาดทั้งประเทศได้ กระทรวงจึงต้องทำหน้าที่กำกับดูแลผู้เล่นหลายฝ่าย ทั้งภาครัฐ รัฐวิสาหกิจ และเอกชน กระทรวงสาธารณสุขก็ควรมีบทบาทลักษณะเดียวกันต่อระบบบริการสุขภาพ
ผลพลอยได้ คือ ความยืดหยุ่นในการจ้างงาน
หากแยกบทบาทได้สำเร็จ รศ.นพ.บวรศม เชื่อว่าจะเปิดทางให้เกิดรูปแบบการจ้างงานที่ยืดหยุ่นขึ้น เช่น การจ้างงานแบบ part-time หรือ full-time ที่ตอบโจทย์คนทำงานรุ่นใหม่ ซึ่งปัจจุบันติดกรอบระเบียบราชการที่ไม่เอื้อให้ปรับเปลี่ยนได้ และหน่วยบริการที่แยกตัวออกมาจะมีอำนาจบริหารจัดการตนเองมากขึ้น รวมถึงมีอำนาจต่อรองกับผู้ซื้อบริการ (เช่น สปสช.) ในกรณีที่ได้รับงบประมาณไม่เพียงพอ แทนที่จะต้อง รับภาระ ต่อไปอย่างไม่มีทางเลือก ดังที่เป็นอยู่ในปัจจุบันซึ่งกระทรวงสาธารณสุขถูกผูกมัดด้วยมติคณะรัฐมนตรีให้ต้องรับผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพเสมอ ไม่ว่างบประมาณที่ได้รับจะเพียงพอหรือไม่
ทำไมข้อเสนอ “ตั้งบอร์ดกำลังคนแห่งชาติ” ถึงไม่ตอบโจทย์
รศ.นพ.บวรศม ระบุว่าตนเองไม่ได้คัดค้านแนวคิดการมีคณะกรรมการระดับชาติในหลักการ แต่คัดค้านเพราะรูปแบบที่เคยลองทำมาแล้ว 4-5 ครั้งในรอบ 10 ปี ไม่เคยเวิร์ค โดยชี้ปัญหาไว้ 3 ประการ คือ
1. ขอบเขตปัญหาแคบเกินไป การตั้งคณะกรรมการที่ดูเฉพาะเรื่องกำลังคน โดยแยกออกจากการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในภาพรวม ทำให้ไม่มีอำนาจแก้ปัญหาที่ต้นตอ
2. มีตัวประธานระดับสูงแต่ไม่มีอำนาจจริง แม้จะมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน แต่ในทางปฏิบัติกลับประชุมไม่บ่อย บางชุดประชุมเพียง 1-2 ครั้งในรอบหลายปี ขณะที่มีกลไกทำงานย่อยและกรรมการชุดย่อยแยกจากกันไปคนละทิศทาง
3. ไม่มีหน่วยงานใดมีอำนาจหน้าที่ตัดสินใจ (accountability) ที่ชัดเจน ท้ายที่สุดกลายเป็นการตั้งกรรมการเพื่อสร้างภาพลักษณ์การมีส่วนร่วม แต่ไม่มีอำนาจและความรับผิดชอบที่แท้จริงในการขับเคลื่อนนโยบาย
รศ.นพ.บวรศมสรุปสั้น ๆ ว่า ปัญหาของการแก้ไขนโยบายภาครัฐไทยโดยทั่วไปมักติดอยู่ใน 3 รูปแบบ คือ (1) ไม่มีอำนาจหน้าที่เพียงพอ (2) มีอำนาจหน้าที่แต่ขาดทรัพยากรและกำลังคนสนับสนุน หรือ (3) ตั้งกรรมการจากหลายหน่วยงานแต่ไม่มีหน่วยงานใดถืออำนาจการตัดสินใจจริง
กรณี สปสช. สับสนระหว่าง “บอร์ดบริหาร” กับ “การมีส่วนร่วม”
อีกประเด็นที่อาจารย์บวรศมให้น้ำหนักมากคือ การวิเคราะห์โครงสร้างคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ซึ่งเขามองว่าเป็นตัวอย่างของความสับสนเชิงหลักการธรรมาภิบาลที่ควรนำมาเป็นบทเรียน เขาอธิบายว่าในหลักการบริหารองค์กรทั่วไป มีโครงสร้างการกำกับดูแลอยู่ 2 รูปแบบที่แตกต่างกันโดยพื้นฐาน คือ
- Board of Management (บอร์ดบริหาร) เน้นความรับผิดชอบต่อผลลัพธ์และการตัดสินใจ (accountability & decision) มีจำนวนกรรมการไม่มาก ทำหน้าที่หลักคือแต่งตั้งและประเมินผลการทำงานของผู้บริหารสูงสุด (CEO) โดยไม่ลงไปก้าวก่ายงานประจำ
- สภาที่ปรึกษาหรือเวทีการมีส่วนร่วม (Advisory/Representative Council) เน้นการรับฟังเสียงจากภาคส่วนต่าง ๆ อย่างครบถ้วน มีสัดส่วนตัวแทนจากกลุ่มผลประโยชน์หลากหลาย
ปัญหาของบอร์ด สปสช. ในปัจจุบัน ตามความเห็นของ รศ.นพ.บวรศม คือการนำสองรูปแบบนี้มาปะปนกัน โดยออกแบบให้บอร์ดมีองค์ประกอบหลากหลายจากหลายภาคส่วนเพื่อคานอำนาจการเมือง แต่ในทางปฏิบัติกลับทำให้บอร์ดทำหน้าที่ทั้งกำหนดนโยบายและปกป้องผลประโยชน์ของกลุ่มตนเองไปพร้อมกัน ซึ่งขัดกับหลักการของบอร์ดบริหารที่ดี ที่กรรมการต้องถอดหมวกผลประโยชน์ของหน่วยงานต้นสังกัดออก แล้วตัดสินใจเพื่อความยั่งยืนของระบบโดยรวม
เขาเสนอว่า หากต้องการทั้งการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนและการตัดสินใจที่มีประสิทธิภาพ ควรแยกโครงสร้างเป็นสองชั้น คือมีเวทีรับฟังความคิดเห็นที่กว้างขวางเพื่อป้อนข้อมูล เข้าสู่กระบวนการตัดสินใจ ขณะที่ตัวบอร์ดที่มีอำนาจตัดสินใจจริงควรมีขนาดเล็กและมีความรับผิดชอบชัดเจนต่อผลการดำเนินงาน
ความขัดแย้งงบประมาณ สปสช.-สธ. “ถูกทั้งคู่” แต่กลายเป็นเรื่องการเมือง
เมื่อพูดถึงกรณีข่าวความขัดแย้งเรื่องงบประมาณระหว่างผู้บริหารระดับสูงของ สปสช. กับฝ่ายกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นประเด็นที่สังคมให้ความสนใจ รศ.นพ.บวรศมให้ความเห็นว่าข้อกล่าวหาที่ทั้งสองฝ่ายมีต่อกัน ฝ่ายหนึ่งกล่าวว่าปัญหาการเงินเกิดจากการนำเงินไปใช้ในโครงการอื่น อีกฝ่ายกล่าวว่าเกิดจากการนำเงินจากผู้อื่นมาอุดหนุนส่วนที่ขาด ซึ่งก็ถูกทั้งคู่ เพราะเป็นข้อเท็จจริงในกลไกการเงินที่มีอยู่จริ แต่การนำมาสื่อสารในลักษณะเผชิญหน้ากันกลับเป็นการ “เบี่ยงเบนประเด็น” ที่แท้จริงออกไปเป็นเรื่องการเมืองระหว่างบุคคล
หลักการ Cross-subsidization ทำไมโรงพยาบาลไม่ควร “กำไรทุกบริการ”
รศ.นพ.บวรศมอธิบายด้วยแนวคิดทางวิชาการที่เคยทำวิจัยร่วมกับคณะเศรษฐศาสตร์มาเกือบ 10 ปีก่อนว่า ในธุรกิจโรงพยาบาลทุกแห่งทั่วโลก ไม่มีบริการใดที่ “กำไรทุกรายการ” บางบริการ เช่น การผ่าตัดแบบวันเดียวกลับบ้าน (one-day surgery) อาจสร้างกำไร
ขณะที่บริการอื่น เช่น การดูแลผู้ป่วยไฟไหม้น้ำร้อนลวกมักขาดทุนอย่างมากเนื่องจากต้นทุนการรักษาสูงมากเมื่อเทียบกับอัตราชดเชยที่ได้รับ ระบบที่ดีต้องยอมให้เกิดการ “ถัว” กันระหว่างบริการที่มีกำไรและขาดทุน เพื่อให้ภารกิจสาธารณะ โดยรวมยังดำเนินต่อไปได้ การหยิบยกเฉพาะส่วนที่ขาดทุนมาชี้นำว่า “สปสช. ทำให้ขาดทุน” โดยไม่พูดถึงส่วนที่มีกำไร จึงเป็นการมองปัญหาแบบไม่รอบด้าน
กรมบัญชีกลาง vs สปสช. ทำไมกองทุนหนึ่งไม่เคย “เจ๊ง”
รศ.นพ.บวรศม ชี้ให้เห็นความแตกต่างของกองทุนสุขภาพ 4 ระบบหลักของประเทศ คือ สปสช. (บัตรทอง) ประกันสังคม กรมบัญชีกลาง (สวัสดิการข้าราชการ) และประกันสุขภาพเอกชน โดยระบุว่าประกันเอกชนมีกลไกจำกัดตัวเองตามธรรมชาติ เพราะหากบริหารไม่ดี ผู้เอาประกันจะไม่พอใจและถอนตัว ทำให้กองทุน “เจ๊งได้จริง” ซึ่งเป็นแรงกดดันให้ต้องบริหารอย่างมีประสิทธิภาพ ในขณะที่กรมบัญชีกลางและ สปสช. ไม่มีวันเจ๊ง เพราะสามารถโยนภาระให้รัฐบาลจ่ายเพิ่มได้เรื่อย ๆ หรือกดดันให้โรงพยาบาลแบกรับภาระแทน
ในมุมมองของ รศ.นพ.บวรศม เห็นว่าสปสช. เองก็ยังไม่ได้ทำหน้าที่เป็น “ผู้สนับสนุน” (advocate) ที่ดีพอสำหรับประชาชนและผู้ให้บริการ เพราะเมื่อพบว่างบประมาณไม่เพียงพอ ก็มักจะแพ้การเจรจากับสำนักงบประมาณ แล้วผลักภาระกลับไปให้โรงพยาบาลรับไปแทน ทั้งที่ประเทศไทยใช้จ่ายด้านสุขภาพเพียงราวร้อยละ 4-5 ของ GDP มานานหลายสิบปี ซึ่งต่ำกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศในกลุ่ม OECD
ทิศทางอนาคต การจ่ายเงินตามคุณค่า (Value-based Payment)
รศ.นพ.บวรศม เสนอว่าทิศทางการปฏิรูประบบการเงินการคลังสุขภาพที่ควรมุ่งไปคือรูปแบบ “การจ่ายตามคุณค่าหรือผลลัพธ์” (Value-based Payment) แทนที่ระบบจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) หรือรายหัว (Capitation) แบบเดิมที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน โดยยกตัวอย่างกรณีผู้ป่วยสูงอายุกระดูกสะโพกหัก
- แพทย์ที่ดูแลไม่ดี ปล่อยให้เกิดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อ ต้องรับผู้ป่วยกลับเข้ารักษาซ้ำหลายรอบ จะได้รับการชดเชยตามจำนวนครั้งที่รับเข้ารักษา (DRG) มากกว่า
- ในขณะที่แพทย์ที่ดูแลอย่างรอบด้านตั้งแต่ต้น ป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ ทำให้ผู้ป่วยหายเร็วในการรักษาเพียงครั้งเดียว กลับได้รับการชดเชยน้อยกว่า ทั้งที่ต้นทุนรวมของระบบต่ำกว่ามาก
เขายังยกตัวอย่างโรคหอบหืดที่หากลงทุนดูแลผู้ป่วยนอกอย่างมีคุณภาพ (เช่น การใช้เครื่องมือวัดสมรรถภาพปอด ที่ราคาไม่แพง) จะช่วยลดการมาห้องฉุกเฉินและการนอนโรงพยาบาลได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ระบบปัจจุบันแยกกองทุนผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยฉุกเฉิน และผู้ป่วยในออกจากกัน ทำให้ไม่มีแรงจูงใจทางการเงินที่จะลงทุนป้องกันตั้งแต่ต้นทาง รศ.นพ.บวรศม ยังยกตัวอย่างแนวคิดที่น่าสนใจคือการเสนอให้จ่ายโบนัสแก่คลินิก ที่สามารถลดอัตราการรับผู้ป่วยหอบหืดเข้านอนโรงพยาบาลได้
อย่างไรก็ตามเขายอมรับว่าการนำระบบวัดผลลัพธ์เชิงคุณภาพมาใช้จริงในระบบสุขภาพไทยยังมีข้อจำกัดมาก เนื่องจากยังไม่มีตัวชี้วัดที่ชัดเจนและระบบข้อมูลสารสนเทศที่เชื่อมโยงกันเพียงพอ
ช่วงท้ายของบทสนทนา รศ.นพ.บวรศม กล่าวถึงสถานะของตนเองที่มีความละเอียดอ่อนในทางการเมือง เนื่องจากเคยมีบทบาทเชื่อมโยงกับพรรคการเมืองฝ่ายหนึ่งในฐานะที่ปรึกษาคณะทำงานด้านสาธารณสุขในบางช่วง แต่ยืนยันว่าปัจจุบันต้องการวางตัวเป็นนักวิชาการอย่างเต็มตัว และไม่ต้องการให้ข้อเสนอเชิงวิชาการของตนถูกนำไปตีความเป็นเครื่องมือโจมตีบุคคลหรือฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งในความขัดแย้งที่กำลังเป็นข่าว
เขาย้ำว่าสิ่งที่ต้องการสื่อสารต่อสาธารณะมี 2 ประเด็นหลัก คือ
- การปฏิรูปกำลังคนด้านสุขภาพ ไม่สามารถแยกออกจากการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในภาพรวมได้
- ปัญหาที่กำลังเป็นข่าวไม่ได้อยู่ที่สัดส่วนตัวแทนในบอร์ด สปสช. เพียงอย่างเดียว แต่อยู่ที่การขาดเครื่องมือเชิงนโยบายที่แท้จริง ทั้งด้านการเงิน กฎหมาย และโครงสร้างองค์กร ที่จะขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลงให้เกิดขึ้นจริง
“ถ้าเรามีเครื่องมือทางนโยบายสุขภาพเต็มมือ ที่มีให้เรียนรู้อยู่แล้วในโลกนี้ แต่เราไม่เคยเอามาใช้ เพราะเราติดอยู่กับกรอบเดิมตลอดเวลา” รศ.นพ.บวรศมกล่าว พร้อมเรียกร้องให้สื่อมวลชนมีบทบาทช่วยขับเคลื่อนบทสนทนาสาธารณะให้กลับไปที่แก่นของปัญหาเชิงโครงสร้าง มากกว่าการนำเสนอเป็นความขัดแย้งระหว่างบุคคล
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง;
