สังคม คุณภาพชีวิต
การเสียชีวิตอย่างกะทันหันของคนที่ยังอยู่ในวัยทำงาน กลายเป็นข่าวที่สร้างความสะเทือนใจในช่วงที่ผ่านมา ทั้ง “ฮลุน โซโล่” ยูทูบเบอร์วัย 27 ปี ซึ่งผลชันสูตรเบื้องต้นระบุว่าระบบหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว แต่ยังต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง และ “เรย์ แมคโดนัลด์” นักแสดงและพิธีกรวัย 49 ปี ซึ่งมีรายงานผลชันสูตรเบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะเส้นเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น
หากเราป่วยเป็นโรคหัวใจขึ้นมาจริง ๆ สิทธบัตรทอง จะดูแลค่าใช้จ่ายให้ได้แค่ไหน การรักษาโรคหัวใจตั้งแต่การตรวจสวนหัวใจ ขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนและใส่ขดลวด ไปจนถึงผ่าตัดบายพาสหรือฝังอุปกรณ์ควบคุมจังหวะหัวใจ ล้วนเป็นหัตถการที่มีต้นทุนสูงหลักแสนถึงหลักล้านบาท
สะท้อนได้จากกรณีข่าวร้องเรียนของครอบครัวผู้ป่วยวัย 76 ปี ในจังหวัดยะลาที่ตกเป็นข่าว ใช้สิทธิบัตรทองเข้ารักษาโรคหลอดเลือด แต่กลับถูกโรงพยาบาลรัฐเรียกเก็บเงินมัดจำล่วงหน้า 30,000 บาทก่อนผ่าตัดใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือด (Stent Graft) ผ่านสายสวน จากกรณีดังกล่าว กระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ได้ออกมาระบุชี้แจงว่า สาเหตุเกิดจากต้นทุนอุปกรณ์ที่สูงเกินอัตราจ่ายชดเชยของกองทุน สปสช. (ซึ่งชดเชยต่ำกว่าต้นทุนจริงรายละประมาณ 30,000 บาท) ส่งผลให้โรงพยาบาลหลายแห่งต้องแบกรับภาระขาดทุนสะสมหลายล้านบาทต่อปี จนนำไปสู่การขอความร่วมมือหรือเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วย
นอกจากนี้ ยังมีรายงานร้องเรียนกรณีผู้ป่วยโรคหัวใจถูกเรียกเก็บส่วนต่างค่ายา นอกบัญชียาหลัก หรือค่าอุปกรณ์รุ่นใหม่เกินสิทธิประโยชน์ ซึ่ง สปสช. ยืนยันมาโดยตลอดว่า การเรียกเก็บเงินเพิ่มในลักษณะนี้ หากผู้ป่วยไม่ได้ร้องขอเทคโนโลยีทางเลือกเองโดยสมัครใจ ถือว่าไม่ถูกต้องตามกฎหมายบัตรทอง
ครอบคลุมจริง แต่ไม่ได้แปลว่าเลือกอะไรก็ได้
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้จำกัดสิทธิเฉพาะโรคทั่วไป แต่ครอบคลุมหัตถการหัวใจที่มีค่าใช้จ่ายสูงหลายรายการ ทั้งการฉีดสีสวนหัวใจ (CAG), การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนและใส่ขดลวด (PCI) และการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (CABG)
ข้อมูลรายงานการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2568 ระบุว่ามีผู้ป่วยเข้าถึงบริการกลุ่มนี้ 65,744 คน รวม 79,394 ครั้ง แบ่งเป็น
- การตรวจ CAG อย่างเดียว 33,667 ครั้ง
- CAG ร่วมกับ PCI 39,962 ครั้ง
- CAG ร่วมกับ CABG อีก 5,864 ครั้ง
ตัวเลขนี้สะท้อนว่าหัตถการหัวใจราคาแพงถูกดึงเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพแล้วในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยบัตรทองไม่จำเป็นต้องแบกรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดด้วยตัวเอง
แต่คำว่าครอบคลุมในที่นี้ไม่ได้แปลว่า ผู้ป่วยจะเลือกวิธีรักษาหรืออุปกรณ์แบบไหนก็ได้ เพราะการใช้สิทธิยังต้องอยู่ภายใต้ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ หลักเกณฑ์การรักษา และระบบเบิกจ่ายของกองทุน
ขดลวดหัวใจ เลือกยี่ห้อได้ไหม
คำถามที่พบบ่อยคือ หากต้องใส่ขดลวด (stent) ผู้ป่วยเลือกยี่ห้อหรือรุ่นได้หรือไม่ และหากเลือกรุ่นที่แพงกว่าจะต้องจ่ายส่วนต่างหรือเปล่า ประเด็นนี้ตอบแบบง่าย ๆ ว่า “รุ่นมาตรฐานฟรี รุ่นพรีเมียมจ่ายเพิ่ม” ไม่ได้ เพราะสิทธิประโยชน์และระบบจัดหาอุปกรณ์มีรายละเอียดเฉพาะเป็นรายรายการ
สิ่งที่ต้องแยกให้ชัดมีสามกรณี คือ
- อุปกรณ์ที่อยู่ในระบบบริการและมีข้อบ่งชี้ตามสิทธิอยู่แล้ว
- อุปกรณ์หรือเทคโนโลยีที่ผู้ป่วยเลือกเพิ่มเติมนอกเหนือจากทางเลือกที่มีในระบบ
- กรณีที่แพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีเฉพาะกับผู้ป่วยรายนั้นจริง ๆ
TAVI ไม่ใช่เทคโนโลยีนอกสิทธิอีกต่อไป
ตัวอย่างที่สะท้อนความเปลี่ยนแปลงของสิทธิประโยชน์ได้ชัดคือ TAVI หรือการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านสายสวน (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยบางกลุ่ม โดยเฉพาะผู้ที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบรุนแรงและเสี่ยงสูงหากผ่าตัดเปิดหน้าอก ได้รับการรักษาผ่านสายสวนแทน
TAVI ถูกผลักดันเข้าสู่กรอบสิทธิประโยชน์ของ สปสช. แล้ว จึงไม่เป็นเทคโนโลยีนอกบัตรทองอีกต่อไป แต่การอยู่ในระบบไม่ได้แปลว่าผู้ป่วยลิ้นหัวใจทุกคนจะเลือก TAVI ได้ทันที ยังต้องพิจารณาข้อบ่งชี้ทางการแพทย์และเกณฑ์ของระบบเป็นรายกรณี ตัวอย่างนี้แสดงให้เห็นว่าสิทธิประโยชน์บัตรทองไม่ได้หยุดนิ่ง แต่ขยายตามความก้าวหน้าของเทคโนโลยีและหลักฐานทางการแพทย์อยู่ตลอด
เครื่องกระตุ้นหัวใจไร้สาย ต้นทุนที่รอคิวเข้าสิทธิ
เช่นเดียวกับ Leadless Pacemaker หรือเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบไร้สาย อุปกรณ์ขนาดเล็กที่ฝังเข้าหัวใจผ่านสายสวนโดยไม่ต้องใช้สายไฟฟ้าแบบเดิม เป็นหนึ่งในบริการใหม่ที่ถูกเสนอเข้าสู่กรอบสิทธิประโยชน์ปีงบประมาณ 2570
เมื่อเทคโนโลยีใหม่มีประสิทธิภาพสูงขึ้น แต่ต้นทุนก็สูงขึ้นตาม ใครควรเป็นผู้แบกรับ หากรัฐเพิ่มเทคโนโลยีเข้าสู่สิทธิประโยชน์ ประชาชนเข้าถึงการรักษาได้กว้างขึ้น แต่กองทุนก็ต้องรับภาระต้นทุนที่เพิ่มขึ้นตามไปด้วย นำมาสู่คำถามเรื่องความคุ้มค่า ความจำเป็นทางการแพทย์ และความยั่งยืนทางการเงินของกองทุนในระยะยาว
แยกให้ออกระหว่าง “สิทธิ” กับ “ทางเลือกเพิ่มเติม”
กรณีหนึ่งคือบริการนอกสิทธิที่ผู้ป่วยร้องขอเพิ่มเอง เช่น ห้องพักพิเศษหรือบริการเพื่อความสะดวกสบาย อีกกรณีคือการเลือกอุปกรณ์หรือเทคโนโลยีที่ต่างจากบริการมาตรฐาน ทั้งที่มีทางเลือกอยู่ในสิทธิอยู่แล้ว ทั้งสองกรณีนี้ต้องพิจารณาว่าเป็นความต้องการจริงของผู้ป่วยหรือไม่ และโรงพยาบาลได้อธิบายทางเลือกและค่าใช้จ่ายให้เข้าใจชัดเจนก่อนหรือไม่
ในทางกลับกัน หากเป็นบริการที่อยู่ในสิทธิและจำเป็นตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ก็ไม่ควรกลายเป็นภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยโดยอัตโนมัติ หลักที่ต้องยึดไว้คือต้องแยกให้ได้ว่าเงินที่เรียกเก็บเป็นค่าบริการนอกสิทธิ หรือเป็นค่าใช้จ่ายของบริการที่อยู่ในสิทธิอยู่แล้ว เพราะสองเรื่องนี้มีสถานะไม่เหมือนกัน
แรงกดดันอีกด้านที่โรงพยาบาลแบกอยู่
ปัญหานี้ไม่ได้มีแค่มุมผู้ป่วย ฝั่งโรงพยาบาลเองก็เผชิญแรงกดดันไม่น้อย เพราะการรักษาโรคหัวใจจำนวนมากใช้อุปกรณ์ราคาแพง ขณะที่ต้องบริหารต้นทุนภายใต้ระบบจ่ายชดเชยของกองทุนที่มีเพดาน
เมื่อราคาจัดซื้ออุปกรณ์ ต้นทุนบุคลากร ค่าห้องผ่าตัด และต้นทุนอื่น ๆ ขยับสูงขึ้นเรื่อย ๆ แต่การจ่ายชดเชยยังจำกัด โรงพยาบาลก็ต้องแบกภาระทางการเงินไปด้วย
นำไปสู่คำถาม ระบบหลักประกันสุขภาพควรออกแบบอย่างไรเพื่อไม่ให้การคุ้มครองประชาชนกลายเป็นภาระจนกระทบความมั่นคงของระบบบริการ
ในอีกด้านหนึ่ง หากเปิดช่องให้ผู้ป่วยจ่ายส่วนต่างมากขึ้นเรื่อย ๆ ก็เสี่ยงสร้างความเหลื่อมล้ำ คนมีเงินเลือกเทคโนโลยีราคาแพงกว่าได้ ขณะที่คนไม่มีเงินต้องยอมรับทางเลือกที่มีอยู่ในระบบ ดังนั้นการจ่ายเพิ่มเพราะเป็นความต้องการของผู้ป่วยเอง หรือเพราะระบบไม่สามารถจัดบริการมาตรฐานที่จำเป็นให้ได้ตั้งแต่ต้น สองสาเหตุนี้ต่างกันมาก
ยาโรคหัวใจก็มีเส้นแบ่งแบบเดียวกัน
ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติฟรี ส่วนยานอกบัญชีต้องจ่ายเองทุกตัว อาจไม่เสมอไป เพราะระบบมีการบริหารจัดการยาหลายรูปแบบ ทั้งยาในบัญชียาหลัก ยาที่มีเงื่อนไขการใช้เฉพาะ และยาที่มีกลไกจัดหาและเบิกจ่ายเฉพาะของตัวเอง
หากแพทย์เสนอให้ใช้ยาที่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ทำไมต้องใช้ยาตัวนี้ มียาในสิทธิเป็นทางเลือกหรือไม่ แพทย์มีข้อบ่งชี้อะไรรองรับ และค่าใช้จ่ายที่แจ้งมานั้นเป็นค่ายาโดยตรงหรือเป็นค่าใช้จ่ายส่วนอื่นที่ปะปนมา คำถามเหล่านี้มีประโยชน์กว่า
เจ็บหน้าอกฉับพลัน ต้องรู้จัก UCEP
สำหรับภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน สิ่งสำคัญที่สุดไม่ใช่การคิดเรื่องค่าใช้จ่ายก่อน แต่คือการเข้าถึงการรักษาให้เร็วที่สุด หากมีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงฉับพลัน หายใจลำบาก เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือหมดสติ ควรรีบเข้ารับบริการฉุกเฉินทันที
ระบบ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) เปิดให้ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตเข้ารักษาที่โรงพยาบาลใกล้ที่สุดโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายในช่วงที่อยู่ภายใต้เงื่อนไขนี้ แต่ต้องเข้าใจว่า UCEP ไม่ได้แปลว่าคนเป็นโรคหัวใจทุกคนจะได้รักษาฟรีที่โรงพยาบาลไหนก็ได้
เกณฑ์สำคัญคือต้องเข้าข่ายฉุกเฉินวิกฤตตามระบบ หลังพ้นภาวะวิกฤตแล้ว การรักษาจะเข้าสู่กระบวนการตามสิทธิและระบบส่งต่อตามปกติ กรอบเวลา 72 ชั่วโมงที่มักพูดถึงกัน จึงไม่ใช่สิทธิรักษาโรคหัวใจฟรีทุกกรณีตลอด 72 ชั่วโมง แต่เป็นกรอบคุ้มครองของ UCEP สำหรับผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ฉุกเฉินวิกฤตเท่านั้น
หากโรงพยาบาลแจ้งว่ามีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ผู้ป่วยหรือญาติควรถามให้ชัดอย่างน้อยสี่เรื่อง คือค่าใช้จ่ายนี้คือค่าอะไรกันแน่ ขอให้แจกแจงเป็นรายการแทนที่จะบอกเพียงคำว่าส่วนต่าง รายการนี้อยู่ในสิทธิหลักประกันสุขภาพหรือไม่ หากอยู่ในสิทธิ การเรียกเก็บมีหลักเกณฑ์รองรับอย่างไร มีทางเลือกที่อยู่ในสิทธิหรือไม่ โดยเฉพาะกรณีอุปกรณ์ ยา หรือเทคโนโลยีราคาแพง และหากไม่จ่ายเพิ่ม ผู้ป่วยยังได้รับการรักษาตามมาตรฐานหรือไม่ คำถามสุดท้ายนี้สำคัญเพราะช่วยแยกทางเลือกเพิ่มเติมออกจากสิ่งที่จำเป็นต่อการรักษาจริง ๆ
หากยังไม่แน่ใจ ควรเก็บใบแจ้งค่าใช้จ่าย ใบเสร็จ และเอกสารที่โรงพยาบาลให้ลงนามไว้ทั้งหมด แล้วติดต่อสายด่วน สปสช. 1330 เพื่อสอบถามและให้ช่วยตรวจสอบสิทธิ
บัตรทองรักษาหัวใจได้ แต่ต้องรู้ว่าขอบเขตอยู่ตรงไหน
การรักษาโรคหัวใจปัจจุบันก้าวหน้าไปไกล ตั้งแต่การสวนหัวใจ ใส่ขดลวด ผ่าตัดบายพาส ไปจนถึง TAVI และเครื่องกระตุ้นหัวใจไร้สาย ระบบบัตรทองเองก็ไม่ได้หยุดนิ่ง แต่ปรับสิทธิประโยชน์และดึงเทคโนโลยีใหม่เข้าระบบอย่างต่อเนื่อง
กระนั้น การมีสิทธิบัตรทองไม่ได้แปลว่าทุกเทคโนโลยี ทุกยี่ห้อ ทุกวิธีรักษาต้องฟรีทั้งหมด เช่นเดียวกับที่การมีส่วนต่างก็ไม่ได้แปลว่าโรงพยาบาลเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยได้ทุกกรณี ขึ้นอยู้กับ สิทธิประโยชน์ หลักเกณฑ์การเบิกจ่าย และความสมัครใจของผู้ป่วยประกอบกัน
กรณีการรักษาโรคหัวใจ ที่มีแนวโน้มป่วยกันมากขึ้น จะทำอย่างไร ให้ประชาชนทุกคนจะเข้าถึงเทคโนโลยีที่จำเป็นต่อชีวิตได้อย่างเท่าเทียมโดยที่โรงพยาบาลและกองทุนยังแบกรับไหว เมื่อการแพทย์สมัยใหม่พัฒนาเร็วขึ้นทุกปี พร้อมกับราคาที่แพงขึ้นตามไปด้วย.
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
