สังคม คุณภาพชีวิต
สมรภูมิความคิดเรื่องสุขภาพของไทยกลับมาร้อนแรงอีกครั้ง เมื่อกฎหมาย “ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” หรือ “บัตรทอง” ซึ่งดูแลชีวิตประชากรไทยกว่า 48 ล้านคน กำลังเดินทางมาถึงจุดแยกสำคัญหรือไม่? หรือถึงที่สุดแล้วก็ไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลง เหมือนที่เคยเป็นมาในอดีต? ทำให้ “ปฏิรูปบัตรทอง” เดินอยู่บน “เส้นทางขนาน” ที่ยากจะหาข้อยุติได้
ฝั่งหนึ่งคือ กรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ที่มองว่าระบบกำลังเผชิญปัญหาวิกฤตเชิงโครงสร้างและเสถียรภาพทางการเงินที่ต้องเร่งผ่าตัดแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพ
ขณะที่อีกฝั่งจาก ภาคประชาชน และแพทย์ชนบท ยืนหนักแน่นว่า “กฎหมายไม่ได้ป่วย” แต่ปัญหาเกิดจากการบริหารจัดการงบประมาณภายในกระทรวงสาธารณสุขเอง และการแก้กฎหมายอาจเป็นประตูเปิดไปสู่ความเหลื่อมล้ำครั้งใหม่
วุฒิสภา: “ผ่าตัดโครงสร้างเพื่อความยั่งยืน ไม่ได้ยกเลิกสิทธิ”
นพ.ประพนธ์ ตั้งศรีเกียรติกุล ประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ออกมายืนยันเพื่อสยบกระแสข่าวลือ โดยระบุว่า กมธ. ไม่มีเจตนาจะยกเลิกระบบบัตรทองหรือลดสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชนแต่อย่างใด แต่เหตุผลที่ต้องเสนอแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เกิดจากข้อมูลเชิงประจักษ์ที่พบว่าระบบบริการกำลังวิกฤต
ข้อมูลระบุว่า โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 903 แห่ง มีถึง 400 แห่งที่เงินบำรุงติดลบ และภาพรวมขาดดุลรวมกันกว่า 12,000 ล้านบาท สะท้อนว่าค่าชดเชยที่โรงพยาบาลได้รับไม่สอดคล้องกับต้นทุนที่แท้จริง โดย กมธ. ได้สรุปข้อค้นพบสำคัญ ได้แก่:
- ปัญหาเชิงโครงสร้าง: ไม่ใช่แค่เรื่องงบประมาณไม่พอ แต่เป็นเรื่องวิธีการจัดสรร การจ่ายเงิน และกลไกธรรมาภิบาลที่เชื่อมโยงกันทั้งระบบ
- สิทธิประโยชน์และธรรมาภิบาล: การกำหนดสิทธิประโยชน์ใหม่ๆ ต้องอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์และความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ไม่ใช่ใช้เวลาพิจารณายาวนานในเรื่องจำเป็น (เช่น วัคซีน PCV ในเด็ก) ขณะที่บางบริการขยายได้อย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ กลไกตัดสินใจต้องโปร่งใสและตรวจสอบได้
- แนวคิดการร่วมจ่าย (Co-payment): กมธ. ระบุว่า เป็นเพียงหนึ่งในประเด็นที่นำมาศึกษาเพื่อหาโมเดลที่เหมาะสม ยังไม่ใช่ข้อสรุป และหากเกิดขึ้นจริงต้องมีมาตรการคุ้มครองผู้มีรายได้น้อยอย่างชัดเจน
- การไม่ปรับปรุงคือความเสี่ยง: หากปล่อยให้ปัญหาคาราคาซัง ทั้งภาระงานบุคลากรและวิกฤตการเงิน สุดท้ายคุณภาพการรักษาของประชาชนจะพังทลายลง
แพทย์ชนบท: “อย่าใช้การแก้กฎหมายบังหน้า ปัญหาอยู่ที่การบริหารงบ”
ด้าน นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ สส.บัญชีรายชื่อ พรรคประชาชน และอดีตประธานชมรมแพทย์ชนบท มองต่างออกไปอย่างสิ้นเชิง โดยชี้ว่า โรงพยาบาลขาดสภาพคล่องจริง แต่ “การแก้ไขกฎหมายเพื่อเปิดทางให้ประชาชนร่วมจ่าย ไม่ใช่ทางออก”
นพ.สุภัทร อธิบายว่า ต้นตอที่ทำให้เงินบำรุงโรงพยาบาลติดลบ เกิดจากการที่กระทรวงสาธารณสุขนำเงินบำรุง (ซึ่งมีรายได้หลักมาจากงบเหมาจ่ายรายหัวบัตรทองของ สปสช.) ไปแบกรับภาระค่าใช้จ่ายบริหารและนโยบายส่วนกลางที่ไม่มีงบประมาณรองรับ เช่น:
- ภาระค่าตอบแทนบุคลากร: เช่น เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายและค่าตอบแทนตามผลงาน (P4P) รวมกันกว่า 23,000 ล้านบาทต่อปี แต่รัฐจัดสรรงบรองรับเพียงปีละ 3,000 ล้านบาท ทำให้โรงพยาบาลต้องเอาเงินบำรุงมาชดเชยส่วนต่างกว่า 20,000 ล้านบาทต่อปี (คิดเป็น 20% ของรายได้บัตรทอง)
- ภาระค่าน้ำ ค่าไฟ ซ่อมแซม และงานบริหาร: เงินที่ควรใช้รักษาผู้ป่วยกลับถูกนำไปจ่ายค่าน้ำไฟ ซ่อมแซมอาคาร จ้างพยาบาลเพิ่ม หรือจัดงานประชุมและกิจกรรมส่วนกลางของกระทรวง
ปัญหาดังกล่าวไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพราะเป็นปัญหาการจัดสรรงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขโดยตรง หลายครั้งงบประมาณด้านการบริหารถูกจัดสรรไม่เพียงพอ ทำให้ต้องนำเงินบำรุงของโรงพยาบาลมาใช้จ่ายแทน ทั้งค่าใช้จ่ายของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ สำนักตรวจราชการ การจัดกิจกรรมหรือโครงการต่าง ๆ รวมถึงค่าใช้จ่ายด้านการบริหาร ซึ่งล้วนไม่ใช่ภารกิจของระบบบัตรทอง
ตามหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช.มีหน้าที่จัดสรรงบประมาณรายหัวให้หน่วยบริการตามจำนวนประชากรที่รับผิดชอบ และจ่ายค่ารักษาเพิ่มเติมในกรณีโรคที่มีความซับซ้อน โดยงบดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพื่อการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรคของประชาชน ไม่ใช่สำหรับรองรับค่าใช้จ่ายด้านการบริหารหรือภารกิจอื่นของกระทรวงสาธารณสุข
นพ.สุภัทร ย้ำว่า ทางแก้คือกระทรวงสาธารณสุขต้อง “รีดไขมัน” ลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น จัดสรรงบบริหารให้เพียงพอ และแยกงบรักษาพยาบาลออกจากงบบริหารให้ชัดเจน ไม่ใช่มาลงโทษประชาชนด้วยระบบร่วมจ่ายหลังเจ็บป่วย
“การร่วมจ่ายหลังเจ็บป่วยจะสร้างความเหลื่อมล้ำรุนแรง เปิดช่องให้เกิดการเสนอทางเลือกทางการแพทย์ที่แพงเกินจำเป็น หากจะร่วมจ่าย ควรใช้แนวคิด ‘ร่วมจ่ายก่อนป่วย’ โดยการเพิ่มภาษีสุขภาพจากสินค้าเสี่ยง เช่น สุรา บุหรี่ น้ำตาล ซึ่งจัดเก็บได้นับแสนล้านบาทนำมาอุดหนุนระบบ” นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ
นอกจากนี้ นพ.สุภัทร ยังแสดงความกังวลว่า การพยายามแก้กฎหมายในเวลานี้อาจมีวาระซ่อนเร้นในการปรับเปลี่ยนโครงสร้างคณะกรรมการ สปสช. เพื่อเปิดทางให้ฝ่ายการเมืองเข้ามามีอิทธิพลแทรกแซงการบริหารกองทุนหมื่นล้าน
เขาสรุปว่า ปัญหาวิกฤตการเงินของโรงพยาบาลไม่ได้เกิดจากงบเหมาจ่ายรายหัวของระบบบัตรทอง แต่เกิดจากการนำงบดังกล่าวไปแบกรับภารกิจที่อยู่นอกเหนือวัตถุประสงค์ของกองทุน หากยังปล่อยให้เงินบำรุงถูกใช้เพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายด้านการบริหารและนโยบายของกระทรวงอย่างต่อเนื่อง งบประมาณสำหรับการรักษาพยาบาลประชาชนก็จะยิ่งไม่เพียงพอ และการแก้ไขกฎหมายบัตรทองก็ไม่สามารถแก้ปัญหานี้ได้อย่างแท้จริง
ขณะที่ปัญหาระบบบัตรทอง นพ.สุภัทร ยอมรับว่ายังมีประเด็นที่ต้องปรับปรุง ทั้งด้านชุดสิทธิประโยชน์และการบริหารจัดการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยยกตัวอย่างการจัดบริการ Telemedicine บางรูปแบบที่มองว่าอาจใช้ทรัพยากรไม่เหมาะสม เช่น การตั้งจุดให้บริการในโรงเรียนและเบิกจ่ายงบจาก สปสช. ทั้งที่อาจไม่ได้ตอบโจทย์ความจำเป็นด้านสาธารณสุขอย่างแท้จริง อย่างไรก็ตาม เขาเห็นว่าปัญหาเหล่านี้สามารถแก้ไขได้ผ่านการปรับปรุงการบริหารจัดการภายใน สปสช. โดยไม่จำเป็นต้องแก้กฎหมาย
ในมุมมองของเขา ช่วงเวลานี้ยังไม่เหมาะสมต่อการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เนื่องจากกังวลว่าการแก้กฎหมายอาจมุ่งเปลี่ยนโครงสร้างคณะกรรมการ สปสช. ซึ่งเป็นองค์กรที่กำหนดทิศทางและการจัดสรรงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพ หากเปลี่ยนสัดส่วนกรรมการจนฝ่ายการเมืองมีอำนาจครอบงำมากขึ้น อาจส่งผลต่อความเป็นอิสระในการบริหารกองทุนและการใช้งบประมาณในอนาคต
นพ.สุภัทร ระบุว่า การแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดเงินไม่ใช่ปัญหาของตัวกฎหมาย แต่เป็นปัญหาด้านการบริหารจัดการ หากจัดการงบประมาณได้อย่างมีประสิทธิภาพ โรงพยาบาลก็จะมีสภาพคล่องโดยไม่ต้องเปลี่ยนแปลงหลักการของระบบบัตรทอง
ภาคประชาสังคม: เตือนสติ “แก้ผิดจุด” และความเสี่ยงถูกริบพื้นที่ประชาชน
นิมิตร์ เทียนอุดม กรรมการ สปสช. สัดส่วนภาคประชาสังคม ได้ย้อนบทเรียนในอดีตว่า ประเทศไทยเคยยกเลิกการเก็บเงิน 30 บาทมาแล้ว เพราะพบว่าเงินที่เก็บได้ไม่คุ้มค่าจัดการ แถมยังสร้างภาระแฝงให้คนยากไร้
ประเด็นที่ภาคประชาสังคมกังวลที่สุดในการเสนอแก้กฎหมายของ สว. มี 2 จุดสำคัญ:
- การเปลี่ยนคำในมาตรา 5: จากเดิมที่คุ้มครองบริการที่ “จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต” เปลี่ยนเป็น “สิทธิประโยชน์พื้นฐาน” ซึ่งเปิดช่องให้ตีความว่า หากประชาชนต้องการการรักษาที่พ้นจากคำว่า “พื้นฐาน” จะต้องจ่ายเงินเพิ่มเอง ซึ่งเป็นการบั่นทอนหลักการถ้วนหน้า
- การริดรอนสัดส่วนบอร์ดภาคประชาชน: โครงสร้างบอร์ด สปสช. ปัจจุบัน มีตัวแทนองค์กรเอกชนไม่แสวงหากำไร 5 คนจากการคัดเลือกกันเอง แต่ข้อเสนอใหม่ของ กมธ.สว. จะเปลี่ยนให้ผู้แทน “เขตสุขภาพเพื่อประชาชน” เป็นผู้คัดเลือก ซึ่งส่วนใหญ่ยึดโยงกับระบบราชการ (สสจ., อดีตข้าราชการ) ซึ่งอาจส่งผลให้ตัวแทนภาคประชาชนถูกแทรกแซงและสั่งการโดยกระทรวงสาธารณสุขได้ง่ายขึ้น
นิมิตร์ ชี้ว่า หากต้องการปฏิรูประบบสาธารณสุขไทยให้ยั่งยืนจริง ปัญหาที่ต้องแก้ไม่ใช่การไล่เก็บเงินจากประชาชน แต่คือ “ความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพ” (ข้าราชการ, ประกันสังคม, บัตรทอง) ที่รัฐจ่ายเงินชดเชยให้โรงพยาบาลในอัตราที่ไม่เท่ากัน ทั้งที่เป็นการรักษาโรคเดียวกัน
ทางออกที่แท้จริงจึงควรมุ่งไปสู่ระบบ “Single Payment” หรือมาตรฐานการจ่ายเงินเดียวทั้งประเทศ เพื่อรวมศูนย์งบประมาณสาธารณสุขให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด
กล่าวโดยสรุป วิกฤตทางการเงินของโรงพยาบาลรัฐเป็น “ความจริง” ที่ปฏิเสธไม่ได้ แต่ “วิธีการรักษา” ยังเป็นข้อถกเถียงที่ไร้ข้อสรุประหว่างการ “แก้ไขกฎหมาย” เพื่อปรับโครงสร้าง ปรับสิทธิ และเปิดช่องการร่วมจ่ายตามมุมมองของวุฒิสภา กับการ “ผ่าตัดการบริหารภายใน” หรือการบริหารจัดการของกระทรวงสาธารณสุข หยุดย้ายภาระงบประมาณมาลงที่เงินบำรุงโรงพยาบาลตามมุมมองของภาคประชาชนและแพทย์ชนบท
ทิศทางที่ประเทศไทยเลือกเดินต่อจากนี้ ไม่เพียงแต่จะกำหนดอนาคตทางการเงินของโรงพยาบาลทั่วประเทศเท่านั้น แต่ยังหมายถึงหลักประกันชีวิตและความเท่าเทียมในการรักษาพยาบาลของคนไทยทุกคน
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
