สังคม คุณภาพชีวิต
เวทีเสวนา Policy Forum ภายใต้หัวข้อ “ผ่าตัด 30 บาท รักษาโรค ออกแบบอนาคต ระบบสุขภาพ” เมื่อ 13 ก.ค.ที่ผ่านมา มีการหบิบยกประเด็น “การร่วมจ่าย (Copayment)” บัตรทอง โดยชี้ว่า “แก้ พ.ร.บ.บัตรทอง ไม่ใช่เพื่อเปิดทางร่วมจ่าย” เพราะกฎหมายปัจจุบันเปิดช่องเรื่องการร่วมจ่ายไว้อยู่แล้ว แต่สิ่งที่ควรแก้จริงคือโครงสร้างและกลไกการตัดสินใจของบอร์ด สปสช. ซึ่งขาดการมีส่วนร่วมและการพิจารณาอย่างรอบด้าน จนถูกมองว่าเป็นต้นตอของปัญหาหลายด้านในระบบหลักประกันสุขภาพตลอดหลายปีที่ผ่านมา
“การร่วมจ่าย (Copayment)” กลายเป็นหัวข้อถกเถียงสำคัญ ในการเสนอแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทอง” เมื่อประเทศไทยกำลังก้าวเข้าสู่สังคมสูงวัย เทคโนโลยีทางการแพทย์มีราคาแพงขึ้น และค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นทุกปี
ขณะที่ ชมรมแพทย์ชนบทตั้งคำถามว่า การแก้ พ.ร.บ.บัตรทอง จะสามารถแก้ปัญหางบประมาณของระบบได้จริงหรือไม่ หรือแท้จริงแล้วมีเป้าหมายเพื่อเปิดทางให้ประชาชนต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลมากขึ้น โดยเห็นว่า การพิจารณาปรับปรุงกฎหมายควรตั้งอยู่บนเงื่อนไขสำคัญอย่างน้อย 4 ประการ ได้แก่
- ประชาชนต้องได้รับสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น และสิทธิเดิมต้องไม่ลดลง
- ระบบต้องไม่ถูกครอบงำโดยระบบราชการ
- ภาคประชาชนต้องมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายอย่างแท้จริง
- ระบบต้องสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ท่ามกลางสังคมสูงวัยและเทคโนโลยีการแพทย์ที่มีต้นทุนสูง
ชมรมแพทย์ชนพยายามชี้ว่า “เรื่องใดต้องแก้ด้วยกฎหมาย และเรื่องใดสามารถแก้ได้ด้วยการบริหารจัดการภายใต้กฎหมายเดิม” ซึ่งข้อสังเกตสำคัญสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้นตลอด 24 ปี โดยไม่ต้องแก้กฎหมาย ไม่ว่าจะเป็น
- นโยบายฟอกไตฟรี
- มะเร็งรักษาทุกที่
- 30 บาทรักษาทุกที่
- การเพิ่มบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
ทั้งหมดสามารถดำเนินการได้ผ่านกลไกคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) โดยไม่จำเป็นต้องแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติแม้แต่ครั้งเดียว
พ.ร.บ.บัตรทอง เปิดช่อง “ร่วมจ่าย” อยู่แล้ว
การให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ฝ่ายหนึ่งมองว่าเป็นกลไกช่วยเพิ่มความยั่งยืนทางการเงิน อีกฝ่ายกังวลว่าจะกลายเป็นจุดเริ่มต้นของการลดทอนหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือไม่ เรื่องนี้ เมือเปิดดูกฎหมายกันจริงๆแล้ว จะพบว่า มาตรา 5 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เปิดช่องไว้แล้ว
ผศ.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รอง ผอ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ระบุว่า ในทางปฏิบัติ ปัจจุบันยังมีโรงพยาบาลสามารถ เรียกเก็บค่าบริการ 30 บาท ซึ่งแม้จะเป็นจำนวนเงินไม่มาก แต่เมื่อนำมารวมกันก็สามารถช่วยแบ่งเบาภาระของโรงพยาบาลได้ ขณะที่ เว็บไซต์ของ สปสช. กำหนดข้อยกเว้นสำหรับการร่วมจ่ายไว้อย่างชัดเจน เช่น
- เด็ก
- พระภิกษุ
- ผู้มีรายได้น้อย
- กลุ่มเปราะบาง
- ผู้ที่แสดงความประสงค์ไม่ร่วมจ่าย
ผศ.จรวยพร ตั้งข้อสังเกตว่า ผู้ถือสิทธิบัตรทองกว่า 47.5 ล้านคน ไม่ได้เป็นผู้มีรายได้น้อยทั้งหมด “ถ้าคนที่มีกำลังสามารถช่วยสมทบได้ ก็จะช่วยระบบได้มาก”
อีกข้อเสนอสำคัญ คือ การบริหาร “ชุดสิทธิประโยชน์” ผศ.จรวยพร เห็นว่า หากมีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ทุกปี แต่ไม่เคยทบทวนสิทธิเดิม งบประมาณจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจนระบบรับไม่ไหว
เธอเสนอให้ประเมินว่า สิทธิประโยชน์ใดหมดความจำเป็นหรือไม่สอดคล้องกับสถานการณ์แล้ว เพื่อนำงบประมาณไปใช้กับบริการที่จำเป็นกว่า พร้อมย้ำว่า ระบบสุขภาพต้องสร้างสมดุลระหว่าง “ฐานะการเงินของกองทุน” กับ “ชุดสิทธิประโยชน์”
ต้องแยก “ร่วมจ่ายก่อนป่วย” กับ “ร่วมจ่ายหลังป่วย”
นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สปสช. เห็นว่า ก่อนจะพูดเรื่องร่วมจ่าย ต้องแยกให้ชัดว่าเป็น
- การร่วมจ่ายก่อนเจ็บป่วย เช่น สมทบเงินล่วงหน้าแบบประกันสังคม
- การร่วมจ่ายเมื่อเข้ารับบริการรักษา
เพราะทั้งสองแนวทางมีผลกระทบแตกต่างกัน เขาระบุว่า หากจะใช้ระบบร่วมจ่ายจริง ยังมีคำถามสำคัญคือ จะคิดอัตราเท่าไร คิดจากบริการอะไร และ ใช้มาตรฐานราคาใด เนื่องจากปัจจุบัน แม้แต่โรงพยาบาลรัฐก็ยังมีอัตราค่าบริการที่แตกต่างกัน
นพ.วีระพันธ์ เห็นว่า หากจะพูดเรื่องงบประมาณไม่เพียงพอ ต้องย้อนกลับมาดูทั้งระบบบริการสุขภาพ โดยเฉพาะ การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค ระบบปฐมภูมิ และการกระจายบุคลากรลงชุมชน เพราะหากลดจำนวนผู้ป่วยได้ ย่อมช่วยลดค่าใช้จ่ายของระบบในระยะยาว
ขณะที่ น.ส.ผกามาศ พลเมือง ตัวแทนภาคประชาชนจากจังหวัดพิษณุโลก เสนอแนวคิดอีกมุมหนึ่งว่า หากประชาชนบางกลุ่มได้รับเงินช่วยเหลือจากบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ แต่ไม่ได้ใช้สิทธิ เช่น เงินช่วยเหลือค่าก๊าซหุงต้ม อาจนำเงินส่วนดังกล่าวมาหักเป็นค่าร่วมจ่ายล่วงหน้าแทน ได้หรือไม่
รพ.ชี้ต้องกำหนด “สิทธิประโยชน์ขั้นต่ำ” ก่อน
อีกข้อเสนอที่ได้รับความสนใจ คือ แนวคิดของ นพ.สมบัติ สธนเสาวภาคย์ ตัวแทนชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป หรือ ชรศ. เขาเห็นว่า ก่อนจะพูดเรื่องร่วมจ่าย ต้องกำหนด Minimum Benefit Package หรือ “ชุดสิทธิประโยชน์ขั้นต่ำ” ให้ชัดเจนก่อน
เมื่อกำหนดสิทธิพื้นฐานแล้ว จึงสามารถออกแบบระบบ Target Copayment หรือการร่วมจ่ายเฉพาะกลุ่มที่มีกำลังจ่าย และเฉพาะบริการที่อยู่นอกสิทธิพื้นฐาน เช่น
- การเลือกใช้ยานอกบัญชียาหลัก
- การเลือกบริการเพิ่มเติม
- การเลือกอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เกินมาตรฐาน
เขาย้ำว่า แนวคิดดังกล่าว ไม่ได้หมายความว่าทุกคนต้องร่วมจ่าย
“ปัญหาไม่ได้อยู่ที่กฎหมาย แต่อยู่ที่ No Extra Billing”
นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย ที่ปรึกษาผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช ชี้ปัญหาไม่ได้อยู่ที่กฎหมาย แต่อยู่ที่ประกาศ “No Extra Billing” และบอกว่า การร่วมจ่ายไม่ควรหมายถึงการเรียกเก็บจากผู้ป่วยทุกคน แต่ควรใช้เฉพาะบางบริการเท่านั้น และต้องคำนึงถึงผู้มีรายได้น้อยเป็นสำคัญ
“คนที่ไม่มีเงินย่อมมีปัญหาแน่นอน เพราะฉะนั้นต้องเลือกว่าบริการอะไรควรร่วมจ่าย”
นพ.สนั่น ระบุว่า ปัญหาในปัจจุบันไม่ได้เกิดจากตัวพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่เกิดจากประกาศที่กำหนดหลัก No Extra Billing ซึ่งห้ามหน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากผู้ป่วย
“ประกาศนั้นแหละครับ คือประกาศห้ามร่วมจ่าย ไม่ได้อยู่ใน พ.ร.บ.”
เขาเห็นว่า หากสังคมยอมรับหลักการร่วมจ่าย ก็จำเป็นต้องกลับมาหารือร่วมกันว่า จะออกแบบระบบอย่างไรจึงจะไม่สร้างภาระแก่ประชาชนเกินกว่าที่จะยอมรับได้
เสนอแยก“ความจำเป็น” กับ “ความต้องการ” ในการใช้บริการ
นพ.สนั่น ยังเสนอหลักคิดว่า ระบบควรแยกบริการที่เป็น “ความจำเป็น” ออกจากบริการที่เป็น “ความต้องการ” ของผู้ป่วย โดยบริการที่มีความจำเป็นต่อการรักษา ไม่ควรมีการร่วมจ่าย แต่หากเป็นบริการที่ผู้ป่วยต้องการเลือกเพิ่มเติม เช่น การเลือกยา การเลือกอุปกรณ์ หรือบริการที่อยู่นอกสิทธิพื้นฐาน ก็ควรเปิดโอกาสให้ร่วมจ่ายได้
“อะไรที่เป็นความจำเป็น ไม่ต้องร่วมจ่าย แต่ถ้าเป็นความต้องการ เช่น อยากเลือกแบบนั้น เลือกแบบนี้ ก็อาจให้ร่วมจ่ายได้ ซึ่งปัจจุบันระบบยังไม่ได้เป็นแบบนั้น”
แนวทางดังกล่าวจะช่วยสร้างความสมดุลระหว่างการคุ้มครองสิทธิประชาชนกับความยั่งยืนทางการเงินของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในระยะยาว
ส่วนประเด็นการแก้ พ.ร.บ.บัตรทอง นพ.สนั่น เห็นด้วยว่าควรแก้ แต่ย้ำว่าประเด็นการแก้กฎหมายนั้นไม่ใช่เพื่อเปิดทางร่วมจ่าย เพราะกฎหมายปัจจุบันก็เปิดช่องให้ร่วมจ่ายอยู่แล้ว แต่ที่ต้องการแก้ก็เพื่อปรับโครงสร้างบอร์ด สปสช. ซึ่งการตัดสินใจ และมติบอร์ดต่างๆที่ขาดการมีส่วนร่วม ขาดการพิจารณาอย่างรอบครอบจากทุุกฝ่ายอย่างรอบด้าน ที่ผ่านมา เป็นต้นตอของปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบสุขภาพ ทุกวันนี้
การแก้กฎหมาย เพื่อรื้อโครงสร้างบอร์ด สปสช. จะเป็นอีกทางออก ระบบหลักประกันสุขภาพ ได้หรือไม่ ติดตามต่อ ตอนที่ 2
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
