ใครค้าน-หนุน “ร่วมจ่ายบัตรทอง” กับทางรอดระบบสุขภาพ

ปัญหาความยั่งยืนทางการเงินการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) กับข้อถกเถียงเรื่อง “การร่วมจ่าย” (Co-payment) ได้ถูกจุดประกายขึ้นอีกครั้งผ่านเปรียบเทียบว่า

“ระบบบัตรทองวันนี้ ก็เหมือนกับ ‘ข้าวแกงราดกับข้าว 2 อย่าง’ ฟรีไม่ต้องเสียเงิน ประชาชนทุกคนกินอิ่มและได้สารอาหารครบถ้วนตามหลักโภชนาการ… แต่ถ้าใครอยากใส่ ‘ไข่ดาว,กุนเชียง’ เพิ่ม ก็ควรต้องควักเงินจ่ายส่วนต่างเอง”

ข้อความดังกล่าว สร้างแรงสะเทือนอย่างมากในวงการสาธารณสุข และกลายเป็นจุดตัดในการแบ่งขั้วความคิดออกเป็น 2 ฝั่งอย่างชัดเจน

ฝั่งที่เห็นด้วย ผู้บริหารโรงพยาบาลและนักวิชาการบางส่วน มองว่านี่คือการอธิบายที่ “ถูกต้อง ตรงหลักการแพทย์ และสะท้อนความจริงทางการคลัง” เพราะทรัพยากรของรัฐมีจำกัด การจัดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน (Core Benefits) ที่จำเป็นต่อการรอดชีวิตคือหน้าที่ของรัฐ

ส่วนการจ่ายเพิ่มเพื่ออัปเกรดเป็นยา นวัตกรรม หรือความสะดวกสบายที่สูงกว่า (เทียบเท่าไข่ดาว) ควรเป็นสิทธิของผู้ป่วยที่มีกำลังจ่าย เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลต้องแบกรับภาระขาดทุนจนระบบล่มสลาย

ขณะที่ฝั่งภาคประชาสังคม ที่คัดค้าน แย้งว่าการเปรียบเทียบนี้เป็นการ “ลดทอนความซับซ้อนของระบบสุขภาพ” (Oversimplification) อย่างสิ้นเชิง เพราะการรักษาพยาบาลไม่ใช่เรื่องของการเลือกเมนูอาหารตามใจชอบ

คำว่า “ไข่ดาว” ในบริบทการแพทย์ แท้จริงแล้วอาจหมายถึง ยาที่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า หรือเทคโนโลยีการตรวจวินิจฉัยล้ำสมัย ซึ่งส่งผลต่อชีวิตและโอกาสในการรอดชีวิต การเปิดให้ใช้เงินซื้อบริการที่เหนือกว่าภายในระบบสวัสดิการของรัฐ จะกลายเป็นการสร้างความเหลื่อมล้ำ 2 ชั้น และลดทอนคุณค่าความเป็นมนุษย์ให้เหลือเพียงเรื่องของกำลังทรัพย์

ข้อถกเถียง ดังกล่าวเกิดขึ้นภายใต้ความพยายามหาทางออก “งบประมาณบัตรทอง ไม่เพียงพอ”กระทั่งเกิดปัญหาสภาพคล่องของหลาย รพ. แม้จะยังมีความเห็นต่างว่า ปัญหา รพ.ขาดทุน อาจจะมาจากหลายปัจจัยที่ไม่ใช่เพียงงบประมาณอย่างเดียว

กระนั้นก็ตามการขับเคลื่อนของทั้งสองฝ่ายอยู่ภายใต้ความต้องการเดียวกัน คือ การคงอยู่ของระบบหลักประกันสุขภาพของคนไทย หรือ  “ไม่มีใครต้องการ ล้มระบบบัตรทอง” แต่จะยกระดับให้เกิดความสมดุล เท่าเทียม ทั้งผู้ให้บริการ และผู้รับบริการ ตามหลักการสิทธิรักษาพยาบาลถ้วนหน้าที่คนไทยทุกคนเข้าถึงได้อย่างไร

 Policy Watch Thai PBS  ได้รวบรวมความเห็น ต่อข้อเสนอดังกล่าว  ทั้งจากงานเสวนา “Policy Forum : ผ่าตัด 30 บาทรักษาทุกโรค ออกแบบอนาคตระบบสุขภาพ” ของวุฒิสภา และการสัมภาษณ์ความเห็นของ สภาองค์กรของผู้บริโภค และกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ เพื่อทำให้เห็นมุมมองเพื่อหาทางออกในการยกระดับบัตรทอง ให้สามารถคงหลักการสิทธิการรักษาถ้วนหน้า และยั่งยืนต่อไป

ความคิดเห็นเรื่อง “การร่วมจ่าย” ดังกล่าว เมื่อไล่เรียงลงมาตามผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบสุขภาพ สามารถแบ่งข้อเสนอและเหตุผลอย่างละเอียดได้ดังนี้

กลุ่มจ่ายอัพเกรด สะท้อนต้นทุน 

ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย (เครือข่ายโรงเรียนแพทย์ UHosNet) เสนอ โมเดลร่วมจ่ายเพื่อเลือกสิ่งที่ดีกว่า (Upgraded Options) คือเสนอให้ปรับเปลี่ยนกฎเกณฑ์ของกองทุนบัตรทอง โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยที่มีกำลังทรัพย์สามารถ “จ่ายเงินส่วนต่าง” (Co-pay) เพื่อเลือกรับบริการ ยา วัสดุอุปกรณ์ หรือเทคโนโลยีการรักษาที่มีราคาสูงกว่าสิทธิประโยชน์พื้นฐานได้ โดยที่กองทุนบัตรทองยังคงสนับสนุนงบประมาณในส่วนพื้นฐานให้ตามปกติ และต้องยกเลิกกฎเดิมที่บังคับให้โรงพยาบาลต้องคืนเงินส่วนต่างนี้ให้แก่ผู้ป่วย

เหตุผลและเป้าหมาย เพื่อเป็นการคืนสิทธิและเพิ่มทางเลือกให้แก่ผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรับบริการเพียงระดับพื้นฐาน ขณะเดียวกันก็ช่วยปลดล็อกภาระทางการเงินของโรงพยาบาล (โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์) ไม่ให้ต้องแบกรับต้นทุนส่วนเกินจากการใช้นวัตกรรมการรักษาที่แพงเกินเพดานงบประมาณของรัฐ

เป้าหมายมาจากสะท้อนเสียงจาก “คนหน้างาน” ที่แบกรับวิกฤตสภาพคล่อง เนื่องจากปัจจุบันอัตราจ่ายผู้ป่วยใน (IP) ถูกตรึงไว้ที่ 8,350 บาทต่อ RW คงที่มานานกว่า 14 ปี ทำให้โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป ได้รับเงินชดเชยจริงเพียงราว 55% ของต้นทุนจริง ส่งผลให้ รพ. ติดลบสะสมจนไม่มีงบประมาณไปจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน (P4P) ให้แก่บุคลากร การร่วมจ่ายตามต้นทุนจริงจึงเป็นทางรอดในการยื้อบุคลากรไว้ในระบบภูมิภาค

กลุ่มปรับโครงสร้างการเงิน / ภาษี

ขณะที่ ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. เสนอ โมเดลร่วมจ่ายตามฐานะ / ความสมัครใจ (Voluntary & Income-based Co-pay) ยังคงหลักการ “รักษาฟรี 100%” ไว้สำหรับกลุ่มเปราะบาง ผู้มีรายได้น้อย และผู้ถือบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ แต่สร้างกลไกตรวจสอบเชื่อมโยงกับฐานภาษีเงินได้ เพื่อกำหนดอัตราร่วมจ่ายตามลำดับขั้นของรายได้สำหรับกลุ่มที่มีกำลังจ่าย หรือเปิดช่องทางให้เกิดการร่วมจ่ายด้วยความสมัครใจ (Voluntary)

เป้าหมาย ก็คือเพื่อแก้ปัญหาความยั่งยืนทางการเงินการคลังในระยะยาว เนื่องจากคำของบประมาณด้านสาธารณสุขของประเทศมีอัตราการเติบโตสูงกว่าอัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจ (GDP) การดึงเงินจากกลุ่มคนที่มีกำลังจ่ายเข้ามาช่วยสนับสนุน จะช่วยลดภาระงบประมาณแผ่นดินและทำให้กองทุนบัตรทองไม่ล่มสลาย

เช่นเดียวกับ รตินุช กันตะปีติ ผู้อำนวยการกองจัดทำงบประมาณ สำนักงบประมาณ  เสนอโมเดลร่วมจ่าย + ภาษีเฉพาะเพื่อสุขภาพ (Co-pay & Earmarked Health Tax) ซึ่งยอมว่าคงต้องพิจารณานำระบบการร่วมจ่ายมาใช้ในจุดบริการ ควบคู่ไปกับการปฏิรูประบบภาษีเพื่อหาแหล่งรายได้ใหม่เข้าสู่ระบบสุขภาพโดยตรง เช่น การจัดเก็บภาษีเฉพาะเพื่อสุขภาพ (Earmarked Tax) จากสินค้าที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพ

เหตุผลก็คือ งบประมาณรายจ่ายประจำปีของแผ่นดินมีข้อจำกัดอย่างยิ่ง ขณะที่ภาระค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นตามสังคมสูงวัย การพึ่งพางบประมาณแผ่นดินเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอ จำเป็นต้องใช้กลไกผสมผสานทั้งการร่วมจ่ายและการจัดเก็บภาษีเฉพาะทางเพื่อสร้างรายได้ใหม่

ขณะที่ ผกามาศ พลเมือง ผู้แทนประชาชน / อสม. จ.พิษณุโลก ยอมรับได้หาก จ่ายในอัตราเริ่มต้นที่ประชาชนรับได้ เช่น 30–150 บาท แต่มีเงื่อนไขสำคัญคือ โรงพยาบาลต้องพิมพ์ “มูลค่าค่ารักษาพยาบาลและค่ายาจริง” ลงบนซองยาหรือใบแจ้งหนี้ให้ผู้ป่วยเห็น และต้องมีระบบคัดกรองช่วยเหลือผู้ยากไร้เป็นรายกรณี

เธอมองว่า การจ่ายเงินจำนวนเล็กน้อยจะช่วยสร้างความรู้สึก “เห็นคุณค่า” ของบริการ ไม่ใช้บริการเกินความจำเป็น (Prevent Abuse) และกระตุ้นให้ประชาชนรู้สึกเป็นเจ้าของระบบร่วมกัน โดยการโชว์ต้นทุนจริงจะช่วยสร้างความตระหนักรู้ โดยไม่ทิ้งคนจนให้ล้มละลาย

กลุ่มคัดค้านร่วมจ่ายหน้างาน

ขณะที่กลุ่มเห็นต่างมองว่า ข้อเสนอการร่วมจ่ายอาจจะส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำในเรื่องของการรักษาพยายาล และขัดต่อหลักการ “บัตรทอง”ที่ต้องการให้ทุกคนเข้าถึงสิทธิการรักษาแบบถ้วนหน้า และเท่าเทียมในการรักษา

โดยในประเด็นนี้ “นิมิตร์ เทียนอุดม” กรรมการบอร์ด สปสช. สัดส่วนภาคประชาชน ยืนยันว่า ไม่เห็นด้วยกับการร่วมจ่ายทุกกรณี

ข้อเสนอเรื่องการให้ผู้ใช้สิทธิบัตรทองร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นการร่วมจ่ายตามฐานรายได้ ร่วมจ่ายค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ หรือรูปแบบอื่น ๆ จึง ไม่เห็นด้วยกับการร่วมจ่ายทุกกรณี

เหตุผลที่คัดค้าน เพราะ ภาระค่าใช้จ่ายของประชาชนแต่ละคนไม่เท่ากัน หากต้องร่วมจ่ายเมื่อเจ็บป่วย จะสร้างภาระให้กับผู้มีรายได้น้อย และประเทศไทยยังไม่มีระดับรายได้เฉลี่ยของประชาชนที่พร้อมรองรับระบบดังกล่าว

พร้อมยกตัวอย่างประเทศญี่ปุ่นว่า การร่วมจ่ายเกิดขึ้นหลังจากรัฐบาลพัฒนาเศรษฐกิจจนประชาชนมีรายได้เพียงพอ ไม่ใช่เริ่มต้นด้วยการผลักภาระให้ประชาชน

“ผมไม่เอาเรื่องร่วมจ่ายทุกกรณี”

หากรัฐต้องการให้ประชาชนมีส่วนรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ควรใช้ระบบภาษีเป็นเครื่องมือ หรือ “ร่วมจ่ายก่อนป่วย” มากกว่าการเรียกเก็บเงิน ณ จุดรับบริการเมื่อประชาชนเจ็บป่วยแล้ว

ไม่เห็นด้วย “ร่วมจ่าย”ณจุดบริการ

เช่นเดียวกับ สุรีรัตน์ ตรีมรรคา กรรมการนโยบาย สภาองค์กรของผู้บริโภค และประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ ระบุว่า คัดค้านการร่วมจ่าย ณ จุดบริการอย่างสิ้นเชิง (No Co-payment at Point of Care) เสนอปฏิรูประบบการเงินสุขภาพ + ภาษีสุขภาพ

ที่คัดค้านการเก็บเงินหน้างาน และคัดค้าน Upgraded Options รวมถึง Premium Clinic ใน รพ.รัฐ เพราะมองว่าการร่วมจ่าย ณ จุดบริการจะนำไปสู่การ “พิสูจน์ความจน” การเลือกปฏิบัติ และสร้างความเหลื่อมล้ำระหว่างคนมีเงินกับคนไม่มีเงิน ซึ่งขัดต่อเจตนารมณ์ก่อตั้งบัตรทองตั้งแต่ปี 2545 ที่ต้องการให้การรักษาเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานเท่าเทียม

ทั้งนี้ ประชาชน “ร่วมจ่ายทางสังคม” อยู่แล้ว แม้ไม่มี Co-payment ค่ารักษา แต่ประชาชน โดยเฉพาะแรงงานนอกระบบ ต้องแบกรับค่าเดินทาง ค่าหยุดงานขาดรายได้ ค่าอาหาร และค่าผู้ดูแล ซึ่งเป็นต้นทุนที่หนักหน่วงอยู่แล้ว การเพิ่ม Co-payment จึงเป็นการซ้ำเติมผู้ป่วย

ขณะที่ ต้นเหตุแท้จริงคือ “เงินเฟ้อทางการแพทย์” (Medical Inflation): การขาดแคลนเงินของ รพ. ไม่ได้เกิดจากประชาชนใช้บริการฟุ่มเฟือย แต่เกิดจากราคายา เทคโนโลยีแพงขึ้น และการแข่งขันค่าตอบแทนแพทย์ระหว่าง รพ.รัฐ กับ รพ.เอกชน ซึ่งข้อมูลร้องเรียนพบว่าค่าตอบแทนแพทย์ใน รพ.เอกชน บางกรณีสูงถึง 45% ของค่ารักษาทั้งหมด

เธอเสนอทางออกก็คือ ให้รัฐควบคุมต้นทุนทางการแพทย์ เปิดเผยราคาต้นทุน รพ.รัฐ-เอกชน ต่อรองราคายาและเทคโนโลยีใหม่ๆ เพื่อบรรจุเป็นสิทธิประโยชน์หลักให้ทุกคนเข้าถึงเท่าเทียม (เช่น กรณีเลนส์ตาต้อกระจกในอดีต) และหาเงินเพิ่มผ่านการจัดเก็บ “ภาษีเฉพาะเพื่อสุขภาพ” (Earmarked Tax) จากสินค้าทำลายสุขภาพ แทนการผลักภาระให้ผู้ป่วย

ประชาชน “ร่วมจ่าย” อยู่แล้วทั้ง 3 กองทุนสุขภาพ

แม้ว่าข้อเสนอการร่วมจ่าย ยังมีความเห็นที่แยกออกไปทั้งสองทิศทาง และยังไม่มีข้อสรุป แต่ในทางปฏิบัติพบว่า โรงพยาบาล และสถานบริการ มีการเรียกเก็บ หรือ ร่วมจ่ายบริการอยู่แล้ว

จากงานวิจัยของ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)พบข้อมูลการร่วมจ่ายจริง ณ จุดบริการ (Out-of-Pocket Payment) ปี 2565 โดยจำแนกตาม 8 หมวดค่าใช้จ่าย เปรียบเทียบระหว่าง 3 กองทุนสุขภาพหลัก และแบ่งตามประเภทผู้ป่วยนอก (OP) และผู้ป่วยใน (IP) จะพบภาพสะท้อนเชิงโครงสร้างที่น่าสนใจ

  ร่วมจ่ายผู้ป่วยนอก (OP – Outpatient)

• สิทธิบัตรทอง (UCS):ภาระการร่วมจ่ายก้อนใหญ่ที่สุดคือ ค่าตรวจวินิจฉัย (63.0%) (เช่น แล็บ รังสี พยาธิวิทยา) รองลงมาคือ ค่าบริการพยาบาล/ทันตกรรม/กายภาพ (21.2%)
• สิทธิประกันสังคม (SHI):ร่วมจ่ายหนักที่สุดในหมวด ค่ายา สารอาหาร และโลหิต (38.3%) รองลงมาคือ ค่าตรวจวินิจฉัย (23.8%)
• สิทธิข้าราชการ (CSMBS):ร่วมจ่ายกระจายในหลายหมวด หลักๆ คือ ค่ายา/สารอาหาร (25.9%) และ ค่าบริการพยาบาล/ทันตกรรม (24.7%)

ร่วมจ่ายผู้ป่วยใน (IP – Inpatient)

• สิทธิบัตรทอง (UCS):สัดส่วนร่วมจ่ายสูงสุดอยู่ที่ ค่าบริการพยาบาล/ทันตกรรม/กายภาพ (35.8%) ตามด้วย ค่าตรวจวินิจฉัย (25.6%) และ ค่าห้องและอาหาร (20.7%)
• สิทธิประกันสังคม (SHI):กระจายตัวใกล้เคียงกันใน 3 หมวด คือ ค่าห้องและอาหาร (27.4%), ค่ายา/สารอาหาร (27.4%) และ ค่าหัตถการ/วิสัญญี/ห้องผ่าตัด (24.4%)
• สิทธิข้าราชการ (CSMBS):ค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่ที่สุดคือ ค่าห้องและอาหาร สูงถึง 40.0% รองลงมาคือ ค่าบริการหมวดอื่นๆ (27.6%) และ ค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์บำบัด (10.9%)

จะเห็นได้ว่าสิทบัตรทอง ร่วมจ่าย “การตรวจวินิจฉัย” ในกรณีผู้ป่วยนอก (OP) ประชาชนจ่ายค่าตรวจวินิจฉัยสูงถึง 63.0% ซึ่งสะท้อนว่าการตรวจแล็บ/เอกซเรย์/การตรวจพิเศษบางประเภท อาจยังไม่ครอบคลุมในชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน หรือเป็นบริการที่ผู้ป่วยเลือกตรวจเพิ่มเอง

ขณะที่ข้าราชการ การร่วมจ่ายสูงอยู่ที่ “ค่าห้องพักผู้ป่วยใน” เมื่อต้องนอนโรงพยาบาล (IP) ข้าราชการจ่ายค่าห้องและอาหารสูงถึง 40.0% สะท้อนพฤติกรรมหรือความต้องการอัปเกรดห้องพักพิเศษมากกว่าสิทธิพื้นฐาน

ส่วนประกันสังคมแบก “ค่ายาและค่าผ่าตัด” ผู้ประกันตนมีภาระร่วมจ่ายก้อนใหญ่ในหมวดค่ายา (กรณีผู้ป่วยนอก 38.3%) และค่าหัตถการ/ห้องผ่าตัด/วิสัญญี (กรณีผู้ป่วยใน 24.4%)

ข้อมูลนี้ดึงให้เห็นความจริงว่า “ในความเป็นจริง ประชาชนสิทธิบัตรทองร่วมจ่ายอยู่นานแล้ว” โดยเฉพาะค่าตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยา (63%) ซึ่งเกิดจากการที่สิทธิประโยชน์พื้นฐานบางอย่างครอบคลุมไม่ถึง หรือการรอคอยในระบบปกตินานเกินไปจนต้องควักเงินจ่ายเอง

การถกเถียงเรื่อง Co-payment  จึงเป็นเหมือนเสียงสะท้อนของปัญหา และการยกระดับบัตรทอง ทั้งในเรื่องข้อจำกัดปัญหางบประมาณไม่เพียงพอ  และหลักการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเสมอภาคได้อย่างไร

อ่านเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง

• ถกเดือด! รื้อใหญ่บัตรทอง ออกแบบอนาคต “ระบบสุขภาพ”
• ร่วมจ่ายบัตรทอง แก้วิกฤตงบประมาณได้แค่ไหน? (1)
• แก้กฎหมาย-รื้อบอร์ดสปสช. กับทางออก “บัตรทอง”? (2)