สังคม คุณภาพชีวิต
สังคมยุคโซเชียลชวนให้คิดว่าบ่อยครั้ง ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ซุกซ่อนอยู่ มักไม่เคยได้รับความสนใจอย่างจริงจังจากสังคม จนกว่าจะมีชนวนเหตุทางอารมณ์มาระเบิดเปิดแผลให้เห็น
เหตุการณ์ดราม่าบนโลกออนไลน์ หลังจากได้ออกในรายการโทรทัศน์ชื่อดัง เมื่อแพทย์ประจำคลินิกเอกชนคู่สัญญาในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) สื่อสารด้วยถ้อยคำดูถูก เหยียดหยามผู้ป่วยสิทธิ 30 บาทรักษาทุกโรค โดยระบุในลักษณะลดทอนคุณค่าความเป็นมนุษย์ว่าเป็น “คนชั้นล่าง” หรือใช้บริการ “สิทธิห่วยๆ” ได้ปลุกกระแสความไม่พอใจและโกรธเคืองของคนในสังคม นำไปสู่การตั้งคำถามถึงจริยธรรมวิชาชีพเวชกรรม
“สิทธิบัตรทองไม่ใช่สิทธิอนาถา และผู้ป่วยทุกสิทธิมีศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์เท่าเทียมกัน” คือคำยืนยันจากทั้งจาก พัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และ พล.อ.อ.นพ.อิทธิพร คณะเจริญ เลขาธิการแพทยสภา ซึ่งจะมีการสอบจริยธรรมของแพทย์ที่ตกเป็นข่าวด้วย
อย่างไรก็ตาม พญ.รัชริน เบญจวงศ์เสถียร ปธ.องค์กรแพทย์ รพ.พุทธชินราช แสดงความเห็นว่า ปรากฏการณ์หมอด่าคนไข้ หรือเหตุการณ์คนไข้ทะเลาะกับเจ้าหน้าที่เรื่อง “ใบส่งตัว” ที่เกิดขึ้นแทบทุกวันในโรงพยาบาลทั่วประเทศ ไม่ใช่เรื่องของอารมณ์ชั่ววูบ แต่คือ “แรงปะทะ” ที่เกิดจากการที่คนสองคนที่ควรจะอยู่ฝั่งเดียวกัน คือ “ผู้ให้บริการ” และ “ผู้รับบริการ” ถูกระบบจัดสรรทรัพยากรที่บิดเบี้ยวบังคับให้ต้องมาเผชิญหน้าและชนกันเอง
เพราะเมื่อประชาชนได้ยินคำว่า “30 บาทรักษาทุกที่” ความคาดหวังที่เกิดขึ้นคือเมื่อเจ็บป่วย ณ จุดใด ย่อมสามารถเดินเข้าโรงพยาบาลหรือคลินิกแห่งใดก็ได้แล้วได้รับการดูแลทันที แต่ในความเป็นจริงเมื่อไปถึงหน้างาน สิ่งที่พวกเขาต้องเจอคือ กติกาเรื่องการตรวจเช็กสิทธิ การเดินทางกลับไปขอ “ใบส่งตัว” เอกสารที่สับซ้อน และการปฏิเสธการส่งต่อ
ความคาดหวังของประชาชน สวนทางกับข้อจำกัดงบประมาณของหน่วยบริการ คนไข้จึงรู้สึกว่าถูกริบสิทธิ ขณะที่บุคลากรหน้างานซึ่งไม่ได้เป็นคนออกกติกาก็กลายเป็นกันชน ที่ต้องแบกรับแรงด่าทอ อารมณ์ และอคติแทนผู้กำหนดนโยบายหลังบ้าน
ต้นทุนที่แฝงอยู่ใน “ใบส่งตัว”
ในระบบบัตรทอง การควบคุมการไหลของคนไข้จากหน่วยปฐมภูมิ (คลินิก/ศูนย์บริการสาธารณสุข) ไปยังหน่วยทุติยภูมิและตติยภูมิ (โรงพยาบาลใหญ่/โรงพยาบาลศูนย์) ถูกกำกับด้วย “ใบส่งตัว” เพื่อป้องกันไม่ให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่เกิดภาวะแออัดจนระบบล่มสลาย แต่กลไกการดักทางนี้ กลับส่งต่อความเสี่ยง
สำหรับคนไข้ การโดนไล่กลับไปเอาใบส่งตัวหมายถึง ค่าเดินทางที่เพิ่มขึ้น การเสียเวลาทำงาน การต้องลางานเพิ่ม และสำหรับผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยติดบ้าน มันคือภาระของครอบครัวที่ต้องพาเดินทางซ้ำซ้อน
ส่วนแพทย์และเจ้าหน้าที่ต้องเสียเวลาอันมีค่าในการสืบค้นสิทธิ โทรศัพท์ประสานงานข้ามหน่วยงาน และทำเอกสารเบิกจ่าย ซึ่งเป็นเวลาที่ควรจะได้ใช้ไปกับการตรวจรักษาคนไข้
ขณะที่หากโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ ทำการรักษาคนไข้ไปก่อนโดยไม่มีใบส่งตัวที่ถูกต้องตามเงื่อนไขเป๊ะๆ โรงพยาบาลนั้นๆ จะต้องแบกรับความเสี่ยงที่จะ “เบิกเงินคืนไม่ได้” แม้จะได้ลงทุนใช้ยา เวชภัณฑ์ และแรงงานในการรักษาชีวิตคนไข้ไปแล้วก็ตาม
โครงสร้างงบประมาณบัตรทอง กทม.
คลินิกชุมชนอบอุ่น ภาคเอกชน เป็นองค์กรธุรกิจแสวงหารายได้เข้ามาทำสัญญาเป็น “หน่วยบริการปฐมภูมิ” แต่ละแห่งจะได้รับงบประมาณแบบ เหมาจ่ายหัวประชากร (Capitation) เมื่อระบบจ่ายเงินมีการกำหนดเงื่อนไขการส่งต่อที่เข้มงวด
คลินิกเอกชนหลายแห่งจึงมองว่าการออก “ใบส่งตัว” ให้คนไข้ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลใหญ่คือ “ต้นทุนที่คลินิกต้องจ่าย” หรือเป็นกังวลเรื่องการโดนตัดงบประมาณส่งต่อ นำไปสู่พฤติกรรมการดึงคนไข้ไว้ กั๊กใบส่งตัว การอั้นยาโดยจ่ายยาโรคเรื้อรังทีละ 3–7 วัน เพื่อบังคับให้คนไข้ต้องเดินทางมารับยาบ่อยๆ หรือแม้กระทั่งการปฏิเสธการส่งต่อจนเกิดการปะทะอารมณ์กับประชาชนดังที่เป็นข่าว
สำหรับการจัดสรรงบประมาณบัตรทองสำหรับหน่วยบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานคร (ศูนย์บริการสาธารณสุข กทม. 69 แห่ง และคลินิกชุมชนอบอุ่นเอกชน 276 แห่ง) ปีงบประมาณ 2569
- วงเงินงบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) พื้นที่ กทม.ตั้งไว้ที่ 4,173 บาทต่อประชากรต่อปี ครอบคลุมประชากรสิทธิบัตรทอง กทม. ประมาณ 3.5–4 ล้านคน คิดเป็นวงเงินรวมสำหรับ กทม. ราว 14,600 – 16,600 ล้านบาท
- วงเงินสำหรับบริการปฐมภูมิและส่งต่อ (Global Budget) เป็นวงเงินเฉพาะสำหรับการจัดบริการผู้ป่วยนอกระดับปฐมภูมิและการดูแลในพื้นที่ กทม. กรอบงบประมาณตั้งไว้ที่ 2,800 – 3,200 ล้านบาทต่อปี
- งบบริการปฐมภูมิและบริการนวัตกรรมเพิ่มเติม (ระดับประเทศ) จัดตั้งวงเงินสนับสนุนเฉพาะสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิไว้อีก 3,770.48 ล้านบาท เพื่อจ่ายตามรายการบริการ (Fee Schedule) สำหรับนวัตกรรมบริการ เช่น ร้านยาคุณภาพ, คลินิกการพยาบาล, บริการตรวจแล็บ และบริการเยี่ยมบ้าน
สปสช. ระงับบริการ 3 คลินิก หลังพบเบิกจ่ายไม่ถูกต้อง
อย่างไรก็ตามจากการตรวจสอบ ก็พบคลินิกฯ ที่เบิกจ่ายไม่ถูกต้อง และให้บริการไม่ได้มาตรฐานจริง ด้าน พันโท ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กรุงเทพมหานคร ระบุว่า สปสช. ได้ตรวจสอบและติดตามการดำเนินงานของหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือหทัยราษฎร์ 3 แห่ง ได้แก่
- สหคลินิกหทัยราษฎร์คลองสามวา (แพทย์ที่เป็นข่าวประจำอยู่)
- มีนบุรีพลัสคลินิกเวชกรรม
- หทัยราษฎร์คลินิกเวชกรรม สาขาหนองจอก
พบความผิดปกติ
- การเบิกจ่ายเท็จ เบิกเงินค่าสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยใช้ชื่อพยาบาลที่ไม่ได้ปฏิบัติงานจริง
- ข้อมูลไม่ตรงจริง ข้อมูลการเบิกชุดตรวจ HIV self-test ไม่สอดคล้องกับจำนวนที่จัดซื้อ
- บริการไม่ได้มาตรฐาน จ่ายยาโรคเรื้อรังเพียง 3–7 วัน การจัดเก็บยาและวัคซีนไม่ได้มาตรฐานตามหลักวิชาการ
แม้ สปสช. จะได้ประชุมชี้แจง ออกหนังสือแจ้งเตือน และติดตามการปรับปรุงแล้ว แต่ยังพบว่าบางประเด็นไม่ได้รับการแก้ไขครบถ้วน โดยเฉพาะเรื่องการจ่ายยาแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง หากปล่อยให้สถานการณ์ดำเนินต่อไปอาจกระทบต่อประชาชนที่อยู่ในความรับผิดชอบของหน่วยบริการได้
ในระหว่างที่ระงะบการให้บริการของ 3 คลินิก สปสช. ได้จัดสรรประชาชนสิทธิบัตรทองที่ได้รับผลกระทบจำนวน 26,000 คนให้ไปใช้บริการยังหน่วยบริการอื่นดังนี้
- ผู้ลงทะเบียน สหคลินิกหทัยราษฎร์คลองสามวา 9,260 คน จัดไปยัง ศูนย์บริการสาธารณสุข 64 คลองสามวา
- ผู้ลงทะเบียน หทัยราษฎร์คลินิกเวชกรรม สาขาหนองจอก 10,215 คน จัดไปยัง ศูนย์บริการสาธารณสุข 44 ลำผักชี หนองจอก
- ผู้ลงทะเบียน มีนบุรีพลัสคลินิกเวชกรรม 7,069 คน จัดไปยัง ศูนย์บริการสาธารณสุข 43 มีนบุรี
ส่วนระบบรับส่งต่อยังคงเชื่อมกับโรงพยาบาลตามเครือข่ายของผู้มีสิทธิแต่ละราย
ทั้งนี้ สปสช.ระงับการให้เป็นมาตรการในระหว่างที่กระบวนการตรวจสอบข้อเท็จจริง และกระบวนการทางกฎหมายยังไม่แล้วเสร็จ แต่ยังคงสถานะความเป็นหน่วยบริการและคู่สัญญาของทั้ง 3 แห่งไว้ เพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบและดำเนินการตามกฎหมาย
ปัญหาใบส่งตัว กทม.ยืดเยื้อ 3-4 ปียังไม่จบ
ปัญหาใบส่งตัว กทม. เป็นปัญหาที่ยืดเยื้อมาไม่ต่ำกว่า 3-4 ปี แม้ยังแก้ได้ไม่ 100% แต่เห็นถึงความพยายาม โดยหนึ่งในนโยบายที่กระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. บอกจะเร่งทำให้เกิดขึ้นจริง คือการนำระบบ อิเล็กทรอนิกส์รีเฟอร์ (e-Referral) มาใช้งานอย่างสมบูรณ์แบบ ข้อมูลประวัติการรักษา ผลแล็บ และสิทธิการรักษา ควรถูกส่งผ่านระบบคลาวด์ความปลอดภัยสูงระหว่างหน่วยบริการ ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ โดยทันที
พร้อมทั้งยกเลิกระบบใบส่งตัวกระดาษแบบเดิม หากข้อมูลการรักษาเชื่อมถึงกัน แพทย์เจ้าของไข้ในโรงพยาบาลใหญ่สามารถประเมินและอนุมัติการส่งต่อผ่านระบบออนไลน์ได้ทันที โดยผู้ป่วยไม่ต้องเสียเวลาเดินทางข้ามจังหวัดหรือข้ามเขตเพียงเพื่อไปคอยประทับตรากระดาษหนึ่งแผ่น
รวมถึงกำหนดมาตรฐานใบส่งตัวให้ชัดเจน สปสช. ต้องออกเกณฑ์กลาง และบังคับใช้ทั่วประเทศ เช่น อายุของสิทธิการส่งต่อสำหรับโรคเรื้อรังต้องไม่ต่ำกว่า 90–120 วัน เพื่อลดภาระการเดินทางซ้ำซ้อนของผู้ป่วย หรือโรคแบบไหนรักษาที่คลินิก โรคแบบไหนที่ต้องส่งต่อ เพื่อให้หมอกับคนไข้ เข้าใจตรงกัน
อีกทั้งยังต้องปรับปรุงกลไกการจ่ายเงินและการชดเชยค่าบริการแก่หน่วยบริการคู่สัญญา (ทั้ง รพ.รัฐ, รพ.เอกชน และคลินิกเอกชน) ให้เกิดความเป็นธรรมและสะท้อนต้นทุนจริง ปรับกลไกการเบิกจ่ายงบชดเชยค่ารักษาพยาบาลให้มีความรวดเร็ว และไม่อิงกับเงื่อนไขทางเอกสารที่ยุ่งยากเกินจำเป็น
สำหรับหน่วยบริการเอกชนที่กระทำผิดเงื่อนไข เช่น การจ่ายยาเรื้อรังทีละน้อยเพื่อดึงคนไข้ หรือการเบิกจ่ายเท็จ ต้องมีระบบตรวจจับด้วย AI Data Analytics และลงโทษอย่างหนัก ทั้งการตัดสัญญา ฟ้องร้องดำเนินคดี และยึดใบอนุญาต เพื่อไม่ให้เป็นแผลกลายในระบบ
ขณะที่ความหวังในการแก้ปัญหาที่พูดกันมาโดยตลอด คือการให้ กทม. เป็นเจ้าภาพระบบสุขภาพ กทม. ให้ ผู้ว่าฯ นั่งเป็นประธาน อปสข.เขต 13 (บอร์ดบัตรทอง กทม.) ด้วยตัวเอง โดยขยายศักยภาพหน่วยบริการในสังกัด กทม. ให้สามารถรองรับประชาชนสิทธิบัตรทองได้มากขึ้น ใช้โครงสร้างพื้นฐานของรัฐเป็นหลัก แทนการพึ่งพาหน่วยบริการเอกชนในสัดส่วนที่สูง ซึ่งปัจจุบันคลินิกชุมชนอบอุ่นของภาคเอกชนรับดูแลประชากรสิทธิบัตรทองในกรุงเทพฯ สูงถึง 55% ขณะที่หน่วยบริการในสังกัดกรุงเทพมหานครดูแลประชากรสิทธิบัตรทองเพียง 29%
ระบบสุขภาพที่ “มนุษย์” เคารพ “มนุษย์” ผ่านระบบที่เป็นธรรม
กรณีดราม่าหมอด่าผู้ป่วย อาจจะค่อยๆ ซาลงและหายไปจากหน้าฟีดข่าวในวันข้างหน้า เช่นเดียวกับข่าวขัดแย้งอื่นๆ ในสังคมไทย แต่ปัญหาความเจ็บปวดของผู้ป่วยที่ต้องเดินร้องไห้ออกจากโรงพยาบาลเพราะไม่มีใบส่งตัว หรือความเหนื่อยล้าสิ้นหวังของแพทย์และเจ้าหน้าที่หน้างานจะยังคงเกิดขึ้นต่อไปอย่างไม่จบสิ้น หากไม่เริ่มแก้ปัญหาที่รากเหง้าเชิงโครงสร้าง
ระบบบัตรทอง หรือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือนวัตกรรมทางสังคมที่ยิ่งใหญ่ที่สุดชิ้นหนึ่งของประเทศไทย ซึ่งช่วยปกป้องคนไทยนับสิบล้านคนไม่ให้ต้องล้มละลายจากความเจ็บป่วย ตลอดระยะเวลา กว่าง่าย 20 ปีที่ผ่านมา ระบบนี้ได้พิสูจน์คุณค่าของตัวเองมาแล้วอย่างประจักษ์ชัด ที่ทุกฝ่ายจะต้องร่วมกันทำให้ระบบดีขึ้น แข็งแรงขึ้น และเป็นธรรมขึ้น
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง :
