สังคม คุณภาพชีวิต
ปัญหา “ใบส่งตัว” ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง ยังเป็นโจทย์ยากที่ถูกพูดถึงต่อเนื่อง โดยเฉพาะในพื้นที่กรุงเทพมหานคร (กทม.) แม้เวลาจะผ่านไปเกือบ 3 ปี และมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขมาแล้วถึง 3 คน
รวมถึงตลอดระยะเวลา 4 ปีในยุคที่ “ชัชชาติ สิทธิพันธุ์” เป็นผู้ว่าฯ กทม. มีนโยบาย 9 ด้าน 9 ดี หนึ่งในนั้นก็คือนโยบาย “สุขภาพดี” เน้นเส้นเลือดฝอย หน่วยปฐมภูมิ แต่ก็ยังไม่สามารถที่จะแก้ปัญหานี้ได้ทั้งระบบ ซึ่งขณะนี้ก็กำลังจะหมดวาระและเข้าสู่การเลือกตั้งผู้ว่าฯ กทม. อีกครั้ง
ขณะที่ ประชาชนผู้ใช้สิทธิ “บัตรทอง” ในกรุงเทพมหานครจำนวนไม่น้อย เริ่มรู้สึกเหนื่อยล้ากับปัญหาการใช้บริการผ่าน “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ที่เข้าร่วมระบบบัตรทอง เนื่องจากบางแห่งมีการยกเลิกสัญญา ก่อนกลับมาต่อสัญญาใหม่เป็นระยะ อีกทั้งหลายคนยังถูกกำหนดหน่วยบริการประจำเป็นคลินิกที่อยู่ไกลจากบ้าน
ในบางกรณี ปัญหาเห็นได้ชัดจนเกิดคำถามจากประชาชนว่า เหตุใดจึงไม่สามารถใช้ศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. เป็นหน่วยบริการประจำได้ ทั้งที่บ้านอยู่ตรงข้ามหรืออยู่ใกล้ศูนย์บริการสาธารณสุข แต่กลับถูกผูกสิทธิไว้กับคลินิกเอกชนที่อยู่ห่างออกไป
ที่ผ่านมา ภาคประชาชนและเครือข่ายผู้ได้รับผลกระทบจากปัญหานี้ เคยยื่นหนังสือถึง ชัชชาติ สิทธิพันธุ์ ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ขอให้ศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. รับประชาชนสิทธิบัตรทองเป็น “หน่วยบริการประจำ” โดยตรงมากขึ้น เพื่อลดการพึ่งพาคลินิกเอกชนในระบบปฐมภูมิ
ด้วยความคาดหวังว่า “ศูนย์บริการสาธารณสุข” ในฐานะหน่วยบริการของภาครัฐ จะทำหน้าที่ให้บริการประชาชนเป็นหลัก โดยไม่ได้ขับเคลื่อนด้วยเป้าหมายทางธุรกิจหรือผลกำไร แตกต่างจากหน่วยบริการภาคเอกชน ซึ่งยังมีต้นทุนการดำเนินงานและข้อคำนึงด้านธุรกิจเข้ามาเกี่ยวข้อง จนในบางกรณีอาจกลายเป็นส่วนหนึ่งของข้อจำกัดในการออกใบส่งตัวเพื่อไปรักษาต่อในโรงพยาบาลอื่น เนื่องจากเกี่ยวพันกับภาระค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการต้นสังกัดต้องร่วมรับผิดชอบตามระบบการจ่ายเงินของบัตรทอง
อย่างไรก็ตาม กรุงเทพมหานครชี้แจงว่า ศูนย์บริการสาธารณสุขแต่ละแห่งมีข้อจำกัดด้านบุคลากรและศักยภาพการรองรับผู้ป่วย ทำให้ต้องกำหนด “โควตา” การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยสิทธิบัตรทองในแต่ละพื้นที่ ตัวอย่างเช่น หากในเขตหนึ่งมีประชากร 10,000 คน ศูนย์บริการสาธารณสุขอาจรองรับผู้ป่วยบัตรทองได้เพียงประมาณ 2,000 คน ส่วนที่เหลืออีกกว่า 8,000 คน จำเป็นต้องกระจายไปยังคลินิกชุมชนอบอุ่นหรือหน่วยบริการปฐมภูมิภาคเอกชนอื่น ๆ
เหตุผลสำคัญคือ หากศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. รับผู้ป่วยสิทธิบัตรทองทั้งหมดไว้เองโดยไม่กระจายไปยังภาคเอกชน อาจทำให้หน่วยบริการเกิดความแออัด ผู้ป่วยต้องรอคิวนาน และกระทบต่อคุณภาพการให้บริการในภาพรวม
ขณะเดียวกัน กรุงเทพมหานครก็พยายามขยายศักยภาพระบบบริการสาธารณสุขของตนเอง ด้วยการทยอยสร้างโรงพยาบาลประจำเขตเพิ่มเติม เช่น โรงพยาบาลดอนเมือง และ โรงพยาบาลคลองสามวา เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการของประชาชนในระยะยาว
แต่โรงพยาบาลใหม่บางแห่งยังเผชิญปัญหาขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ประจำ ทำให้ยังไม่สามารถเปิดให้บริการได้เต็มที่ ซึ่งยังต้องใช้เวลาพัฒนาต่อไปอีกระยะ
“ใบส่งตัว” เพื่อตามจ่าย
หนึ่งในเงื่อนไขของระบบปัจจุบัน คือ หน่วยปฐมภูมิได้รับงบประมาณแบบเหมาจ่ายล่วงหน้า จึงทำให้เมื่อมีการส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลใหญ่ หน่วยปฐมภูมิยังต้อง “ตามจ่าย” ค่าใช้จ่ายบางส่วน กลายเป็นแรงจูงใจเชิงระบบที่ทำให้คลินิก “ไม่อยากส่งต่อ” ถ้าไม่มีเงินล่วงหน้า อาจไม่ต้องตามจ่ายก็ได้ แต่ระบบตอนนี้เป็นแบบนั้น
หลังประชุมบอร์ด สปสช. ครั้งที่ 5/2569 Thai PBS Policy Watch คุยเรื่องนี้อีกครั้งกับ “นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี” เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อธิบาย ว่า ปัญหาใบส่งตัวต้องแยกให้ชัดว่า มีอยู่ 2 ประเภท ได้แก่
- ใบส่งตัวเพื่อการรักษา/ข้อมูลผู้ป่วย
- ใบส่งตัวเพื่อการเรียกเก็บเงินระหว่างหน่วยบริการ
ในเชิงระบบ “การเชื่อมข้อมูลสุขภาพ” ที่กำลังพัฒนาอยู่ จะช่วยลดความจำเป็นของใบส่งตัวในส่วนของข้อมูลผู้ป่วยลงได้ แต่ปัญหาคือ “ใบส่งตัว” เพื่อตามจ่าย แม้ สปสช. จะกำหนดกติกาให้หน่วยปฐมภูมิ “รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพียงส่วนแรก” (เช่น ไม่เกิน 800 บาท) และส่วนที่เหลือให้กองทุนรับผิดชอบ แต่ในทางปฏิบัติ ยังพบว่ามีการเรียกให้ผู้ป่วย “กลับไปเอาใบส่งตัว” หรือจำกัดระยะเวลาใบส่งตัวอยู่
“ในทางระบบเราใช้ e-Referral มานานแล้ว แต่ในการปฏิบัติ บางที่ยังไม่อำนวยความสะดวก ก็ต้องลงไปดูเป็นรายพื้นที่”
“โดมิโน”โมเดล บัตรทองกทม.
ย้อนกลับไป เหตุการณ์ทุจริตเบิกจ่ายงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (คัดกรองโรคเมตาบอลิก) ของคลินิกชุมชนอบอุ่นกว่า 190 แห่งใน กทม. ช่วงปี 2563 คือจุดเริ่มต้นที่ทำให้สปสช. ต้องปรับเปลี่ยนนโยบายการเงินหลายระลอกเพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้า จนกลายมาเป็นวิกฤตสภาพคล่องในปี 2567
โดมิโนตัวที่ 1 การยกเลิกสัญญาและสุญญากาศทางสาธารณสุข (ปี 2563)
เมื่อ สปสช. ตรวจพบการทุจริตและสั่งยกเลิกสัญญาคลินิกชุมชนอบอุ่นเกือบ 200 แห่งแบบฟ้าผ่า ประชาชนใน กทม. กว่า 2 ล้านคนกลายเป็น ประชากรประชากรแฝง/สิทธิว่าง ทันที เพราะไม่มีหน่วยบริการปฐมภูมิรองรับ ระบบเครือข่ายการส่งต่อ (Referral System) แบบเดิมที่เคยเชื่อมโยงกันระหว่างคลินิกและโรงพยาบาลรับส่งต่อถูกตัดขาด
โดมิโนตัวที่ 2 นโยบาย “OP Anywhere” (ปี 2564-2566)
เพื่อแก้ปัญหาประชาชนไม่มีที่รักษา สปสช. จึงปลดล็อกระบบโดยใช้นโยบาย “ยกระดับบัตรทอง (OP Anywhere)” อนุญาตให้ผู้ป่วยไปรับบริการผู้ป่วยนอก (OP) ที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้ในเครือข่าย สปสช. กทม.
ผลที่ตามมา คือ ผู้ป่วยจำนวนมากข้ามขั้นตอนคลินิกปฐมภูมิ แล้วตรงไปรับบริการที่โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ หรือโรงเรียนแพทย์โดยตรง ทำให้ระบบ Gatekeeper (ด่านหน้าคัดกรองโรค) หายไป
โดมิโนตัวที่ 3 งบประมาณ กทม. บานปลาย
เมื่อคนไข้ไหลไปรวมที่โรงพยาบาลใหญ่ซึ่งมีต้นทุนค่ารักษา (Unit Cost) สูงกว่าคลินิกมาก ประกอบกับการเบิกจ่ายในรูปแบบ Free Schedule (จ่ายตามรายการที่รักษาจริง) ทำให้งบประมาณผู้ป่วยนอก (OP) ของพื้นที่ กทม. ถูกดึงไปใช้จนหมดอย่างรวดเร็ว กองทุนเกิดภาวะติดลบและขาดสภาพคล่องอย่างหนัก
โดมิโนตัวที่ 4 การดึงเบรกฉุกเฉินด้วย “OP New Model 5” (ปี 2567)
เพื่ออุดรอยรั่วของงบประมาณที่บานปลาย สปสช. จึงต้องรื้อระบบใหม่ในเดือนมีนาคม 2567 ด้วยการบังคับใช้รูปแบบการจ่ายเงินใหม่ เพื่อบีบให้ระบบกลับไปมี Gatekeeper อีกครั้ง
โดย สปสช. โอนงบแบบ เหมาจ่าย (Capitation) ให้คลินิกเป็นผู้ถือเงิน (Fund Holder) และบังคับให้ผู้ป่วยต้องกลับมารักษาที่คลินิกต้นสังกัด หากคลินิกส่งตัวผู้ป่วย คลินิกจะต้องเป็นคนจ่ายค่ารักษาให้โรงพยาบาลปลายทางจากเงินก้อนนี้
เลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า ปัญหาใบส่งตัว “ยังไม่หมดไปเป็นศูนย์” โดยเฉพาะในพื้นที่กรุงเทพมหานคร หรือ “เขต 13” ซึ่งมีการตั้งคณะทำงานลงไปติดตามแก้ไขปัญหาโดยเฉพาะ
แม้สถานการณ์ในปี 2568–2569 จะ “ดีขึ้น” เมื่อเทียบกับปี 2567 แต่ยังมีกรณีร้องเรียนต่อเนื่อง และจำเป็นต้องเข้าไปแก้ไข “รายเคส” “แม้จะเป็น 1 คน 1 กรณี เราก็ต้องลงไปดู”
โมเดลใหม่ ติดสมดุลผลประโยชน์ ?
อีกหนึ่งความพยายามในการแก้ปัญหา คือการพัฒนา “โมเดลการจ่ายเงินใหม่” จ่ายแบบไหนถึงจะ win-win ทั้ง คลินิกปฐมภูมิ และ รพ.รับส่งต่อ เช่น แนวทางของโรงพยาบาลในสังกัดกรมการแพทย์ (ที่ถูกเรียกว่า “นพรัตน์โมเดล”) ซึ่งพยายามลดการพึ่งพาใบส่งตัว และจัดระบบเครือข่ายบริการใหม่ แต่จนถึงขณะนี้ โมเดลดังกล่าวยังอยู่ระหว่างการหารือ และยังไม่สามารถนำมาใช้เป็นมาตรฐานได้
“ทุกโมเดลมีข้อดีข้อเสีย บางแบบโรงพยาบาลได้ประโยชน์ บางแบบคลินิกได้ แต่ถ้าเอาประชาชนเป็นตัวตั้ง ผมเชื่อว่ามันไปได้หมด” นพ.จเด็จ กล่าว
ด้าน นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ย้ำหลักคิดว่า ทุกนโยบายต้องยึด “ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง”
“ตราบใดที่ทุกฝ่ายเอาผู้ป่วยเป็นที่ตั้ง ปัญหาจะน้อยที่สุด แต่ไม่มีนโยบายไหนที่เหมาะกับทุกคน 100%” รมว.สธ. กล่าว
รัฐมนตรีฯ สาธารณุสข ยอมรับว่า ยังมี “ช่องโหว่” ในการดำเนินงาน และเปิดให้ประชาชนร้องเรียนได้โดยตรง หากไม่ได้รับการแก้ไขจากหน่วยบริการแจ้งหน่วยบริการ แจ้ง สปสช. หรือแจ้งกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้เข้าไปแก้ไขปัญหา
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
