สังคม คุณภาพชีวิต
ข้อเสนอ แก้ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยเฉพาะ สัดส่วน คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพฯ หรือบอร์ด สปสช. ที่ไม่สมดุล เพราะบอร์ดคือผู้กำหนดนโยบายหลัก ดังนั้น การพัฒนายกระดับบัตรทอง โครงสร้างบอร์ดจึงมีความสำคัญ
ในเวที Policy Forum “ผ่าตัดบัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค ออกแบบอนาคตระบบสุขภาพ” เมื่อ 13 ก.ค. 69 เสียงจากฝั่งผู้ให้บริการแทบทุกคนพุ่งไปในทิศทางเดียวกันว่า วิกฤตของโรงพยาบาลรัฐไม่ได้เกิดจากแพทย์รักษาไม่เก่ง หรือโรงพยาบาลบริหารไม่ดี แต่เกิดจากโครงสร้างการตัดสินใจของระบบ
นพ.สมบัติ สธนเสาวภาคย์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ย้ำตั้งแต่ต้นว่า ชมรมไม่ได้ต่อต้านระบบบัตรทอง แต่ต้องการสะท้อนปัญหาที่หน่วยบริการเผชิญจริง
ปัจจุบัน โรงพยาบาลต้องรับภาระผู้ป่วยสูงขึ้นจากสังคมผู้สูงอายุ เทคโนโลยีทางการแพทย์มีต้นทุนสูงขึ้น แต่การชดเชยค่ารักษากลับไม่เพิ่มตามต้นทุน
เขาอ้างผลศึกษาที่ระบุว่า ปี 2565 โรงพยาบาลได้รับเงินชดเชยผู้ป่วยในเพียงประมาณ 64% ของต้นทุนจริง และผลศึกษาล่าสุดของ TDRI ชี้ว่าในปี 2569 ลดลงเหลือเพียงประมาณ 55% ของต้นทุน สำหรับผู้ให้บริการ นี่คือ Pain Point ที่สำคัญที่สุด
แต่สิ่งที่ นพ.สมบัติ มองว่าเป็น “ต้นเหตุ” ไม่ใช่ตัวเลขงบประมาณเพียงอย่างเดียว หากเป็นวิธีการกำหนดนโยบาย “คนกำหนดสิทธิประโยชน์กับคนปฏิบัติแยกกันอยู่” เมื่อผู้กำหนดสิทธิประโยชน์ไม่ได้รับฟังข้อจำกัดของหน่วยบริการ จึงเกิดสิทธิประโยชน์ใหม่ ๆ ที่บางครั้งโรงพยาบาลไม่สามารถรองรับได้เต็มที่
”การแก้ พ.ร.บ. เพื่อให้จากเดิมที่เป็นลักษณะเป็นแยกกันทำ คนที่กำหนดนโยบาย กำหนดทิศทาง หรือว่าการกำหนดสิทธิประโยชน์ออกมาเป็นกลุ่ม สปสช. … เวลาที่กำหนดสิทธิประโยชน์อะไรออกมา ผู้ปฏิบัติไม่สามารถสะท้อนความคิดเห็นหรือข้อจำกัดเข้าไปได้ เราก็จะเห็นว่าที่ผ่านมา มีสิทธิประโยชน์อะไรที่ออกมาเป็นที่วิจารณ์กัน สิ่งเหล่านี้มันไม่ได้มีการฟังจากผู้ปฏิบัติว่าจริงๆ แล้วเนี่ยมันจำเป็นมากน้อยแค่ไหน”
นพ.สมบัติ บอกอีกว่า การพิจารณาสิทธิประโยชน์ที่ผ่านมามักมุ่งเน้นดูเพียงความคุ้มค่าว่าลงเงินไปแล้วสุขภาพที่เกิดขึ้นคุ้มค่าหรือไม่ แต่สิ่งหนึ่งที่ไม่เคยถูกพูดถึงคือ “ผลกระทบต่องบประมาณส่วนรวมที่จะจ่ายได้จริง” จึงเป็นเหตุผลสำคัญที่ต้องแก้กฎหมายเพื่อปรับกระบวนการทำงานร่วมกัน
สัดส่วนบอร์ดฝั่งผู้ให้บริการ (รพ.)ไร้อำนาจต่อรอง
ขณะที่ ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย ที่ปรึกษา ผอ.รพ.ศิริราช ตัวแทน รพ.โรงเรียนแพทย์ กางให้เห็นโครงสร้างบอร์ดปัจจุบันโดยได้จำแนกองค์ประกอบกรรมการในบอร์ด สปสช. ออกเป็น 5 กลุ่ม เพื่อชี้ให้เห็นว่าฝั่งผู้ให้บริการไร้อำนาจต่อรองอย่างสิ้นเชิง
- Regulator (ผู้คุมกฎ) มีจำนวนถึง 13 คน (ประกอบด้วย ปลัด สธ., ปลัดกระทรวงต่างๆ และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น)
- Professional (ตัวแทนวิชาชีพ) มี 5 คน (แพทยสภา, ทันตแพทย์สภา, สภาการพยาบาลฯ และสมาคมรพ.เอกชน) ซึ่ง นพ.สนั่น ตั้งข้อสังเกตว่า ตัวแทนสมาคมวิชาชีพเหล่านี้มักต้องการสิทธิประโยชน์ให้คนไข้เยอะๆ จึงมักยืนอยู่ฝั่งผู้รับบริการมากกว่า
- NGO Representative (ตัวแทนเอ็นจีโอ) มีจำนวน 5 คน
- Provider หรือ Business (ผู้ให้บริการจริง)นพ.สนั่น ตั้งคำถามว่า สัดส่วนผู้ให้บริการมีน้อย คือ อาจจะมีแค่ 1 หรือ 2 คนเท่านั้น
- Expert (ผู้ทรงคุณวุฒิ)มีจำนวน 7 คน
“โครงสร้างคณะกรรมการ (บอร์ด)” โดยระบุว่า ปัจจุบันองค์ประกอบของบอร์ดขาดความสมดุล มีตัวแทนฝั่งผู้ให้บริการ (Provider) เพียง 1-2 คนเท่านั้น ขณะที่มีตัวแทนภาคเอกชน/NGO ถึง 5 คน และผู้ทรงคุณวุฒิอีก 7 คน ซึ่งสัดส่วนที่ไม่สมดุลนี้ส่งผลโดยตรงต่อการตัดสินใจเชิงนโยบายที่ไม่รอบด้านเพียงพอ”
ปลัดสธ.เสนอโครงสร้าง บอร์ดสูตร 40 : 40 : 20
การปรับโครงสร้างบอร์ดเพื่อเพิ่มในส่วนของผู้ให้บริการ หรือตัวแทนจาก รพ. แพทย์ผู้ปฏิบัติเป็นข้อเสนอหนึ่งที่สอดคล้องกับความเห็นของ นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่บอกว่า บอร์ดสปสช.อาจจะขาดความสมดุลทำให้การกำหนดสิทธิประโยชน์และนโยบายไม่สอดคล้องกับการปฏิบัติจริง
จึงเสนอ 5 แนวทางแก้ไข 5 ประการ คือ ปรับโครงสร้างบอร์ด สปสช. ให้ผู้ให้บริการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจมากขึ้น เหตุผลคือ ผู้ให้บริการเป็นผู้ปฏิบัติจริง ย่อมทราบว่านโยบายใดสามารถดำเนินการได้ และนโยบายใดอาจสร้างภาระเกินศักยภาพของระบบ
โดยเสนอสัดส่วนองค์ประกอบบอร์ดสปสช.ใหม่ดังนี้
- Provider (ผู้ให้บริการ) 40%
- Purchaser (ผู้ซื้อบริการ/ผู้จัดสรรงบ) 40%
- ภาคประชาชน 20%
เหตุผลหลักในการเสนอให้เพิ่มสัดส่วนผู้ให้บริการมากขึ้น เพราะการกำหนดนโยบายควรสะท้อนภาระงานจริง โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยจำนวนมาก ควรมีเสียงมากพอในการสะท้อนข้อจำกัด ของรพ.และบุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานจริง
“ผมประชุมบอร์ด สปสช. มา 6 เดือน ผมรู้สึกว่าผมเป็น Provider คนเดียวในบอร์ด” นพ.สมฤกษ์ สะท้อนความรู้สึกของฝั่งกระทรวงสาธารณสุขว่า แม้จะเป็นผู้ให้บริการหลักของประเทศ แต่กลับไม่มีอำนาจต่อรองมากนักในการกำหนดทิศทางกองทุน
ปัญหาที่สัดส่วนผู้ให้บริการ ซึ่งถือเป็นคนทำงานในระดับปฏิบัติไม่มีส่วนในการกำหนดนโยบายหรือ ไร้อำนาจต่อรอง ส่งผลให้หลายรพ.มีปัญหาวิกฤติงบประมาณ โดยสถานการณ์ที่หนักที่สุดคือในปี 2568 มีโรงพยาบาลมากถึง 400 แห่งต้องเผชิญวิกฤติทางการเงิน ซึ่งโรงพยาบาลบางแห่งก็ไม่มีเงินจะซื้อยา
“ผมคิดว่าตรงนั้นวิกฤตละ แม้ที่ผ่านมาได้พยายามยามหันมาทำงานร่วมกัน ระหว่าง สธ. และ สปสช. แต่ยังไม่เพียงพอ ทำให้มองว่าการปรับแก้ พ.ร.บ. อาจจำเป็น” ปลัด สธ. ย้ำว่า “ผู้ให้บริการทุกรายไม่ควรเสียหายจากการบริหารจัดการงบบัตรทองอย่างที่ที่เป็นอยู่ปัจจุบัน” และได้เรียกร้องให้บอร์ดรวมถึงอนุกรรมการจัดสรรงบประมาณออกมาชี้แจงผลงานและแนวทางอนาคตอย่างโปร่งใส ไม่ใช่ชี้แจงสวนทางความจริงว่าทำได้ดีแล้ว
นพ.สมฤกษ์ ยังระบุอีกว่า การจัดสรรงบประมาณที่ไม่เพียงพอส่งผลกระทบให้ศักยภาพการรักษาโรคสำคัญของ รพ. สังกัด สธ. ห่างชั้นกับโรงเรียนแพทย์มากขึ้นเรื่อยๆ จนประชาชนต้องเดินทางเข้ามาตรวจรักษาในส่วนกลาง อีกทั้งยังไม่สามารถดึงดูดบุคลากรไว้ได้เนื่องจากค่าตอบแทนต่างจากภาคเอกชนและโรงเรียนแพทย์มาก
เปลี่ยนโครงสร้างบอร์ด อวสานระบบหลักประกัน?
แม้จะมีเสียงเรียกร้องให้ปรับโครงสร้างบอร์ด สปสช.โดยการแก้ไข พ.ร.บ. บัตรทอง จากฝั่งแพทย์ผู้ให้บริการ จะเริ่มดังขึ้น แต่ ในมุมของ ชมรมแพทย์ชนบท กลับเห็นแตกต่างออกไป เพราะเห็นว่า จุดแข็งของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือการให้ สปสช. ทำหน้าที่เป็น “ผู้ซื้อบริการ” แทนประชาชน โดยแยกบทบาทออกจากหน่วยบริการ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลของรัฐ เพื่อให้เกิดกลไกตรวจสอบ และถ่วงดุลในการจัดสรรงบประมาณ และการกำหนดคุณภาพบริการ
ขณะที่การเสนอให้แก้ไขมาตรา 13 ในส่วนของโครงสร้างบอร์ดสปสช. ถูกมองว่าจะทำให้ผู้แทนจากกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยบริการมีสัดส่วนเพิ่มขึ้น ทั้งตำแหน่งประธาน รองประธาน ผู้แทนกระทรวง และผู้แทนหน่วยบริการ ส่งผลให้บทบาทของผู้ซื้อบริการ และผู้ให้บริการใกล้ชิดกันมากขึ้น จนอาจกระทบต่อกลไกคานอำนาจที่เป็นหัวใจของระบบ
“หากผู้กำหนดนโยบาย ผู้จัดสรรงบประมาณ และผู้ให้บริการ เป็นกลุ่มบุคคลชุดเดียวกัน อาจก่อให้เกิดความกังวลเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน และลดความเป็นอิสระในการกำกับดูแลกองทุน” ชมรมแพทย์ชนบท ตั้งข้อสังเกต
กังวล 3 ประเด็นหลัก หากโครงสร้างบอร์ดเปลี่ยน
ชมแพทย์ชนบทซึ่งประกาศตัวแล้วว่า จะร่วมมือกับภาคประชาชนคัดค้านการแก้ พ.ร.บ.บัตรทองอย่างถึงที่สุด พร้อมเรียกร้องให้พี่น้องประชาชนคนไทย ปกป้องผลประโยชน์และชีวิตของประชาชน อย่าปล่อยให้ระบบรัฐราชการเข้ามากลืนกินหลักประกันสุขภาพ ด้วยเห็นว่า หากร่างกฎหมายผ่าน อาจเกิดผลกระทบสำคัญ 3 ด้าน ได้แก่
- ความเสี่ยงด้านผลประโยชน์ทับซ้อน เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขอาจมีบทบาททั้งในฐานะผู้กำหนดนโยบาย ผู้บริหารงบประมาณ และผู้ให้บริการ
- การพัฒนาสิทธิประโยชน์อาจชะลอตัว เพราะการตัดสินใจอาจให้ความสำคัญกับข้อจำกัดด้านงบประมาณมากกว่าการขยายสิทธิประโยชน์หรือเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่
- บทบาทภาคประชาชนลดลง ทำให้การสะท้อนปัญหาจากผู้ใช้สิทธิและภาคประชาสังคมอาจมีน้ำหนักน้อยลงกว่าที่ผ่านมา
หากโครงสร้างบอร์ดเปลี่ยนไปในลักษณะดังกล่าว อาจทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าค่อย ๆ สูญเสียหลักการสำคัญที่ทำให้ได้รับการยอมรับมาตลอดกว่า 24 ปี พร้อมประกาศว่าจะร่วมกับภาคประชาชนคัดค้านร่างกฎหมายดังกล่าว
อีกมุมหนึ่ง ผลศึกษาชี้ “บอร์ดเดิม” มีจุดอ่อนด้านธรรมาภิบาล
ทั้งสองมุมมองจะแตกต่างกันถึงสัดส่วนโครงสร้างบอร์ด สปสช. และผลกระทบที่เกิดขึ้นหากมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างดังกล่าว แต่ในทางวิชาการเห็นเช่นกันว่า บอร์ดสปสช.เดิมอาจจะมีปัญหาด้านธรรมาภิบาล
ผลการศึกษาของ ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญจากสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ซึ่งประเมินการดำเนินงานของ สปสช. ตามหลัก 3E ได้แก่ Efficiency, Evidence-based และ Execution พบว่า ระบบธรรมาภิบาลขององค์กรยังมีประเด็นที่ควรปรับปรุง
หนึ่งในข้อค้นพบสำคัญ คือ การดำรงตำแหน่งของกรรมการบางรายต่อเนื่องหลายวาระ แม้จะไม่ขัดต่อข้อกฎหมายโดยตรง แต่ไม่สอดคล้องกับเจตนารมณ์ที่ต้องการให้เกิดการหมุนเวียนบุคลากรและเปิดโอกาสให้คนรุ่นใหม่เข้ามามีส่วนร่วม
งานวิจัยยังพบว่า กรรมการบางรายพ้นจากบอร์ดหลักแล้วไปดำรงตำแหน่งในคณะอนุกรรมการต่อ ทำให้บุคคลกลุ่มเดิมยังมีบทบาทต่อเนื่อง ขณะที่ผู้แทนจากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ (อปสข.) ยังมีโอกาสก้าวขึ้นสู่บอร์ดหลักค่อนข้างน้อย ส่งผลให้เสียงสะท้อนจากพื้นที่ไม่สามารถส่งผ่านเข้าสู่การกำหนดนโยบายได้เต็มที่
นอกจากนี้ ยังพบลักษณะการประชุมที่ผู้แสดงความคิดเห็นมักเป็นกรรมการอาวุโส ขณะที่กรรมการคนอื่นมีบทบาทในการอภิปรายค่อนข้างจำกัด ซึ่งนักวิจัยมองว่าเป็นวัฒนธรรมองค์กรที่ควรได้รับการปรับปรุง
อย่างไรตาม ในการตรวจสอบการทำงานก็ถือว่าค่อนข้างเข้มข้น มีการทำตามกฎหมาย ตามระเบียบ การประเมินประสิทธิภาพ ชุดสิทธิประโยชน์ บอร์ดที่ผ่านมาสามารถทำได้ดี ขณะที่ผลการศึกษาพบว่า ไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อน ขณะที่ งานวิจัยของ TDRI ไม่ได้ระบุว่า โครงสร้างและสัดส่วนของบอร์ดสปสช.มีปัญหาเรื่อง ความสมดุล หรือไม่
กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ เสนอปฏิรูป 4 ด้าน
ขณะที่กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ ออกมายืนยันว่า ควรจะยึดหลักบริหาร “หลักประกันสุขภาพ” ต้องถ่วงดุลผลประโยชน์ ระหว่างผู้ให้บริการ ผู้รับบริการ และผู้ซื้อบริการ การร่วมจ่าย ต้องจ่ายก่อนป่วย ผ่านระบบภาษี โดยเสนอให้ปฏิรูป 4 ส่วน
- แก้บริหารของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งกำลังคน ภาระงาน ค่าตอบแทน ความก้าวหน้าในระบบราชการ ระบบบริการแออัด เตียงไม่พอ การส่งต่อที่ดี ปฏิรูปข้อมูลและการเชื่อมโยงข้อมูล การบริหารโรงพยาบาล ต้นทุนที่เป็นจริงจัดซื้อจัดจ้าง การลงทุนเครื่องมือ ปฏิรูปการป้องกันโรค และปฏิรูปธรรมาภิบาล ไม่มีเส้นสาย เปิดเผยข้อมูล รับฟังทั้งบุคคลากรและประชาชน
- ระบบบริหารของผู้ซื้อบริการ คือสปสช. ลดความซ้ำซ้อนยุ่งยากในการเบิกจ่ายที่มีแอพลิเคชั่นในการคีย์เบิกจ่ายมากเกินความจำเป็น ส่งผลให้รพ.คีย์ได้ไม่ครบเงิน ทำให้ได้น้อยลง ดังนั้น ระบบพิสูจน์ความโปร่งใส เป็นสิ่งที่ตรวจสอบได้ แต่ต้องไม่เป็นอุปสรรคการบริการ แน่นอนว่า มีเงิน 100 ต้องบริหาร 1,000 ต้องฟังทุกฝ่ายให้มาก บริหารสำนักงานให้โปร่งใส เจ้าหน้าที่มีวิสัยทัศน์ที่ยึดโยงหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพ กล้าที่จะปฏิเสธใบสั่ง
- ฝ่ายการเมือง นโยบายหาเสียงได้ แต่ก็ต้องมาด้วยความจำเป็น ความเร่งด่วน และต้องไม่มาแทรกแซงการบริหารระบบ ต้องไม่มีเงินทอนทั้งในแบบตัวเงินและในรูปแบบของนโยบายได้เสียง
- ประชาชน ต้องเชื่อมั่นต่อระบบ การดูแลตัวเองเป็นสิ่งสำคัญ แต่การที่ประชาชนจะดูแลตัวเองได้ดี รัฐก็ต้องสร้างระบบที่จะทำให้ประชาชนเข้าถึงข้อมูล เจ็บป่วยแล้วพอรู้ว่าแค่ไหนต้องไปโรงพยาบาล ระบบปฐมภูมิต้องสร้างความเชื่อมั่นได้จริง ถึงจะทำให้ประชาชนไปใช้สิทธิตามระบบได้
ความขัดแย้งที่แท้จริง ไม่ใช่ “ใครถูก”
เมื่อพิจารณาข้อถกเถียงทั้งสองฝ่าย จะพบว่าทุกฝ่าย มีความหวังดีต่อ ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ต้องการให้พัฒนาไปในทิศทางที่ไม่ทำให้ใครต้องเจ็บ ทั้งหมอ และ คนไข้ เพียงแต่เห็นต่างกันว่า “สัดส่วนของอำนาจกำหนดทิศทางระบบสุขภาพควรจะเป็นอย่างไร”
ฝ่ายผู้ให้บริการ เชื่อว่า หากไม่มีเสียงของโรงพยาบาลอยู่ในกระบวนการตัดสินใจ ปัญหาการจ่ายต่ำกว่าต้นทุนและภาระทางการเงินจะดำเนินต่อไป
ขณะที่ฝ่ายคัดค้านเชื่อว่า หากลดบทบาทภาคประชาชนหรือเพิ่มอำนาจฝ่ายผู้ให้บริการ มากเกินไป อาจกระทบหลักการกำกับดูแล และการถ่วงดุลระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ ที่ทำให้ระบบบัตรทองได้รับการยอมรับมาตลอดกว่า 24ปี
การแก้ไขกฎหมายครั้งนี้จึงไม่ใช่เพียงการถกเถียงเรื่อง “ร่วมจ่าย” หรือ “เพิ่มงบประมาณ” แต่กำลังย้อนกลับไปตั้งคำถามถึง โครงสร้างการกำกับดูแลระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่า จะออกแบบอย่างไรให้ทั้งประชาชน ผู้ให้บริการ และผู้จัดซื้อบริการ สามารถถ่วงดุลซึ่งกันและกันได้อย่างเหมาะสม และนี่อาจเป็นโจทย์ที่ยากที่สุดของการปฏิรูประบบบัตรทองในรอบกว่าสองทศวรรษ.
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
