สังคม คุณภาพชีวิต
“Medical Inflation” หรือเงินเฟ้อด้านการแพทย์ กำลังเป็นแรงกดดันต่อทั้งระบบสุขภาพไทย คำถามสำคัญที่ตามมาคือ ประเทศไทยจะรับมือกับปัญหานี้อย่างไร
สำหรับ “ภาคธุรกิจประกันชีวิต” คำตอบไม่ใช่การขึ้นเบี้ยประกันเพียงอย่างเดียว แต่คือการปรับโครงสร้างระบบสุขภาพทั้งประเทศ ตั้งแต่การใช้ข้อมูลร่วมกัน การนำปัญญาประดิษฐ์ (AI) มาช่วยวิเคราะห์ ไปจนถึงการสร้างแรงจูงใจให้ประชาชนดูแลสุขภาพและใช้บริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสม
อ่านเพิ่มเติม: ประกันสุขภาพ (ตอนที่1) : ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลเพิ่ม กดดันทั้งระบบ “เสี่ยงล่ม”
“ขึ้นเบี้ยประกัน” คือทางเลือกสุดท้าย
นุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย ย้ำว่า หากปล่อยให้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง สุดท้ายบริษัทประกันก็จำเป็นต้องขอปรับเบี้ยประกันตามต้นทุนที่แท้จริง แต่หากเบี้ยประกันแพงขึ้นเรื่อย ๆ ผู้บริโภคจำนวนหนึ่งอาจตัดสินใจยกเลิกความคุ้มครอง ส่งผลให้ประชาชนเข้าถึงระบบประกันสุขภาพภาคสมัครใจลดลง
ดังนั้น เป้าหมายของภาคประกันจึงไม่ใช่การผลักภาระไปยังผู้เอาประกัน แต่คือการทำให้ต้นทุนของระบบสุขภาพเติบโตช้าลง
“ถ้าควบคุม Medical Inflation ได้ ก็ไม่จำเป็นต้องขึ้นเบี้ยเร็ว และระบบจะยั่งยืนมากกว่า”
AI จะเป็นอาวุธใหม่ของระบบประกัน
หนึ่งในเครื่องมือที่สมาคมประกันชีวิตไทยมองว่าจะเข้ามามีบทบาทสำคัญ คือ AI ที่ผ่านมา บริษัทประกันต้องใช้บุคลากรจำนวนมากตรวจสอบเอกสารการรักษา วิเคราะห์การเคลม และประเมินความเสี่ยงของผู้เอาประกัน
ในอนาคต AI จะเข้ามาช่วยวิเคราะห์ข้อมูลขนาดใหญ่ (Big Data) เพื่อคาดการณ์แนวโน้มการเจ็บป่วย ประเมินการใช้บริการล่วงหน้า และช่วยตรวจจับความผิดปกติของการเบิกค่ารักษาได้รวดเร็วขึ้น
นอกจากนี้ AI ยังช่วยลดต้นทุนการดำเนินงานของบริษัทประกัน ทั้งการประมวลผลข้อมูล การอนุมัติสินไหม และการจัดการเอกสาร ซึ่งหากต้นทุนการบริหารลดลง ก็อาจช่วยชะลอแรงกดดันในการปรับขึ้นเบี้ยประกันได้ในระยะยาว
ข้อเสนอใหญ่ ประเทศไทยควรมีฐานข้อมูลสุขภาพแห่งชาติ
ข้อเสนอที่ได้รับการเน้นย้ำมากที่สุด คือ การจัดตั้งฐานข้อมูลสุขภาพกลางของประเทศ หรือ National Health Insurance Bureau
แนวคิดดังกล่าว คือการเชื่อมโยงข้อมูลการรักษาพยาบาลจากทุกระบบ ทั้งโรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลเอกชน กองทุนสุขภาพ และบริษัทประกัน มาอยู่บนมาตรฐานข้อมูลเดียวกัน
หากสามารถเชื่อมโยงข้อมูลได้ ประเทศจะมองเห็นภาพรวมของการใช้บริการสุขภาพอย่างแท้จริง เช่น
- โรคใดกำลังเพิ่มขึ้น
- งบประมาณด้านสุขภาพจะเพิ่มขึ้นเท่าใดในอนาคต
- พื้นที่ใดมีภาระโรคสูง
- ยาและเวชภัณฑ์ชนิดใดถูกใช้มากผิดปกติ
ข้อมูลเหล่านี้จะช่วยให้ทั้งภาครัฐและภาคเอกชนวางแผนรับมือได้ก่อนที่ปัญหาจะลุกลาม
ปราบ Fraud-Waste-Abuse ด้วยข้อมูลเดียวกัน
อีกประเด็นที่ภาคประกันให้ความสำคัญ คือ การลดความสูญเปล่าในระบบสุขภาพ หรือที่เรียกว่า Fraud, Waste and Abuse (FWA)
นุสรา ระบุว่า หากทุกหน่วยงานใช้ฐานข้อมูลเดียวกัน จะสามารถตรวจสอบความผิดปกติได้ง่ายขึ้น เช่น
- ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับยาซ้ำจากหลายแห่งหรือไม่
- ปริมาณยาที่เบิกมีความเหมาะสมกับโรคหรือไม่
- มีการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์เกินความจำเป็นหรือไม่
เป้าหมายไม่ใช่การปฏิเสธการรักษา แต่เพื่อให้ทรัพยากรด้านสุขภาพถูกใช้กับผู้ที่จำเป็นจริง ลดการสูญเสียงบประมาณของทั้งรัฐและเอกชน
ลดการนอนโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็น
ภาคธุรกิจประกันยังมองว่า การลดค่าใช้จ่ายต้องเริ่มจากการใช้บริการทางการแพทย์ให้เหมาะสม ที่ผ่านมา บริษัทประกันพบว่ามีผู้เอาประกันบางส่วนเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) จากอาการเจ็บป่วยทั่วไป ซึ่งในหลายกรณีอาจรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
จึงมีการนำระบบ Copayment มาใช้กับกรมธรรม์สุขภาพรูปแบบใหม่ เพื่อให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่าย หากมีการนอนโรงพยาบาลจากโรคทั่วไปบ่อยครั้งจนเข้าเงื่อนไขที่กำหนด
สมาคมประกันชีวิตไทยระบุว่า มาตรการดังกล่าวไม่ได้มีเป้าหมายลงโทษผู้ป่วย แต่ต้องการสร้างแรงจูงใจให้เกิดการใช้บริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสม และลดภาระค่าใช้จ่ายที่ตกกับผู้เอาประกันส่วนใหญ่
ส่งผู้ป่วยประกันเข้ารักษา รพ.รัฐ ผ่าน “พรีเมียมคลินิก”
อีกแนวคิดที่กำลังเดินหน้า คือ ความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับภาคธุรกิจประกัน ซึ่งปัจจุบันทั้งสองฝ่ายได้ลงนามความร่วมมือกับโรงพยาบาลนำร่อง 28 แห่ง เพื่อเปิดทางให้ผู้ถือประกันสุขภาพสามารถเข้ารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐได้มากขึ้น ผ่านคลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ และระบบราคามาตรฐาน
ภาคประกันมองว่า หากโรงพยาบาลรัฐสามารถให้บริการได้รวดเร็ว มีระบบเบิกจ่ายที่ชัดเจน และสามารถเชื่อมต่อข้อมูลกับบริษัทประกันได้ ก็จะช่วยกระจายผู้ป่วย ลดความแออัดของโรงพยาบาลเอกชน และสร้างทางเลือกใหม่ให้ประชาชน
เปลี่ยนจาก “รักษาเมื่อป่วย” เป็น “ลงทุนก่อนป่วย”
หลายบริษัทเริ่มใช้โปรแกรมส่งเสริมสุขภาพ แอปพลิเคชันติดตามการออกกำลังกาย การให้คำแนะนำด้านโภชนาการ รวมถึงการใช้ข้อมูลสุขภาพเพื่อมอบสิทธิประโยชน์แก่ผู้ที่ดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
แนวคิดนี้ตั้งอยู่บนหลักการง่าย ๆ ว่า หากประชาชนมีสุขภาพดี จำนวนการเจ็บป่วยก็จะลดลง ค่าใช้จ่ายในการรักษาก็จะลดลงตาม และทุกฝ่ายในระบบก็ได้รับประโยชน์ร่วมกัน
โจทย์ใหญ่ไม่ใช่ของธุรกิจประกัน แต่คืออนาคตของระบบสุขภาพไทย
แม้ข้อเสนอจำนวนมากยังอยู่ระหว่างการพัฒนา แต่สิ่งที่ภาคประกันต้องการสื่อ คือ การแก้ปัญหา Medical Inflation ไม่อาจอาศัยการขึ้นเบี้ยประกันเพียงอย่างเดียว
หากประเทศไทยสามารถเชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพของทุกกองทุน ใช้ AI วิเคราะห์ข้อมูลขนาดใหญ่ ลดการใช้ทรัพยากรที่ไม่จำเป็น และหันมาให้ความสำคัญกับการป้องกันโรคมากกว่าการรักษาเมื่อเจ็บป่วย ก็อาจช่วยชะลอการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลได้ทั้งระบบ
เพราะท้ายที่สุดแล้ว ไม่ว่าผู้จ่ายจะเป็นรัฐ นายจ้าง บริษัทประกัน หรือประชาชนเอง เม็ดเงินที่ใช้รักษาพยาบาลล้วนมาจากทรัพยากรของประเทศทั้งสิ้น และการทำให้ทุกบาทถูกใช้อย่างคุ้มค่าที่สุด จึงอาจเป็นคำตอบสำคัญของความยั่งยืนของระบบสุขภาพไทยในอนาคต.
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
