สังคม คุณภาพชีวิต
เจาะลึกงบบัตรทอง 2 ตอนที่ผ่านมา เราได้ส่องโครงสร้างงบประมาณภาพรวมของระบบบัตรทอง ตลอดจนความท้าทายจากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์และส่วนต่างค่ารักษาพยาบาลที่โตไม่ทันต้นทุนจริงของโรงพยาบาล ภาพเหล่านั้นอาจทำให้หลายคนเข้าใจว่า โรงพยาบาลรัฐทุกแห่งทั่วประเทศกำลังเผชิญกับชะตากรรมทางการเงินที่ล่มสลายเหมือนกันหมด แต่ในความเป็นจริงแล้ว ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุขไทยกลับมีความซับซ้อนและเหลื่อมล้ำยิ่งกว่านั้น
เมื่อเปิดดูงบการเงินในระดับสถานพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ทั่วประเทศ จะพบว่ายังมีโรงพยาบาลบางแห่งที่ยังมีเงินบำรุงสะสมเหลือเก็บนับร้อยล้านบาท ขณะที่โรงพยาบาลอีกเกือบครึ่งประเทศที่มีเงินบำรุงติดลบจนขาดสภาพคล่องขั้นวิกฤต
ทำไมภายใต้กฎเกณฑ์ การจัดสรรงบประมาณ และกองทุนบัตรทอง กองเดียวกัน โรงพยาบาลรัฐถึงมีชะตากรรมทางการเงินที่แตกต่างกัน อะไรคือปัจจัยที่ทำให้โรงพยาบาลบางแห่ง “เงินเหลือ” และอะไรคือสาเหตุที่ทำให้โรงพยาบาลบางแห่ง “เงินติดลบ”?
จากข้อมูลรายงานสถานการณ์เงินบำรุงโรงพยาบาล สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ไตรมาส 4 ปีงบประมาณ 2569 ครอบคลุมโรงพยาบาลทั่วประเทศทั้งหมด 903 แห่ง สามารถแบ่งโครงสร้างและวิเคราะห์ภาพรวมสถานะทางการเงิน ออกเป็นรายละเอียดดังนี้
- กลุ่มโรงพยาบาลที่เงินบำรุงเป็นบวก (มากกว่า 5 ล้านบาท) มีจำนวนทั้งสิ้น 337 แห่ง คิดเป็น 37.36% ของโรงพยาบาลทั้งหมด เมื่อวิเคราะห์ปัจจัยสำคัญที่ทำให้โรงพยาบาลกลุ่มนี้มีสถานะทางการเงินเข้มแข็งจะพบว่า เกิดจากการบริหารจัดการต้นทุนค่ายา เวชภัณฑ์ และค่าล่วงเวลา (OT) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ร่วมกับการมีระบบจัดทำเอกสารเบิกจ่ายเงินชดเชยที่ครบถ้วน นอกจากนี้ โรงพยาบาลกลุ่มนี้มักเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีศักยภาพสูงในการรักษาโรคซับซ้อน ทำให้ได้รับเงินชดเชยในอัตราสูง มีความหลากหลายของสิทธิการรักษา (เช่น ประกันสังคม และสิทธิข้าราชการ) ตลอดจนมีรายได้เสริมจากการเปิดคลินิกนอกเวลา บริการห้องพิเศษ และเงินบริจาคจำนวนมาก
- กลุ่มโรงพยาบาลที่เงินบำรุงเหลือ 0 – 5 ล้านบาท มีจำนวน 75 แห่ง คิดเป็น 8.31% แม้จะยังไม่ติดลบ แต่จัดว่าเป็นกลุ่มที่มีความเปราะบางและมีความเสี่ยงสูงมากที่จะพลิกกลับไปสู่ภาวะติดลบ หากมีภาระค่าใช้จ่ายกะทันหันเกิดขึ้น
- กลุ่มโรงพยาบาลที่เงินบำรุงติดลบ มีจำนวนมากถึง 491 แห่ง คิดเป็น 54.37% หรือเกินกว่าครึ่งหนึ่งของโรงพยาบาลทั้งหมด สาเหตุหลักมาจากภาระหนี้สินเก่าสั่งสม การต้องแบกรับงบประมาณลงทุนด้านการก่อสร้างและจัดซื้อครุภัณฑ์ทางการแพทย์ ภาระงบประมาณค่าล่วงเวลา (OT) ของเจ้าหน้าที่ที่บานปลาย ปัญหาการเบิกจ่ายเงินชดเชยไม่ครบถ้วน รวมถึงการรับเคสรักษาที่มีความซับซ้อนเกินกว่างบประมาณชดเชยที่ได้รับ และการที่โรงพยาบาลต้องอาศัยงบประมาณจากสิทธิบัตรทองเป็นหลักโดยไม่มีรายได้อื่นมาจุนเจือ ส่งผลกระทบต่อเนื่องเป็นวงกว้างจนเกิดปัญหาการชำระหนี้ค่ายา เวชภัณฑ์ และการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากร
แนวโน้มวิกฤตสภาพคล่องรายปี (ปีงบประมาณ 2565 – 2569)
เมื่อวิเคราะห์ทิศทางย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ. 2565 ถึง 2569) จะเห็นภาพวิกฤตสภาพคล่องทางการเงินที่ทวีความรุนแรงขึ้นอย่างก้าวกระโดด ทั้งในมิติของเงินบำรุงคงเหลือสุทธิและจำนวนโรงพยาบาลที่ประสบปัญหาเงินติดลบ
- ปีงบประมาณ 2565: เงินบำรุงคงเหลือสุทธิภาพรวมอยู่ที่ 58,608 ล้านบาท โดยมีโรงพยาบาลที่เงินบำรุงติดลบจำนวน 150 แห่ง (คิดเป็น 17%)
- ปีงบประมาณ 2566: เงินบำรุงคงเหลือสุทธิเพิ่มขึ้นเล็กน้อยมาอยู่ที่ 60,078 ล้านบาท ขณะที่โรงพยาบาลเงินติดลบเพิ่มขึ้นเป็น 164 แห่ง (คิดเป็น 18%)
- ปีงบประมาณ 2567: สถานะทางการเงินเริ่มส่งสัญญาณวิกฤตหนัก เงินบำรุงคงเหลือสุทธิลดลงเหลือ 43,026 ล้านบาท ขณะที่โรงพยาบาลเงินติดลบพุ่งสูงขึ้นเกือบเท่าตัวเป็น 293 แห่ง (คิดเป็น 32%)
- ปีงบประมาณ 2568: เงินบำรุงคงเหลือสุทธิขยับขึ้นมาที่ 46,498 ล้านบาท แต่จำนวนโรงพยาบาลเงินติดลบกลับขยายตัวเป็น 495 แห่ง (คิดเป็น 54.8%) ซึ่งถือเป็นสัดส่วนเกินครึ่งหนึ่งของประเทศ
- ปีงบประมาณ 2569: เงินบำรุงคงเหลือสุทธิภาพรวมทรุดร่วงลงอย่างรุนแรงเหลือเพียง 11,758 ล้านบาท (ลดลงจากปี 2566 กว่า 80%) ในขณะที่โรงพยาบาลที่เงินบำรุงติดลบยังคงอยู่ในระดับสูงถึง 491 แห่ง (คิดเป็น 54.4%)
สะท้อนให้เห็นว่าระบบสุขภาพกำลังเผชิญแรงกดดันด้านงบประมาณอย่างหนัก โรงพยาบาลมากกว่าครึ่งประเทศกำลังตกอยู่ในภาวะขาดสภาพคล่องทางการเงินอย่างรุนแรง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขเชิงโครงสร้างอย่างเร่งด่วน
โรงพยาบาลติดลบ กระทบประชาชนอย่างไร
วิกฤตการเงินของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมักเกิดขึ้นทุกๆช่วยปลายปีงบประมาณ ที่ปฏิเสธไม่ได้ว่ากำลังส่งผลกระทบโดยตรงต่อคุณภาพระบบสาธารณสุขไทยและประชาชนผู้รับบริการ
อย่างกรณีที่เกิดขึ้นล่าสุดเดือน ก.ย. 2569 กรณี รพ.สันทราย ขาดยา กับ กรณี รพ.เพชรบูรณ์เคยติดลบ 170 ล้านบาท สะท้อนโจทย์เดียวกัน โรงพยาบาลรัฐต้องบริหารเงินอย่างตึงมือ จนต้องเลือกว่าจะเอาเงินไปซื้อยา จ่ายบุคลากร ซ่อมอาคาร หรือรักษาความพร้อมด้านบริการก่อน
สปสช. หรือ กองทุนบัตรทอง ยืนยันว่าไม่ได้ขาดเงิน และโอนให้ รพ.สันทรายแล้วกว่า 241 ล้านบาท แต่ “จ่ายแล้ว” เท่ากับ “เพียงพอ” หรือไม่? เพราะถ้าต้นทุนรักษาคนไข้สูงกว่าเงินที่ได้รับ ปัญหาสภาพคล่องก็ยังเกิดขึ้นได้ แม้ไม่มีคำว่า “ค้างจ่าย”
ส่วนที่รพ.เพชรบูรณ์เลือกตัดสิ่งที่ยังพอรอได้ เพื่อให้มียารักษาคนไข้ ขณะที่ รพ.สันทรายต้องยืมยาและทยอยจ่ายยาให้ผู้ป่วย สิ่งนี้สะท้อน ระบบจัดสรรเงิน ที่สะท้อนต้นทุนจริงของโรงพยาบาล ใช่หรือไม่ เพราะเมื่อเงินไม่พอ ต้นทุนไม่ได้หายไปไหน มันถูกผลักไปเป็นภาระของ คนไข้ บุคลากร และคุณภาพบริการ
ย้อนดูผลการศึกษาของ ดร.อรทัย เขียวเจริญ พบว่า ต้นทุนการรักษาผู้ป่วยในของโรงพยาบาลอยู่ที่ประมาณ 12,112–25,954 บาทต่อ AdjRW
ขณะที่ นพ.สุภโชค เวชภัณฑ์เภสัช หัวหน้าผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขบอกว่า บัตรทองจ่าย Base Rate หรืออัตราฐานที่ใช้คำนวณการจ่ายชดเชย ผู้ป่วยใน อยู่ที่ 8,350 บาท/AdjRW ไม่มีการปรับ มา 14 ปี ทำให้เกิดคำถามว่าอัตราชดเชยยังสะท้อนต้นทุนการรักษาในปัจจุบันได้มากน้อยเพียงใด
อย่างไรก็ตาม สปสช.มีแนวทางขยับอัตราชดเชยขึ้น โดยตั้งคำของบปี 2570 ซึ่งผลักดันในบอร์ดโดย นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ให้ขึ้นมาอยู่ที่ 10,000 บาทต่อ AdjRW และวางเป้าหมายปี 2571–2572 ที่ 13,000 บาทต่อ AdjRW
เมื่อวางตัวเลขต้นทุน รพ.กับอัตราจ่ายบัตรทอง ไว้คู่กัน ก็จะเห็นภาพว่า เงินที่จ่ายลงไปต่อการรักษาผู้ป่วย 1 หน่วย เพียงพอกับต้นทุนที่โรงพยาบาลแบกรับหรือไม่
ดังนั้น ช่องว่างนี้จึงเป็นอีกปัจจัยที่ต้องนำมาคิดร่วมกับปัญหางบรายหัวและต้นทุนสุขภาพ เพราะหาก ต้นทุนจริงสูงกว่าอัตราชดเชยอย่างต่อเนื่อง ส่วนต่างดังกล่าวย่อมกลายเป็นแรงกดดันต่อฐานะการเงินของโรงพยาบาล และท้ายที่สุดอาจกระทบต่อความสามารถในการให้บริการประชาชนอย่างที่เห็น
ในบทความเจาะลึกงบบัตรทองตอน 4 ซึ่งเสนอเป็นตอนสุดท้าย ชวนดูโมเดลทางรอดกองทุนบัตรทองให้มั่นคง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการร่วมจ่าย, การขยายฐานภาษีเฉพาะ, การเน้นส่งเสริมสุขภาพปฐมภูมิ และการปฏิรูประบบจัดซื้อและการรวมกองทุนสุขภาพ เพื่อค้นหาคำตอบว่า ประเทศไทยจะประคบประคองระบบสวัสดิการบัตรทองให้ก้าวผ่านวิกฤตและยั่งยืนต่อไปได้อย่างไร
อ่านบทความที่เกี่ยวข้อง
