สังคม คุณภาพชีวิต
การยกเลิก “ภาษีบาป” หรือเงินเพิ่มร้อยละ 2 จากภาษีสุราและยาสูบ อาจฟังดูเป็นเพียงการปรับระบบจัดเก็บรายได้ของรัฐ แต่สำหรับภาคสุขภาพและภาคประชาสังคม นี่คือจุดเปลี่ยนสำคัญของกลไกที่ทำงานเพื่อป้องกันปัญหาสุขภาพของคนไทยมากว่า 25 ปี
คำถามจึงไม่ได้มีเพียงว่า รัฐจะบริหารงบประมาณได้คล่องตัวขึ้นหรือไม่ หากยุบเงินก้อนนี้เข้าสู่งบประมาณปกติ แต่ยังรวมถึงว่า เงินทุนสำหรับงานป้องกันโรค การควบคุมยาสูบและแอลกอฮอล์ การรณรงค์ลดพฤติกรรมเสี่ยง และการทำงานของภาคประชาสังคมจะยังมีความต่อเนื่องและเป็นอิสระเพียงใด
ในการเสวนาเรื่อง “แก้กฎหมาย 4 องค์กร เพื่อยกเลิกภาษีบาป สังคมมีแต่เสีย” เมื่อวันที่ 12 ตุลาคม 2569 เครือข่ายสุขภาพได้ตั้งข้อสังเกตว่า การยกเลิกระบบภาษีจัดสรรเฉพาะ หรือ Earmarked Tax อาจมีผลมากกว่าการเปลี่ยนเส้นทางของเงิน เพราะอาจกระทบโครงสร้างการสร้างเสริมสุขภาพของประเทศในระยะยาว
ภาษีบาปคืออะไร และทำไมต้องจัดสรรเฉพาะ
ภาษีบาปในที่นี้หมายถึงเงินเพิ่มร้อยละ 2 ที่จัดเก็บจากภาษีสุราและยาสูบ แล้วส่งตรงไปยังกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ เพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้โดยเฉพาะ แนวคิดสำคัญคือ สินค้าที่สร้างต้นทุนต่อสุขภาพและสังคมควรมีส่วนร่วมรับผิดชอบต่อผลกระทบนั้น
นพ.ประกิต วาทีสาธกกิจ ประธานมูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ อธิบายว่า พ.ร.บ. สสส. วางอยู่บนหลักการ 2 ประการ ประการแรก คือ การมีแหล่งงบประมาณที่คาดการณ์ได้และต่อเนื่อง เพื่อสนับสนุนโครงการสร้างเสริมสุขภาพ ประการที่สอง คือ ความเป็นอิสระในการบริหารงาน
ความเป็นอิสระนี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะงานของ สสส. หลายด้านกระทบต่อผลประโยชน์ของธุรกิจที่เกี่ยวข้องกับสินค้าทำลายสุขภาพ เช่น ยาสูบและสุรา หากงบประมาณต้องขึ้นอยู่กับการตัดสินใจรายปีหรือแรงกดดันทางการเมือง โครงการที่มีเป้าหมายลดการบริโภคสินค้าดังกล่าวอาจเผชิญความไม่แน่นอนมากขึ้น
กล่าวอีกนัยหนึ่ง ภาษีบาปไม่ได้เป็นเพียง “เงินก้อนหนึ่ง” แต่เป็นกลไกที่ออกแบบมาเพื่อให้การทำงานด้านสุขภาพเดินหน้าได้ แม้ต้องเผชิญกับผลประโยชน์ทางธุรกิจและแรงกดดันทางการเมือง
นพ.ประกิตตั้งข้อสังเกตว่า การปล่อยให้งานสร้างเสริมสุขภาพขึ้นอยู่กับงบประมาณปกติเพียงอย่างเดียวอาจทำให้โครงการสำคัญต้องเผชิญความไม่แน่นอน เพราะหน่วยงานจำนวนมากต่างแข่งขันกันของบประมาณ ขณะที่งานป้องกันโรคมักไม่ใช่เรื่องเร่งด่วนในสายตาของผู้จัดสรรงบประมาณ
ภาษีบาปไม่ใช่เพียงรายได้ แต่คือกลไกลดปัจจัยเสี่ยง
การจัดเก็บภาษีจากยาสูบและเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จึงไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อหารายได้เข้ารัฐเท่านั้น แต่เป็นเครื่องมือทางเศรษฐศาสตร์ที่ช่วยลดการบริโภคสินค้าที่ก่อผลกระทบต่อสุขภาพและสังคม
ในประเด็นยาสูบ มีข้อเสนอจากหลายฝ่ายว่าภาษีบุหรี่ควรมีอัตราที่ชัดเจนและมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ราคาสะท้อนต้นทุนทางสุขภาพและต้นทุนทางสังคมที่แท้จริง เพราะผู้สูบบุหรี่ไม่ได้เป็นผู้แบกรับภาระเพียงลำพัง แต่ผลกระทบยังตกอยู่กับครอบครัว ระบบหลักประกันสุขภาพ และงบประมาณสาธารณะ
ข้อมูลที่ถูกนำเสนอในเวทีระบุว่า ต้นทุนทางเศรษฐกิจและสังคมจากยาสูบอาจสูงถึง 380,000 ล้านบาทต่อปี หรืออย่างน้อย 170,000 ล้านบาทตามบางการศึกษา ขณะที่งบประมาณของ สสส. มีขนาดเพียงส่วนเล็กของงบสุขภาพทั้งประเทศ แต่สามารถนำไปสร้างผลลัพธ์จากการป้องกันและการลดความเสี่ยงได้ในวงกว้าง
NCDs: วิกฤตสุขภาพที่การรักษาอย่างเดียวไม่พอ
โจทย์ของประเทศไทยในวันนี้หนักกว่าเดิม เพราะโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด เบาหวาน มะเร็ง โรคปอดเรื้อรัง และโรคอ้วน กำลังเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตก่อนวัยอันควร
มีการประเมินว่า คนไทยจำนวนมากได้รับผลกระทบจากโรคกลุ่มนี้ โดยค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลโดยตรงอาจอยู่ที่ราว 140,000 ล้านบาทต่อปี และหากรวมความสูญเสียทางเศรษฐกิจจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร อาจมีมูลค่าสูงถึง 1.6 ล้านล้านบาทต่อปี
คำถามจึงไม่ใช่เพียงว่า ประเทศใช้งบประมาณกับ สสส. เท่าไร แต่ควรถามด้วยว่า หากไม่ลงทุนกับการป้องกัน ประเทศจะต้องเสียค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยมากเพียงใดในอนาคต
เงิน 2 %จากภาษีบาปทำงานอย่างไรในชีวิตจริง
ตลอด 25 ปีที่ผ่านมา สสส. ทำงานผ่านแนวคิด “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” ซึ่งเชื่อม 3 ภาคส่วนเข้าด้วยกัน ได้แก่ ภาคประชาสังคม ภาควิชาการ และภาคนโยบาย
ภาคประชาสังคมขับเคลื่อนการรณรงค์ เช่น เครือข่ายองค์กรงดเหล้า มูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ และเครือข่ายวิชาชีพสุขภาพเพื่อสังคมไทยปลอดบุหรี่ ภาควิชาการผลิตข้อมูล งานวิจัย และหลักฐานเชิงประจักษ์ ขณะที่ภาคนโยบายนำข้อมูลไปใช้พัฒนามาตรการของรัฐ
นพ.พลเทพ วิจิตรคุณากร ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยปัญหาสุรา ระบุว่า เงินจากภาษีบาปไม่ได้ถูกใช้เพียงเพื่อทำสื่อรณรงค์ แต่ยังช่วยสร้างระบบข้อมูล สนับสนุนงานวิจัย พัฒนากำลังคน และเสริมการทำงานของหน่วยงานรัฐและภาคีเครือข่าย
ตัวอย่างหนึ่งคือการรณรงค์ “งดเหล้าเข้าพรรษา” งานวิจัยจากวารสาร BMJ Global Health ระบุว่า การรณรงค์ช่วยลดปริมาณการบริโภคแอลกอฮอล์ได้ 9.97 %เมื่อเทียบกับช่วงเข้าพรรษาที่ไม่มีการรณรงค์ ขณะที่งานศึกษาจากวารสาร Journal of Social Marketing พบว่า ผู้ที่รับรู้การรณรงค์มีโอกาสลดหรืองดดื่มมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับรู้ประมาณ 1.3–1.4 เท่า
ผลสำรวจในปี 2568 ยังพบว่า มีประชาชนลด ละ หรือเลิกดื่ม 8.6 ล้านคน โดย 4.5 ล้านคนงดดื่มตลอดพรรษา ช่วยให้ครัวเรือนประหยัดค่าใช้จ่ายราว 14,949 ล้านบาท ขณะเดียวกัน การประเมินแผนควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และสิ่งเสพติดที่ได้รับทุนจาก สสส. ระหว่างปี 2561–2565 พบว่า เงินลงทุนทุก 1 บาทสร้างผลประโยชน์ทางเศรษฐศาสตร์กลับคืน 6.13 บาท
นี่คือเหตุผลที่ฝ่ายสนับสนุนภาษีจัดสรรเฉพาะมองว่า การประเมินกลไกนี้ไม่ควรดูเฉพาะยอดเงินที่จัดเก็บได้ แต่ต้องมองผลตอบแทนทางสุขภาพ เศรษฐกิจ และคุณภาพชีวิตที่เกิดขึ้นตามมา
งานควบคุมยาสูบยังไม่จบ
อย่างไรก็ตาม ไทยยังเผชิญความท้าทายใหม่ด้านยาสูบ แม้อัตราการสูบบุหรี่โดยรวมของประชาชนลดลงจากร้อยละ 32 เหลือร้อยละ 16.7 หรือลดลง 48.5 % นับตั้งแต่ปี 2534 แต่ปัญหากลับเปลี่ยนรูปแบบไปสู่กลุ่มเด็กและเยาวชน
พญ.สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ์ รองผู้อำนวยการศูนย์วิจัยและจัดการความรู้เพื่อการควบคุมยาสูบ ระบุว่า อัตราการสูบบุหรี่ในกลุ่มอายุ 10–34 ปีเพิ่มขึ้นจากการตลาดมุ่งเป้าของบุหรี่ไฟฟ้า แม้มาตรการของรัฐหลังเดือนกุมภาพันธ์ 2568 จะส่งผลให้อัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้าในกลุ่มเยาวชนอายุ 10–19 ปีลดลง 40% แต่สถานการณ์ยังต้องอาศัยการเฝ้าระวังและการทำงานอย่างต่อเนื่อง
ความท้าทายไม่ได้อยู่เพียงการลดจำนวนผู้สูบในปัจจุบัน แต่อยู่ที่การป้องกันไม่ให้คนรุ่นใหม่เข้าสู่วงจรการเสพติดนิโคติน ซึ่งหากปล่อยให้เกิดขึ้นแล้ว ต้นทุนสุขภาพและเศรษฐกิจในอนาคตจะสูงกว่าการลงทุนเพื่อป้องกันหลายเท่า
การถกเถียงเรื่องภาษีบาปไม่ควรถูกทำให้เป็นเพียงทางเลือกระหว่าง “คงไว้” กับ “ยกเลิก” เพราะโจทย์สำคัญกว่าคือ ประเทศไทยจะออกแบบระบบการเงินเพื่อสุขภาพอย่างไรให้มีทั้งความเป็นอิสระ ประสิทธิภาพ ความต่อเนื่อง และความรับผิดชอบต่อสาธารณะ
นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข เสนอว่า การสร้างวินัยการคลังไม่ควรทำด้วยการตัดแหล่งรายได้หรือควบคุมกลไกที่ทำงานได้ดีจนสูญเสียโอกาส แต่ควรพัฒนาระบบการใช้เงินให้มีประสิทธิภาพ โปร่งใส และไม่ผิดวัตถุประสงค์
เพราะในท้ายที่สุด การตัดสินใจเรื่องเงินร้อยละ 2 จากภาษีสุราและยาสูบไม่ได้เป็นเพียงเรื่องตัวเลขในบัญชีงบประมาณ หากเป็นการตัดสินใจว่า ประเทศไทยจะลงทุนกับการป้องกันปัญหาสุขภาพตั้งแต่ต้นทาง หรือรอจ่ายต้นทุนที่สูงกว่ามากเมื่อปัญหาเกิดขึ้นแล้ว
สสส. กับบทบาทที่ระบบราชการทำได้ไม่ครบ
นพ.ไพโรจน์ เสาน่วม รองผู้จัดการกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ อธิบายว่า สสส. ดำเนินภารกิจภายใต้พระราชบัญญัติจัดตั้งกองทุนตั้งแต่ปี 2544 โดยมีแนวคิดสอดคล้องกับกฎบัตรออตตาวา หรือ Ottawa Charter ซึ่งมองว่าสุขภาพไม่ได้เกิดจากการรักษาโรคเพียงอย่างเดียว แต่ต้องเริ่มจากนโยบายสาธารณะที่ดี สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ ชุมชนที่เข้มแข็ง และทักษะของประชาชนในการดูแลตนเอง
ตลอด 25 ปีที่ผ่านมา สสส. ทำงานร่วมกับภาคีเครือข่ายหลากหลายกลุ่ม ทั้งภาครัฐ ภาคประชาชน นักวิชาการ สถานศึกษา องค์กรท้องถิ่น สื่อ และภาคธุรกิจ เพื่อขับเคลื่อนประเด็นสุขภาพในหลายระดับ
จุดเด่นสำคัญคือความคล่องตัวในการทำงาน ขณะเดียวกันก็อยู่ภายใต้การกำกับดูแลหลายชั้น ทั้งคณะกรรมการกองทุน หน่วยงานภาครัฐ คณะรัฐมนตรี กระบวนการตรวจสอบ และระบบประเมินผลตามที่กฎหมายกำหนดไว้
ดังนั้น ข้อถกเถียงจึงไม่ควรหยุดอยู่ที่คำถามว่า สสส. เป็นหน่วยงานอิสระเกินไปหรือไม่ แต่ควรพิจารณาว่า กลไกการกำกับดูแลที่มีอยู่สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพและโปร่งใสเพียงใด และหากมีจุดอ่อน ควรปรับปรุงอย่างไรโดยไม่ทำลายศักยภาพขององค์กร
ผลลัพธ์ที่สะท้อนผ่านพฤติกรรมสุขภาพ
ผลงานด้านการควบคุมยาสูบเป็นหนึ่งในตัวอย่างที่ถูกหยิบยกขึ้นมา อัตราการสูบบุหรี่ของประชากรไทยลดลงมาอยู่ที่ประมาณ 15–16.5 %แม้ตัวเลขอาจไม่ได้ลดลงรวดเร็วในสายตาบางคน แต่การป้องกันไม่ให้คนรุ่นใหม่เริ่มสูบบุหรี่ถือเป็นผลลัพธ์ที่มีนัยสำคัญในระยะยาว
เช่นเดียวกับการลดการดื่มหนัก การรณรงค์ความปลอดภัยทางถนน การส่งเสริมการออกกำลังกาย และการสนับสนุนให้เกิดกิจกรรมทางกายในชีวิตประจำวัน ซึ่งต้องอาศัยความร่วมมือของหลายหน่วยงาน ไม่ใช่บทบาทของ สสส. เพียงองค์กรเดียว
ในด้านความปลอดภัยทางถนน มีข้อมูลที่นำเสนอว่า จำนวนผู้เสียชีวิตลดลงจากราว 20,000 คนเหลือประมาณ 16,000 คนต่อปี ขณะที่การสร้างกระแสการวิ่งและการออกกำลังกายได้ช่วยให้การดูแลสุขภาพกลายเป็นส่วนหนึ่งของวิถีชีวิตคนจำนวนมาก
นพ.ไพโรจน์ย้ำว่า งานเหล่านี้ไม่ใช่เพียงการทำแคมเปญ แต่คือการสร้างค่านิยมใหม่ สร้างองค์ความรู้ และเชื่อมให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งในระดับบุคคล ชุมชน สถานประกอบการ และนโยบายของรัฐ
ความคุ้มค่าไม่ได้วัดจากเงินที่ใช้เพียงอย่างเดียว
นณริฏ พิศลยบุตร นักเศรษฐศาสตร์และนักวิชาการอาวุโสจากสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือทีดีอาร์ไอ กล่าวว่า การประเมินกองทุนสุขภาพไม่ควรถูกมองแบบขาวหรือดำว่าควรยกเลิกหรือคงอยู่เหมือนเดิม แต่ควรตั้งคำถามว่า จะทำให้กลไกมีประสิทธิภาพขึ้นได้อย่างไร
ในทางเศรษฐศาสตร์ งานสร้างเสริมสุขภาพมีเหตุผลรองรับชัดเจน เพราะเกี่ยวข้องกับสินค้าสาธารณะ ผลกระทบภายนอก และต้นทุนหายนะที่อาจทำให้ครัวเรือนล้มทั้งระบบเมื่อเกิดโรคร้ายแรง รัฐจึงจำเป็นต้องเข้ามามีบทบาท
แต่การดำเนินงานจำเป็นต้องรักษาสมดุล 3 ด้าน ได้แก่ งบประมาณที่ต่อเนื่อง ความเป็นอิสระจากการเมือง และความคุ้มค่าในการใช้จ่าย ซึ่งทั้งสามด้านอาจเกิดขึ้นพร้อมกันได้ยาก หากย้ายงานป้องกันทั้งหมดไปอยู่ภายใต้งบประมาณปกติ ความต่อเนื่องและความเป็นอิสระอาจลดลง ขณะที่หากปล่อยให้เป็นหน้าที่ของตลาดหรือเงินบริจาค ก็อาจไม่สามารถรับมือกับปัญหาสุขภาพระดับประเทศได้
ข้อเสนอที่สำคัญจึงไม่ใช่การยกเลิกกลไกเดิม แต่คือการปฏิรูปให้ สสส. มีประสิทธิภาพ โปร่งใส และตอบโจทย์ความเปลี่ยนแปลงของสังคมมากขึ้น
นวัตกรรมทางสังคม: งานที่ตัวเลขอาจวัดได้ไม่หมด
อีกบทบาทหนึ่งที่มักไม่ถูกพูดถึงมากพอคือการสนับสนุนนวัตกรรมทางสังคมสำหรับกลุ่มคนเปราะบาง ไม่ว่าจะเป็นผู้พิการ คนไร้ที่พึ่ง เด็กและเยาวชนที่อยู่ในภาวะเสี่ยง หรือกลุ่มคนชายขอบที่เข้าถึงบริการของรัฐได้ยาก
ทิชา ณ นคร นักเคลื่อนไหวเพื่อสิทธิเด็ก สะท้อนว่า งานสร้างเสริมสุขภาพมีความหมายมากกว่าการป้องกันโรค เพราะเกี่ยวข้องกับการสร้างพลังให้ประชาชนและชุมชนได้ลุกขึ้นแก้ปัญหาของตนเอง โครงการที่ได้รับการสนับสนุนจำนวนมากไม่ได้ทำหน้าที่เพียงให้เงินทุน แต่ช่วยสร้างพื้นที่ปลอดภัย ความสัมพันธ์ และโอกาสใหม่ให้กับผู้คนที่อาจถูกทิ้งไว้ข้างหลัง
ตัวอย่างเช่น เด็กและเยาวชนที่เติบโตขึ้นท่ามกลางปัญหาครอบครัว ยาเสพติด ความรุนแรง หรือการถูกตีตรา หลายคนไม่ได้ต้องการเพียงมาตรการลงโทษ แต่ต้องการผู้ใหญ่ ชุมชน และกลไกที่ช่วยพยุงให้พวกเขาไม่เดินเข้าสู่วงจรปัญหาเดิม
เช่นเดียวกับผู้สูงอายุที่เผชิญความสูญเสียและความโดดเดี่ยว กลุ่มสนับสนุนในชุมชนอาจไม่สามารถแก้ปัญหาทั้งหมดได้ทันที แต่ช่วยให้คนคนหนึ่งรู้ว่า ยังมีผู้รับฟัง ยังมีคนเห็นคุณค่า และยังมีพื้นที่ให้เริ่มต้นชีวิตอีกครั้ง
รักษากลไก ปรับปรุงระบบสุขภาพ
ข้อถกเถียงเรื่องภาษีบาปและอนาคตของ สสส. จึงไม่ควรถูกลดทอนให้เป็นเพียงเรื่องการโยกงบประมาณหรือการจัดระเบียบหน่วยงาน เพราะสิ่งที่อยู่เบื้องหลังคือทิศทางของประเทศในการรับมือกับปัญหาสุขภาพ
หากประเทศไทยเลือกลงทุนในงานป้องกันอย่างต่อเนื่อง ผลลัพธ์อาจไม่ปรากฏในทันที แต่จะช่วยลดจำนวนผู้ป่วย ลดภาระงบประมาณการรักษา ลดความสูญเสียทางเศรษฐกิจ และเพิ่มคุณภาพชีวิตของประชาชนในระยะยาว
ทางออกจึงอาจไม่ใช่การทำให้กลไกสร้างเสริมสุขภาพอ่อนแอลง แต่คือการทำให้กลไกดังกล่าวเข้มแข็ง โปร่งใส ตรวจสอบได้ และทำงานร่วมกับภาคประชาชนอย่างแท้จริง
เพราะท้ายที่สุด การลงทุนกับสุขภาพไม่ใช่ต้นทุนที่สูญเปล่า หากเป็นการลงทุนกับอนาคตของประเทศ และเป็นหลักประกันว่าคนไทยทุกกลุ่มจะไม่ถูกทิ้งไว้ข้างหลังเมื่อเผชิญความเสี่ยงในชีวิต
บทความที่เกี่ยวข้อง:
