สังคม คุณภาพชีวิต
มีคำพูดที่อยู่ในวงการแพทย์ไทยมานานแล้ว แต่แทบไม่เคยถูกพูดออกมาต่อสาธารณะ “เดือนพฤษภาคม-มิถุนายน เป็นเดือนใบไม้ร่วง อัตราการหมอลาออกมากที่สุดในรอบปี” ไม่ใช่เพราะโรคระบาด ไม่ใช่เพราะภัยพิบัติ แต่อาจจะเป็นเพราะหมอหายไปหรือไม่
Thai PBS Policy Watch คุยกับแพทย์ผู้มีประสบการณ์ในระบบสาธารณสุขไทยมากกว่า 20 ปี ซึ่งยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลโดยไม่ระบุชื่อ เพื่อฉายภาพวิกฤตที่กำลังเกิดขึ้นในทุกโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศ
ทำไมถึงเป็น “เดือนใบไม้ร่วง”
ทุกเดือนพฤษภาคมถึงมิถุนายนของทุกปี โรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศเผชิญกับการสูญเสียกำลังพลพร้อมกันหลายทาง
- แพทย์อินเทิร์นปี 2-3 เตรียมตัวกลับไปเรียนต่อในเดือนกรกฎาคม บางคนลาพักร้อนล่วงหน้า บางมหาวิทยาลัยให้ไปรายงานตัวก่อนหนึ่งเดือน
- แพทย์อินเทิร์นปี 1 ที่ครบกำหนดต้องโยกย้ายไปโรงพยาบาลชุมชนรอบนอก
- แพทย์ที่ตัดสินใจลาออก มักเลือกช่วงนี้เพื่อให้ทันเข้าระบบเอกชนหรือสมัครต่างสังกัด
ผลที่เกิดขึ้นคือ โรงพยาบาลขนาดกลางที่ปกติมีแพทย์ปฏิบัติการ 10-15 คน อาจเหลือจริงๆ เพียง 2-3 คน ในบางกรณีเหลือเพียงคนเดียว
“อยู่กัน 2 คน เดือนละ 15 วันต่อคน แบบนั้นตายไปเลย”
ย้อนระบบจัดสรรแพทย์ จากก้อนเดียวสู่สองระบบ
ย้อนกลับไปก่อนที่จะมีโครงการแพทย์ชนบท (CPIRD) แพทย์จบใหม่ทุกคนอยู่ใน “ก้อนเดียวกัน” จับฉลากกระจายไป 76 จังหวัด มีทั้งดวงดีและดวงร้าย แต่ทุกคนอยู่ในเงื่อนไขเดียวกัน
พอมีระบบแพทย์ชนบทเข้ามา แพทย์จบใหม่แต่ละปีถูกแบ่งออกเป็นสองก้อน ก้อนแรกคือแพทย์ส่วนกลาง (กสพท.) และก้อนที่สองคือแพทย์ CPIRD ซึ่งผูกพันกับพื้นที่มาตั้งแต่ต้น
ปัญหาคือ ตัวเลขบนกระดาษไม่ตรงกับความเป็นจริง โรงพยาบาลได้รับโควตาแพทย์อินเทิร์น 15 คน แต่ CPIRD อาจส่งมาได้แค่ 7 คน เพราะอีก 8 คนยังสอบไม่ผ่าน หรือยังไม่จบ หรือหายไปจากระบบ ส่วนกลางก็ส่งมาไม่ครบตามโควตาเช่นกัน ดังนั้น โรงพยาบาลที่ควรมีแพทย์ 15 คน ได้รับจริงเพียง 9 คน และในจำนวนนั้น บางคนก็ป่วย บางคนก็ขอลา
แรงดึงดูดแพทย์ ที่ไม่มีวันจบ
ทุกพื้นที่ในประเทศไทยขาดแคลนแพทย์พร้อมกัน นั่นหมายความว่าแม้แต่พื้นที่ที่ “น่าอยู่กว่า” ก็ยังมีตำแหน่งว่าง กรุงเทพมหานคร ประกาศรับแพทย์ครั้งละ 30-70 อัตรา สังกัด กทม. ทำงานในเมือง ใกล้บ้าน สิ่งอำนวยความสะดวกครบ
แพทย์หนุ่มสาวที่เพิ่งทนอยู่โรงพยาบาลชนบทมาหนึ่งปี มองเห็นตำแหน่งนี้แล้วคิดอะไร?
“เขาไม่มีอะไรยึดโยงกับระบบราชการในจังหวัดนั้นเลย อยู่มาแค่ปีเดียว บำเหน็จบำนาญยังไม่เห็น สิทธิประโยชน์ยังไม่รู้สึก แต่ความเหนื่อยล้ารู้สึกทุกวัน”
ในขณะที่ กทม. ดึงแพทย์จากต่างจังหวัดออกไป ต่างจังหวัดก็ต้องแย่งกันดึงแพทย์จากพื้นที่ชนบทมากขึ้น ซึ่งพื้นที่ชนบทก็ขาดหนักยิ่งขึ้นไปอีก เป็นวังวนนี้ไม่มีจุดสิ้นสุด
ชีวิตของแพทย์อินเทิร์น
ประสบการณ์ตรงของหมอคนนี้เล่าว่า รพช.แห่งหนึ่งมีอินเทิร์น 5 คน ใน 1 เดือนที่มี 30 วัน เขาอยู่เวรรวมเกือบ 40 เวร เพราะต้องรับช่วงต่อกันเมื่อเพื่อนร่วมงานล้มป่วยหรือขาด ตารางในหนึ่งวันของแพทย์อินเทิร์นที่โรงพยาบาลขาดแคลนมีหน้าตาประมาณนี้
- 05:00 น. ราวด์วอร์ดก่อนสตาฟมาตรวจ
- 08:00-09:00 น. ราวด์รอบที่สองกับสตาฟ
- 10:00 น. ออก OPD ตรวจผู้ป่วยนอก
- ตลอดวัน เป็น First Call ทุกจุด รับรายงานจากพยาบาลก่อนที่จะส่งต่อสตาฟ
- กลางคืน อยู่เวรห้องฉุกเฉิน วิ่งไปมาระหว่าง ER กับวอร์ด
- มื้อกลางวัน มื้อที่แทบไม่มีโอกาสได้กิน
“ฉันเคยไม่นอน 3 วัน นั่งไหนหลับนั่น แต่มนุษย์เราทำแบบนั้นหลังอายุ 30 ไม่ได้แล้ว”
และเมื่อระบบกดดันขนาดนี้ แพทย์บางคนถึงกับต้องกินยาต้านซึมเศร้า บางคนลาออกหลังเข้างานได้เพียงวันแรก โดยเฉพาะแพทย์ที่จบจากต่างประเทศซึ่งไม่เคยสัมผัสกับคนไข้หนักระดับนี้มาก่อน
ปัญหาที่รากฐาน ไม่เคยพอตั้งแต่แรก
สิ่งที่ต้องยอมรับคือ ประเทศไทยไม่ได้ขาดแคลนแพทย์ในแง่จำนวนรวม แพทย์ที่ผลิตออกมาทุกปีประมาณ 2,000 คน ยังอยู่ในประเทศ ไม่ได้หนีไปไหน แต่ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ ถูกออกแบบมารองรับน้อยกว่าความต้องการจริงตั้งแต่แรก
กรุงเทพฯ มีประชากรและประชากรแฝงกว่า 8 ล้านคน มีโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่หลายแห่ง ขณะที่บางเขตมีประชากรสูง แต่ไม่มีโรงพยาบาลรัฐรองรับเลย เมื่อ Capacity ไม่พอตั้งแต่ต้น ต่อให้มีแพทย์เต็มโควตาทุกคน ก็ยังโหลดเกินอยู่ดี
แล้วทำไมโรงพยาบาลเอกชนถึงอยู่ได้? เพราะประชาชนที่ระบบรัฐรองรับไม่ไหว ต้องดิ้นรนไปใช้บริการเอกชนเอง นั่นแปลว่า ตลาดเอกชนขยายตัวได้โดยตรงจากความล้มเหลวของระบบรัฐ และแพทย์ที่ออกจากระบบก็มีที่ไปเสมอ
สิ่งที่รัฐทำ ทำไมมันไม่ได้ผล
เมื่อโรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลขาดแคลน รัฐมักออกมาตรการ “โปรโมชั่น” เช่น ไปอยู่พื้นที่ชายแดนหนึ่งปีนับเป็นสามปีราชการ หรือไปอยู่พื้นที่สีแดงได้สิทธิ์เรียนต่อทันที แต่ “มันเหมือนกับการขอรับบริจาค การขอรับบริจาคไม่ได้แก้ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ยั่งยืน ฉันใด การเพิ่มโปรโมชั่นเฉพาะพื้นที่ก็ไม่ได้แก้ปัญหาเหมือนกัน”
ค่าตอบแทนล่วงเวลา (OT) ไม่ได้รับการปรับปรุงมาเกือบ 20 ปี ยกตัวอย่างเช่น ค่าผ่าตัดไส้ติ่งยังคงอยู่ที่ 800 บาทเท่าเดิม ขณะที่ค่าครองชีพเพิ่มขึ้นหลายเท่าตัว
8 ข้อเสนอที่ควรจะเป็น
หมอคนนี้เสนอแนวทางแก้ปัญหาไว้ 8 ข้อ ซึ่งน่าสนใจตรงที่ทุกข้อไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่เป็นสิ่งที่ผู้บริหารรับรู้มาตลอด
- แก้วัฒนธรรมองค์กร บางโรงพยาบาลนั้น “น่าลาออก” จริง คนดีทนอยู่ไม่ได้หรอก
- ผู้บริหารต้องแก้ปัญหาจริง ไม่ใช่ปกปิดเพราะกลัวกระทบเก้าอี้ตัวเอง
- เพิ่มค่าตอบแทนที่ไม่ได้ปรับมากว่า 20 ปี ลองเพิ่มดูก่อน ปัญหาจะเบาบางลงเอง
- ลดภาระงานที่ไม่จำเป็น หมอไม่ควรถูกใช้ทำงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษา ห้องฉุกเฉินต้องเป็นห้องฉุกเฉินจริงๆ
- ลดการตรวจสอบที่เพิ่มงานแต่ไม่ได้พัฒนาอะไร ลดการดูงาน ลดประชุม ลดรับผู้บริหาร
- เพิ่มความก้าวหน้าตาม Performance คนทำงานหนักไม่มีเวลาไปสร้างตำแหน่ง ควรได้รับการยอมรับตามผลงานจริง
- ตอบสนองความต้องการส่วนตัวของแพทย์ ถ้าเขาอยากกลับบ้านเกิด ควรให้เขาได้กลับ อะไรที่บีบคั้นมาก สุดท้ายก็ดันให้ออกอยู่ดี
- ประชาชนต้องเข้าใจสถานการณ์ด้วย การด่าและฟ้องร้องแพทย์ที่ทำงานจนหมดแรง คือฟางเส้นสุดท้ายที่ทำให้เขาตัดสินใจออก
ท้ายที่สุด คุณหมอรายนี้ย้ำว่า “ปัญหานี้มันไม่ได้เกิดจากความอดทนของแพทย์ลดลง แต่เกิดจากระบบไม่ปรับตัวให้เข้ากับเจเนอเรชันที่เปลี่ยนไป ระบบที่ดีจะต้องรองรับคนทุกเจเนอเรชันให้ปฏิบัติงานได้อย่างมีความสุข และระบบที่คาดหวังให้ดำเนินไปด้วยความเสียสละของแพทย์อย่างเดียวย่อมไม่ยั่งยืน“
หมอกระจุกตัวอยู่ใน รร.แพทย์ / รพ.กทม. หรือไม่
กระทรวงสาธารณสุข ยืนยันว่า “ภาพรวมของประเทศไทย ไม่ขาดหมอ” แต่ยังไม่สามารถตอบได้ว่า กรณีจำนวนแพทย์ที่ทำงานในรพ.รัฐขาดแคลนอย่างมาก หรือไม่ก็กระจุกตัวอยู่ใน รพ.รัฐ ที่อยู่ในตัวเมือง และ กทม. โดยมีสัดส่วนที่อยู่ในชนบทน้อยมาก มีปัญหาเรื่องการกระจายตัวของแพทย์ทั้งแพทย์ทั่วไป GP และแพทย์เฉพาะทาง จะแก้ปัญหาอย่างไร
และหากกระทรวงสาธารณสุข เลือกที่จะแก้ปัญหาเฉพาะหน้าด้วยการ “เวียนแพทย์” ไปช่วยโดยไม่สมัครใจ ก็อาจยิ่งทำให้แพทย์ลาออกมากขึ้น เพราะทุกคนมีภาระ และมีเหตุผลส่วนตัว
ThaiPBS Policy Watch ได้รับข้อมูลวงในมาว่า ปัจจุบันมีแพทย์ที่จบปี 6 แล้วเป็นอินเทิร์นต่อที่โรงเรียนแพทย์เยอะมาก เช่น รพ.ธรรมศาสตร์ รพ. รามาฯ ยกตัวอย่าง รพ.รามาจักรีนฤบดินทร์ ได้ยินว่ามีแพทย์อินเทิร์นมาสมัครส่วนเกินความต้องการ นี่คืออาจเป็นหนึ่งในเหตุผลที่แพทย์ขาดแคลนใน รพ.รัฐ สังกัด กระทรวงสาธารณสุข หรือไม่
และอีก “คำตอบ” ของคำถามที่ว่า “หมอหายไปไหน” ที่เริ่มถูกพูดถึงมากขึ้น ก็คือ “กรุงเทพมหานครกำลังดึงหมอจากต่างจังหวัดไปหรือไม่” ปลัดกระทรวงสาธารณสุขก็ให้สัมภาษณ์ ยอมรับว่า กทม.มีส่วนดึงบุคลากรทางการแพทย์จากระบบกระทรวงจริง
ขณะที่จากการพูดคุยกับผู้บริหารโรงพยาบาลแห่งหนึ่งของกรุงเทพมหานคร มุมมองที่ได้กลับซับซ้อน กว่าการบอกว่า “กทม.แย่งหมอ สธ. ”
ในสายตาของผอ.รพ.กทม. คนนี้ ตัวการสำคัญอาจไม่ใช่ กทม. แต่คือ “ระบบ สธ. ที่ยังจ่ายค่าตอบแทนไม่สอดคล้องภาระงาน” จนผลักแพทย์ออกไปเอง และปลายทางที่ดูดบุคลากรตัวจริง อาจเป็น “ภาคเอกชน” มากกว่า กทม.
แต่ก็ยอมรับว่าโรงพยาบาลในสังกัด กทม. รับแพทย์จากต่างจังหวัดจริง แต่ในระบบสาธารณสุขไทย การไหลออกของแพทย์จาก สธ. “เกิดขึ้นอยู่แล้ว” ไม่ว่าจะมี กทม.หรือไม่ก็ตาม เพียงแต่ กทม.เข้าไปแข่งขันในตลาดแรงงานกลุ่มเดียวกัน ด้วยเงื่อนไขที่อาจจะ “ดีกว่ากระทรวง สธ.” แม้ยังสู้เอกชนไม่ได้
เขาบอกว่า แพทย์จำนวนไม่น้อย ไม่ได้อยากไปเอกชนตั้งแต่แรก หลายคนยังอยากทำงานบริการสาธารณะ เพียงแต่ต้องการ “คุณภาพชีวิต” และ “ค่าตอบแทน” ที่สมเหตุสมผลกว่าเดิม
“ราชการก็คือ กทม. เราจ้างถูกกว่าเอกชน นะ แต่เราทำให้เขาอยู่ได้”
ปัญหาจริงอาจไม่ใช่ “จำนวนหมอ” แต่คือ FTE ที่พัง
คำว่า FTE (Full-Time Equivalent) เป็นคำที่ ผอ.รพ.สังกัด กทม. คนนี้ พูดซ้ำหลายครั้งระหว่างสนทนากันแบบ ไม่เป็นทางการ เพราะนี่คือหัวใจของปัญหา
FTE คือการคำนวณสัดส่วนภาระงานต่อบุคลากร เช่น จำนวนคนไข้ต่อแพทย์หนึ่งคน หรือจำนวนเวรที่แพทย์ต้องรับผิดชอบ ในมุมของ คุณหมอ ผอ.รพ.กทม. คนนี้ ปัญหาใหญ่ของระบบ สธ. คือ “งานล้นคน” มากกว่าการไม่มีคนผลิต
“ถ้าคนไข้เกิน 60 คน ผมเพิ่มหมอให้อีกคน” เขาบอก
แนวคิดนี้ต่างจากโรงพยาบาลรัฐจำนวนมาก ที่แม้ปริมาณคนไข้เพิ่ม แต่จำนวนแพทย์กลับเท่าเดิม ทำให้แพทย์ต้องรับภาระเกินกำลัง สิ่งที่น่าสนใจคือ คุณหมอเปรียบเทียบการลาออกของหมอ กับพนักงานบริษัททั่วไปว่า
“คนไม่ได้ออกเพราะงานหนักอย่างเดียว แต่มันมีหลายอย่างรวมกัน ทั้งงานหนัก ค่าใช้จ่ายไม่พอ และสัดส่วนงานเกินพอดี”
สำหรับโรงพยาบาล สังกัด กทม. บางแห่ง เริ่มใช้แนวคิด “แข่งขันด้านค่าตอบแทน” แบบเดียวกับเอกชน คือโรงพยาบาล พยายามบริหารต้นทุนให้มีเงินเหลือ จัดซื้อจัดจ้าง ให้โปร่งใส แล้วนำเงินกลับมาปรับระบบจ่ายค่าตอบแทนบุคลากร
“เฉพาะค่ายาก็เหลือเกือบ 100 ล้าน ผมถามว่าเอาเงินตรงนี้มาปรับค่าตัวหมอได้ไหม” และเขามองว่า ถ้าหากโรงพยาบาลสามารถหารายได้เอง หรือประหยัดงบได้ ก็ควรมีอิสระนำเงินกลับมาพัฒนาบุคลากร มากกว่าติดล็อก ระเบียบราชการแบบเดิม
เพราะในโลกความจริง แพทย์รุ่นใหม่มีทางเลือกมากกว่าอดีตมาก ทั้งโรงพยาบาลเอกชน คลินิก งานออนไลน์ งานเสริม หรือแม้แต่สายสุขภาพนอกระบบราชการ
“หมอไม่ได้หนีจากต่างจังหวัด แต่กำลังกลับบ้าน”
อีกประเด็นที่น่าสนใจ คือ แพทย์จำนวนหนึ่งที่ย้ายเข้ากรุงเทพฯ ไม่ได้เกิดจากแรงจูงใจด้านเงินอย่างเดียว แต่เกิดจาก “ชีวิต” “คนที่บ้านอยู่กรุงเทพฯ มันอยากกลับกรุงเทพฯ อยู่แล้ว” เป็นปัจจัยที่ระบบจัดสรรแพทย์แบบรวมศูนย์อาจมองข้าม เพราะแพทย์รุ่นใหม่จำนวนมากเติบโตในเมืองใหญ่ เรียนในกรุงเทพฯ และเมื่อจบใช้ทุน ก็ต้องการกลับมาอยู่ใกล้ครอบครัว
ดังนั้น แม้จะเพิ่มเงินใช้ทุน หรือเพิ่มค่าตอบแทนชนบท ก็อาจไม่เพียงพอ หากคุณภาพชีวิตโดยรวม ยังต่างกันมาก
รัฐกำลังเสียหมอให้ รพ.เอกชน หรือไม่
แม้หลายฝ่ายจะกังวลว่า กทม.กำลังดึงหมอจากต่างจังหวัด แต่ สิ่งที่รัฐควรกังวลมากกว่าคือ “รัฐกำลังเสียหมอให้เอกชน” คุณหมอ ยกตัวอย่างแพทย์เฉพาะทางโรคหัวใจ ที่โรงพยาบาล ส่งไปเรียนต่อ ใช้งบรัฐพัฒนานานหลายปี แต่สุดท้ายกลับเลือกไปอยู่เอกชน
นี่คือปัญหาเชิงโครงสร้างที่สะสมมานาน รัฐลงทุนผลิตและฝึกแพทย์ แต่ไม่สามารถรักษาบุคลากรไว้ได้ ขณะที่เอกชนสามารถเสนอรายได้สูงกว่า เวลางานดีกว่า และมีแรงกดดันน้อยกว่า
ผอ.รพ.กทม. คนนี้ ถึงขั้นตั้งคำถามว่า “ทำไมไม่เก็บภาษีโรงพยาบาลเอกชน” เพราะในมุมของเขา ภาคเอกชนกำลังได้ประโยชน์จากระบบผลิตบุคลากรของรัฐ โดยไม่ต้องแบกรับต้นทุนการผลิตหมออะไรเลย
อีกด้านของกระแสหมอลาออก “อยู่ก็ทุกข์ ออกก็เสี่ยง”
แต่อีกด้านหนึ่งที่เริ่มถูกพูดถึงมากขึ้น ท่ามกลางกระแส “หมอลาออก” จากโรงพยาบาลรัฐ คือความจริงที่ว่า ปลายทางของการลาออกอาจไม่ได้มั่นคงเหมือนในอดีตอีกต่อไป โดยเฉพาะในภาคโรงพยาบาลเอกชนที่เริ่มเผชิญแรงกดดันทางเศรษฐกิจไม่ต่างกัน
หมอหลายคนที่ทำงานในโรงพยาบาลเอกชนสะท้อนตรงกันว่า จำนวนผู้ป่วยเริ่มลดลง รายได้ของโรงพยาบาลเริ่มชะลอ บางแผนกมีผู้ป่วยน้อย ส่งผลให้หลายแห่งเริ่มเข้าสู่โหมด “ลดต้นทุน” ทั้งการต่อรองลดการันตีรายได้ เปลี่ยนไปใช้ระบบจ่ายตามภาระงานจริง ลดจำนวนเวรของแพทย์ part-time หรือบางแห่งถึงขั้นยกเลิกเวร
โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งเริ่มหันไปใช้แพทย์ full-time มากขึ้น ขณะที่การเปิดตำแหน่งใหม่เริ่มลดลงอย่างเห็นได้ชัด บางส่วนยังเผชิญปัญหาการจ่ายค่าตอบแทนล่าช้า หรือถูกขอปรับลดเงื่อนไขรายได้ จนต้องเริ่มมองหาที่ทำงานใหม่
ผลกระทบนี้ไม่ได้เกิดเฉพาะกับแพทย์เอกชน แต่ยังย้อนกลับมากระทบแพทย์ในโรงพยาบาลรัฐที่เคยใช้รายได้จากการออกตรวจ part-time เป็นตัวช่วยพยุงชีวิตและภาระค่าใช้จ่าย เพราะเมื่อโรงพยาบาลเอกชนเริ่มลดเวร ลดวันตรวจ หรือหยุดจ้าง รายได้เสริมส่วนนี้ก็เริ่มหดหายไปพร้อมกัน
ดังนั้น การอยู่ในระบบรัฐอาจหมายถึงภาระงานหนัก ความเหนื่อยล้า และข้อจำกัดเชิงโครงสร้าง แต่อย่างน้อยก็มั่นคง แต่การลาออกออกสู่ภาคเอกชนในช่วงเวลานี้ ก็ไม่ได้การันตีความมั่นคงเหมือนเมื่อก่อน
วันนี้แม้แต่ตลาด “ความงาม” ซึ่งเคยถูกมองว่าเป็นพื้นที่รายได้สูง ก็เริ่มเข้าสู่ภาวะแข่งขันหนักหรือ “Red Ocean” มากขึ้นเรื่อย ๆ
ทั้งหมดนี้ทำให้คำถามเรื่อง “ลาออกหรืออยู่ต่อ” ไม่มีคำตอบเดียวสำหรับทุกคน เพราะแม้การลาออกอาจเป็นทางรอดจากระบบที่บั่นทอนชีวิต แต่ในอีกด้านหนึ่ง การตัดสินใจก็ต้องมาพร้อมแผนรองรับที่ชัดเจน ทั้งเรื่องรายได้ ความมั่นคง และทางเลือกในอนาคต หากปลายทางใหม่ไม่ได้เป็นอย่างที่คาดหวังไว้
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
