สังคม คุณภาพชีวิต
ปี 2568 เครือข่ายโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปได้หารือร่วมกัน หลังพบสัญญาณว่าการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง ) โดยพบว่าต้นทุนค่ารักษาที่ไม่เท่ากัน ทำให้เกิดปัญหาสภาพคล่องในหลายโรงพยาบาล
ในช่วงปี 2568 เครือข่ายโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปได้หารือร่วมกัน หลังพบสัญญาณว่าการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) อาจลดลงเรื่อยๆ จึงได้ยื่นเรื่องเข้าหารือรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้น คือ สมศักดิ์ เทพสุทิน จนนำมาสู่ข้อเสนอให้มี การศึกษาต้นทุนบริการที่แท้จริงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อนำข้อมูลมาใช้ประกอบการกำหนดนโยบายและอัตราการจ่ายเงินที่เหมาะสม
ต่อมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้มอบหมายให้ร่วมกับ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ดำเนินการศึกษา
Thai PBS เก็บตกข้อมูลที่น่าสนใจ จากเวทีเสวนา “เจาะลึกต้นทุน รพ.ไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ ความแตกต่างและทางออก” ในหัวข้อ “บริหารความต่างต้นทุน รพ. ให้ระบบสุขภาพไปต่อได้” ซึ่งจัดโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เมื่อวันที่ 1 เม.ย. 2569 ที่ผ่านมา
ผลศึกษาเดิมชี้ต้นทุนเฉลี่ยราว 13,000 บาท/AdjRW ล่าสุดสูงถึง 15,000 บาท/AdjRW
พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป บอกว่า ก่อนหน้านี้เคยมีการศึกษาต้นทุนโดย สวรส. เมื่อประมาณ 4–5 ปีก่อน ซึ่งพบว่าต้นทุนเฉลี่ยต่อหน่วยบริการผู้ป่วยในอยู่ที่ประมาณ 13,000 บาท
อย่างไรก็ตาม ในปีที่ผ่านมา อัตราจ่ายที่ตกลงกันอยู่ที่ประมาณ 8,350 บาทต่อหน่วย แต่เมื่อจ่ายจริงภายใต้กรอบงบประมาณที่จำกัด ทำให้ตัวเลขที่โรงพยาบาลได้รับลดลงเหลือประมาณ 7,000 บาท และยังมีความกังวลเรื่องการปรับคำนวณย้อนหลัง
“ก่อนจะถามว่าโรงพยาบาลมีประสิทธิภาพหรือไม่ ต้องย้อนดูว่าระบบจ่ายเงินให้เท่าไหร่ เพราะถ้าจ่ายเพียงครึ่งหนึ่งของต้นทุนจริง ก็ยากที่หน่วยบริการจะบริหารงบประมาณให้สมดุลได้”
จากการรับฟังข้อมูลเบื้องต้นของการศึกษาโดย TDRI ล่าสุดซึ่งใช้ฐานข้อมูลโรงพยาบาลสังกัด สธ.ประมาณ 500 แห่งจากทั้งหมดกว่า 900 แห่ง พบว่าต้นทุนอาจอยู่ที่ประมาณ 15,000 บาทต่อหน่วย แม้ยังต้องรอผลการศึกษาอย่างเป็นทางการ
วิจัยพบโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ต้นทุนสูงกว่าสังกัดสาธารณสุข 2–3 เท่า
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ ทีดีอาร์ไอ ในฐานะหัวหน้าโครงการ นำเสนอผลการสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายเกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณบนฐานข้อมูลต้นทุนและประสิทธิภาพ โดยศึกษากรณีเปรียบเทียบ โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข กับ โรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัย ซึ่งมีพันธกิจแตกต่างกัน
- รพ.สังกัด สป.สธ. เน้นบริการสาธารณสุข
- รพ.สังกัดมหาวิทยาลัย มีภารกิจเพิ่มด้านการเรียนการสอนและวิจัย
การศึกษานี้มุ่งวิเคราะห์ 2 ประเด็นหลัก ได้แก่ ต้นทุนการให้บริการ และ ประสิทธิภาพการดำเนินงาน ของโรงพยาบาลภาครัฐ โดยพบว่าความแตกต่างของต้นทุนเกิดขึ้นจริง และมีความหลากหลายตามขนาดโรงพยาบาล สถานที่ตั้ง และลักษณะบริการรักษา
ทั้งนี้ผลการศึกษาชี้ว่า “โรงพยาบาลขนาดเล็ก” มักมีสัดส่วนต้นทุนด้านบุคลากรค่อนข้างสูง ขณะที่ “โรงพยาบาลขนาดใหญ่ รวมถึงโรงเรียนแพทย์” จะมีต้นทุนด้านวัสดุ อุปกรณ์ และเทคโนโลยีทางการแพทย์สูงกว่า สะท้อนความซับซ้อนของบริการรักษาที่มากกว่า
อย่างไรก็ตาม นักวิจัยย้ำว่า ความแตกต่างของต้นทุน ไม่ได้หมายความว่าโรงพยาบาลใดมีประสิทธิภาพมากหรือน้อยกว่าโดยอัตโนมัติ เนื่องจากโรงพยาบาลเป็นหน่วยบริการที่มีความซับซ้อนสูง และมีบทบาทแตกต่างกัน
“เราไม่ได้บอกว่าใครถูกหรือผิด หรือโรงพยาบาลที่ต้นทุนสูงจะไม่ดี แต่ต้องเข้าใจว่าความแตกต่างเกิดจากภารกิจและลักษณะผู้ป่วยที่ต่างกัน เพราะโรงพยาบาลเป็นองค์กรที่มีความซับซ้อนในการให้บริการสูง” ดร.ณัฐนันท์ กล่าว
โครงสร้างต้นทุนสะท้อนความซับซ้อนของการรักษา จากการวิเคราะห์ข้อมูลต้นทุนจาก สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) ปีงบประมาณ 2565 พบว่า
- รพ.ชุมชน (รพช.) และ รพ.ทั่วไป (รพท.) ต้นทุนหลักเป็น ค่าบุคลากร มากกว่าค่าวัสดุ
- รพ.ศูนย์ (รพศ.) และ รพ.มหาวิทยาลัย ต้นทุน ค่าวัสดุ สูงกว่า สะท้อนการใช้เทคโนโลยี ยา และเครื่องมือราคาแพง
เมื่อจำแนกตามหมวดค่ารักษา พบว่า
- รพ.ขนาดเล็ก ต้นทุนกระจุกในหมวด ค่าบริการพยาบาล
- รพ.ขนาดใหญ่ สัดส่วนต้นทุนเพิ่มในหมวด ค่ายา หัตถการ/ผ่าตัด และอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์
ต้นทุนต่อหน่วย (Unit cost) เพิ่มตามระดับความซับซ้อน
ผู้ป่วยนอก (OP): ต้นทุนต่อครั้งเพิ่มตามระดับโรงพยาบาล สะท้อนความซับซ้อนของบริการที่มากขึ้น
- รพช.แม่ข่าย (M2) มีต้นทุนต่ำที่สุด อาจเกิดจาก economies of scale (ให้บริการจำนวนมาก)
- รพ.มหาวิทยาลัย มีจำนวนผู้ป่วยนอกใกล้เคียง รพ.ศูนย์ แต่ต้นทุนต่อ OP visit สูงกว่าประมาณ 2.6 เท่า โดยเฉพาะ ค่ายา และ บริการรังสี
ผู้ป่วยใน (IP) : ต้นทุนต่อการรับไว้รักษา (admission) ของ รพ.ขนาดใหญ่สูงกว่า รพ.ขนาดเล็ก เนื่องจาก ความรุนแรงของโรคมากกว่า, ระยะเวลานอนโรงพยาบาลยาวกว่า
สำหรับ รพ.มหาวิทยาลัย พบว่า ต้นทุนต่อ admission สูงกว่า รพ.ศูนย์ประมาณ 3 เท่า ต้นทุนต่อ AdjRW สูงกว่าประมาณ 2 เท่า ที่สูงกว่าปรากฏในหลายหมวด โดยเฉพาะ หัตถการ,อวัยวะเทียมและอุปกรณ์, ค่าห้องพัก
ตัวอย่าง DRG 3 กลุ่มโรค ตอกย้ำแนวโน้มต้นทุนสูง
การเปรียบเทียบต้นทุนกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) พบว่า รพ.มหาวิทยาลัยมีต้นทุนสูงกว่าชัดเจน เช่น
- ผ่าตัดไส้ติ่ง ต้นทุนสูงในหมวดหัตถการและรังสีสะท้อนการใช้เทคโนโลยีขั้นสูง
- ผ่าคลอด (Caesarean section) ต้นทุนสูงในทุกหมวดสำคัญ และวันนอนเฉลี่ยยาวกว่า
- โรคท้องร่วง ต้นทุนสูงในหมวดค่าห้อง ค่าพยาบาล และค่ายา
ต้นทุนรักษา! รพ.มหาวิทยาลัย พุ่ง 30,000–34,000 บาท/AdjRW
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่า การศึกษาต้นทุนโรงพยาบาลไม่ใช่เรื่องใหม่ โดยช่วงปี 2552–2553 กลุ่มโรงเรียนแพทย์ได้ร่วมกันวิเคราะห์ต้นทุนอย่างต่อเนื่องทุก 3 เดือน เพื่อหาแนวทางเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ
ในช่วงนั้น มีการหารือกับรัฐบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ใช้ข้อมูล “ต้นทุนจริง” แทน “ราคาชาร์จ” ซึ่งมักต่ำกว่าต้นทุน โดยเฉพาะเมื่อโครงสร้างราคาค่าบริการบางรายการอ้างอิงอัตราที่กำหนดไว้นานแล้ว
ยกตัวอย่าง ค่าบริการพยาบาล ที่กำหนดไว้ประมาณ 300 บาทต่อวันตั้งแต่ปี 2547 ซึ่งยังแทบไม่เปลี่ยนแปลง แม้ต้นทุนแรงงานจริงจะเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 1,000 บาทต่อวัน สะท้อนช่องว่างระหว่างราคาที่เรียกเก็บกับต้นทุนที่แท้จริง
การศึกษาต้นทุนด้วยวิธี micro-costing โดยความร่วมมือของหน่วยงานวิจัย พบว่า โรงเรียนแพทย์มีต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ
ตัวอย่างข้อมูลเปรียบเทียบพบว่า
โครงสร้างบริการ
- โรงเรียนแพทย์มีขนาด 700–2,000 เตียง
- บุคลากร 4–10 คนต่อเตียง
- ผู้ป่วยนอกมากกว่า 1–2 ล้านครั้งต่อปี
- ค่า Case Mix Index (CMI) เฉลี่ย 3–4 สะท้อนความซับซ้อนของโรค
- ผู้ป่วยในมีวันนอนเฉลี่ย 6–8 วัน
ขณะที่โรงพยาบาลศูนย์
- ขนาด 500–1,000 เตียง
- CMI เฉลี่ยประมาณ 1.5–2
- วันนอนเฉลี่ยประมาณ 5 วัน
ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อครั้งของผู้ป่วยนอกในโรงเรียนแพทย์อยู่ที่ประมาณ 2,800 บาทต่อครั้ง และผู้ป่วยมักกลับมาติดตามการรักษาเฉลี่ย 4 ครั้งต่อปี รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 10,000 บาทต่อคนต่อปี
ส่วนผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อการนอนโรงพยาบาลประมาณ 30,000–34,000 บาทต่อครั้ง
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ นำเสนอข้อต้นทุนรักษาโรคซับซ้อนสูงกว่า 2–4 เท่า โดยเฉพาะโรคมะเร็ง
- โรงเรียนแพทย์มี CMI เฉลี่ยประมาณ 3–4
- โรงพยาบาลศูนย์มี CMI เฉลี่ยประมาณ 1.5–2
- ต้นทุนต่อ AdjRW ของโรงเรียนแพทย์สูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์ประมาณ 2–4 เท่า ในบางกลุ่มโรค (เช่น มะเร็ง)
เมื่อแปลง AdjRW เป็น “ต้นทุนต่อหน่วย” (บาทต่อ AdjRW) จะเห็นความต่างชัดระหว่างโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย กับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
-โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย (โรงเรียนแพทย์)
- ต้นทุนเฉลี่ยประมาณ 30,000 – 34,000 บาท ต่อ AdjRW
- ในบางกลุ่มโรคซับซ้อน เช่น มะเร็ง ต้นทุนสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์ ประมาณ 2.6 – 4.7 เท่า
-โรงพยาบาลศูนย์ / โรงพยาบาลทั่วไป (สังกัด สธ.)
- ต้นทุนเฉลี่ยประมาณ 15,000 บาท ต่อ AdjRW
- ค่า Case Mix Index (CMI) เฉลี่ยประมาณ 1.5 – 2
ข้อมูลเปรียบเทียบต้นทุนรายโรคพบว่า โรงเรียนแพทย์มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์หลายเท่า โดยเฉพาะกลุ่มโรคซับซ้อน เช่น
- มะเร็งปอด ต้นทุนสูงกว่าเฉลี่ยประมาณ 4.7 เท่า
- มะเร็งลำไส้ใหญ่ สูงกว่าประมาณ 2.6 เท่า
- มะเร็งเต้านม สูงกว่าประมาณ 3 เท่า
ปัจจัยหลักที่ทำให้ต้นทุนต่าง คือ “ความซับซ้อนผู้ป่วย” ไม่ใช่แค่ภารกิจสอน
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่า ปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้ต้นทุนโรงเรียนแพทย์สูงกว่าโรงพยาบาลระดับอื่น คือความซับซ้อนของผู้ป่วย เนื่องจากโรงเรียนแพทย์ทำหน้าที่เป็นหน่วยรับส่งต่อขั้นสุดท้าย
ผู้ป่วยจำนวนมากผ่านการรักษาจากโรงพยาบาลปฐมภูมิและทุติยภูมิแล้ว ก่อนถูกส่งต่อมายังโรงพยาบาลตติยภูมิเมื่อจำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีขั้นสูงหรือการรักษาที่ซับซ้อน
หลายกรณีไม่สามารถใช้ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติได้ ต้องใช้ยานวัตกรรมหรือการรักษาเฉพาะทาง ส่งผลให้ต้นทุนเพิ่มขึ้นในทุกหมวด ทั้งค่ายา ค่าอุปกรณ์ และค่าบริการทางการแพทย์
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ สรุปว่า ความแตกต่างของต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลแต่ละระดับ เป็นผลจากบทบาทในระบบบริการสุขภาพ
- โรงพยาบาลชุมชน ดูแลโรคทั่วไป ต้นทุนต่ำกว่า
- โรงพยาบาลศูนย์ ดูแลโรคซับซ้อนระดับกลาง
- โรงเรียนแพทย์ ดูแลผู้ป่วยซับซ้อนสูง ใช้เทคโนโลยีขั้นสูง
การออกแบบระบบการจ่ายเงินจำเป็นต้องสะท้อนความแตกต่างด้านศักยภาพและภารกิจของหน่วยบริการ เพื่อให้ระบบสุขภาพสามารถเดินหน้าต่อได้อย่างยั่งยืน ทั้งในด้านคุณภาพบริการและเสถียรภาพทางการเงินของโรงพยาบาล
ขนาด–ทำเลโรงพยาบาล มีผลต่อต้นทุน เหมือนก๋วยเตี๋ยวเรือขึ้นห้างหรือไม่?
หาก “ก๋วยเตี๋ยวเรือในห้าง” มีราคาสูงกว่าร้านข้างทางเพราะทำเลและต้นทุน แล้วในระบบสุขภาพ “ขนาดโรงพยาบาล” หรือ “ที่ตั้ง” มีผลต่อต้นทุนเหมือนกันหรือไม่ และระบบควรรวมศูนย์บริการบางอย่างเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพหรือไม่
ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ คณะพัฒนาการเศรษฐกิจ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) บอกว่า การเปรียบเทียบต้นทุนโรงพยาบาลกับธุรกิจทั่วไปอาจไม่สอดคล้องทั้งหมด เนื่องจากโรงพยาบาลรัฐไม่ได้ดำเนินงานเพื่อแสวงหากำไร (profit maximizing)
แม้โรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลอาจมีต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่า แต่ระบบสุขภาพยังจำเป็นต้องรักษาการเข้าถึงบริการของประชาชนในทุกพื้นที่ จึงต้องยอมรับว่าระดับประสิทธิภาพ (efficiency) อาจแตกต่างกันตามบริบท
ในเชิงเศรษฐศาสตร์ ปัจจัยสำคัญคือ economies of scale หรือความประหยัดจากขนาด ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อหน่วยบริการมีขนาดใหญ่เพียงพอที่จะเฉลี่ยต้นทุนคงที่ลงได้
ศ.ดิเรก ระบุว่า โรงพยาบาลขนาดเล็ก โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท มักมี economies of scale ต่ำกว่า 1 ทำให้ต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และแนวโน้มนี้อาจชัดเจนขึ้นในอนาคต เมื่อจำนวนประชากรลดลงและความต้องการบริการในบางพื้นที่ลดลงตาม
โจทย์ไม่ใช่แค่คุมค่าใช้จ่าย แต่ต้องออกแบบ “ระบบจ่ายเงิน” ให้สะท้อนต้นทุนจริง
โจทย์สำคัญของระบบสุขภาพไทยในวันนี้ อาจไม่ใช่เพียงการควบคุมค่าใช้จ่าย แต่คือการออกแบบ “ระบบจ่ายเงิน” ให้สอดคล้องกับความจริงของต้นทุนบริการที่เปลี่ยนไป โดยเฉพาะในยุคที่โรคมีความซับซ้อนสูงขึ้น เทคโนโลยีทางการแพทย์ก้าวหน้า และโรงพยาบาลแต่ละระดับมีบทบาทแตกต่างกันอย่างชัดเจน
ข้อมูลจากการศึกษาต้นทุนครั้งนี้สะท้อนว่า ความต่างของค่าใช้จ่ายไม่ได้หมายถึงความไม่มีประสิทธิภาพ หากแต่สะท้อนภารกิจ ความเชี่ยวชาญ และระดับความรุนแรงของผู้ป่วยที่แต่ละหน่วยบริการต้องรับผิดชอบ
ความท้าทายจึงอยู่ที่การทำให้กลไกการเงินของระบบหลักประกันสุขภาพสามารถ “มองเห็นความต่าง” เหล่านี้อย่างเป็นธรรม เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยซับซ้อนต้องแบกรับภาระต้นทุนเกินกว่าที่ระบบสนับสนุน
ขณะเดียวกันก็ต้องรักษาการเข้าถึงบริการของประชาชนในทุกพื้นที่ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลชุมชนในชนบท หรือโรงเรียนแพทย์ที่ทำหน้าที่เป็นด่านสุดท้ายของการรักษา
การขยับงบประมาณเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ หากไม่ควบคู่กับการใช้ข้อมูลต้นทุนจริงเพื่อออกแบบระบบจ่ายเงินที่เหมาะสม โปร่งใส และจูงใจให้เกิดประสิทธิภาพในระยะยาว เพราะเสถียรภาพทางการเงินของโรงพยาบาล ไม่ได้เป็นเพียงเรื่องของหน่วยบริการ แต่คือเงื่อนไขสำคัญของความมั่นคงด้านสุขภาพของประชาชนทั้งประเทศ.
แต่เมื่อต้นทุนโรงพยาบาลต่างกัน ควรจ่ายชดเชยเท่ากันหรือไม่? ติดตามต่อในตอนที่ 2 …
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
