สังคม คุณภาพชีวิต
คำกล่าวของ อนุทิน ชาญวีรกูล นายกรัฐมนตรี ที่ออกมาบอกว่า “บัตรทอง” ติดหนี้ทุกโรงพยาบาล ดูจะไม่เกินจริง เมื่อ นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีโรงพยาบาลในสังกัดเกือบ 1,000 แห่ง ออกมาเปิดเผยฐานะการเงินของโรงพยาบาล ในงานประชุมชี้แจงการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง ปีงบประมาณ 2569
ตัวเลขออกมาชัดเจนว่า ค่าใช้จ่ายบริการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ บัตรทอง เมื่อเทียบกับกองทุนสวัสดิการข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และ กองทุนสุขภาพอื่น ๆ กองทุน “บัตรทอง” ติดลบสูงถึง 1.8 หมื่นล้านบาท
นพ.สมฤกษ์ ระบุว่า ปัญหาฐานะการเงินของโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข เป็นปัญหาเดียวกันกับที่เกิดขึ้นในช่วง 1-3 ปี ที่ผ่านมา หลายคนจะทราบจากข่าวว่าโรงพยาบาลขาดทุนมากขึ้นเรื่อย ๆ จนจะเจ๊ง และจำเลยก็คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
หากดูสัดส่วนการให้บริการปีงบประมาณ 67 สธ.พิจารณาจากจำนวนรายได้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทองมากที่สุด 56% สวัสดิการข้าราชการ 20% ประกันสังคม 8% และอื่น ๆ 16% (ผู้ป่วยจ่ายเงินเองและแรงงานต่างด้าว)
ที่ผ่านมา กำไรก่อนหักดอกเบี้ย ภาษี ค่าเสื่อมราคา และค่าตัดจำหน่าย (EBITDA) ของทุกโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข ภาพรวมเติบโตมากขึ้นต่อเนื่อง จนถึงช่วงหลังโควิด-19 ปี 65 สูงสุดที่ 65,507 ล้านบาท แต่ต่อมาในปี 66 กลับขาดทุน 765 ล้านบาท และปี 67 พลิกมามีกำไร 5,327 ล้านบาท
“บัตรทอง” ค่าใช้จ่ายมากกว่ารายได้ 110%
อย่างไรก็ตาม เมื่อมาจำแนกรายได้เฉพาะของปี 67 จะพบว่า โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข มีรายได้ดังนี้
- กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 179,885 ล้านบาท แต่กลับมีรายจ่ายสูงถึง 198,335 ล้านบาท จึงมีค่าใช้จ่ายมากกว่ารายได้ 110% ของรายได้
- กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีรายได้ 55,164 ล้านบาท ค่าใช้จ่าย 43,654 ล้านบาท ค่าใช้จ่ายน้อยกว่ารายได้ 79%
- กองทุนประกันสังคม มีรายได้ 23,364 ล้านบาท ค่าใช้จ่าย 22,234 ล้านบาท ค่าใช้จ่ายน้อยกว่ารายได้ 91%
- กองทุนและบริการอื่น ๆ มีรายได้ 49,008 ล้านบาท ค่าใช้จ่าย 38,840 ล้านบาท ค่าใช้จ่ายน้อยกว่า รายได้ 79% ของรายได้
ดังนั้น จะเห็นได้ว่า เฉพาะกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะมีค่าใช้จ่ายมากกว่ารายได้ โดยมี EBITDA ติดลบ 18,479 ล้านบาท ส่วนกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม มีค่าใช้จ่ายน้อยกว่ารายได้ ส่งผลให้ EBITDA เป็นบวก 11,510 ล้านบาท และ 2,130 ล้านบาทตามลำดับ
“กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ EBITDA ติดลบ 18,479 ล้านบาท แต่เมื่อมาเฉลี่ยรายได้จากตัวอื่น รวม ๆ แล้ว โรงพยาบาลไม่ถึงกับขนาดแย่มาก ยังไม่ได้ขาดทุน แต่ขาดทุนจากการให้บริการของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”
งบบัตรทองต่ำกว่าต้นทุนค่ารักษา
สาเหตุที่โรงพยาบาลขาดทุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นเพราะได้รับเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพเห่งชาติ (สปสช.) ในจำนวนที่ใกล้เคียงมาต่อเนื่องหลายปี ในขณะที่ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลมีอัตราที่เพิ่มขึ้นมาตลอด
สะท้อนจากข้อมูลค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วยในทั่วไป กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UC IP) นับตั้งแต่ปี 60 – 66 มีต้นทุนจริงที่ 10,558 -15,919 บาทต่อ AdjRW (Adjusted Relative Weight: AdjRW คือ ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ถูกปรับตามจำนวนวันนอนของผู้ป่วย) ในขณะที่การจ่ายเงินชดเชยของ สปสช. อยู่ที่ 7,000 – 8,350 บาทต่อ AdjRW หรือชดเชยในอัตราที่ลดลงจาก 66% ในปี 60 เหลืออยู่ที่ 52% ในปี 66
ในช่วงปี 64 และปี 66 ต้นทุนค่ารักษา อยู่ที่ 15,919.79 บาท ต่อAdjRW แต่ตลอดยทั้ง 3 ปี สำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)จ่ายให้รพ.อัตราเดียวกัน คือ 8,350 บาทต่อ AdjRW
ขอเพิ่มต้นทุนค่ารักษา 10,000-13,000 บาท
กระทรวงสาธารณสุข มีแผนจะหารือกับ สปสช. เพิ่มจำนวนเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลในปี 70 ที่ 10,000 บาทต่อ AdjRW และในระยะต่อไปเพิ่มถึง 13,000 บาทต่อ AdjRW โดยจะได้ค่าบริการที่ดีขึ้นและโรงพยาบาลก็จะได้ค่าตอบแทนที่มากขึ้น ซึ่งจะช่วยลดปัญหาสมองไหล จากบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอ
นอกจากนี้ ยังมีแผนหารายได้เพิ่มจากการขยายบริการห้องพิเศษและบริการโฉมใหม่ของกลุ่มข้าราชการผ่านพรีเมียมคลินิกใน และนอกเวลาราชการอีก 20%, ปฏิรูประบบจัดสรรและบริการคนไข้ประกันสังคม เน้นสัดส่วนคนแข็งแรงต่อคนป่วยให้พอเหมาะ และแหล่งเงินนอกงบประมาณรวม มูลค่ากว่า 86,000 ล้านบาทต่อปี ได้แก่ ประกันชีวิตเอกชน 20,000 ล้านบาทต่อปี, กลไกประกันสุขภาพภาคสมัครใจ Top up จากสิทธิประโยชน์เดิม 16,000 ล้านบาท, ประกันนักท่องเที่ยว 40,000 ล้านบาท และประกันแรงงานและคนต่างด้าว 10,000 ล้านบาท
สำหรับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หมายถึง โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จำนวน 116 แห่ง โรงพยาบาลสังกัดกรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค และ กรมสุขภาพจิต จำนวน 49 แห่ง และ โรงพยาบาลชุมชนในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จำนวน 743 แห่ง
งบบัตรทองปี 69 เคาะ 2.6 แสนล้าน
สำหรับงบบัตรทอง ปี69 ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ 2569 ได้ตีพิมพ์ลงในราชกิจจานุเบกษา และมีผลบังคับใช้เรียบร้อยแล้ว ในปี 2569 ได้รับงบ 265,295.5821 ล้านบาท
แบ่งงบประมาณออกเป็น 9 ด้าน คือ
- งบค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในเหมาจ่ายรายหัวจำนวน 198,227.7461 ล้านบาท
- งบค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์จำนวน 4,529.3625 ล้านบาท
- งบบริการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจำนวน 16,074.9805 ล้านบาท
- งบควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรังจำนวน 1,700.6107 ล้านบาท
- งบเพิ่มเติมสำหรับโรงพยาบาลในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัย และพื้นที่จังหวัดชายแดนใต้จำนวน 1,490.2880 ล้านบาท
- ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิจำนวน 3,770.4795 ล้านบาท
- งบบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 3,870.312 ล้านบาท แบ่งเป็นงบบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนจังหวัด 541.016 ล้านบาท และงบบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาล เมืองพัทยา และกรุงเทพมหานคร จำนวน 3,870.312 ล้านบาท
- งบช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับบริการและผู้ให้บริการ 562.2298 ล้านบาท
- งบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจำนวน 29,014.1892 ล้านบาท
งบเหมาจ่ายรายหัว 4,173.04 บาทต่อหัว
สำหรับงบเหมาจ่ายรายหัว 198,227.74 ล้านบาทนั้น เป็นการจัดสรรเพื่อดูแลรักษาพยาบาลผู้มีสิทธิบัตรทอง 47.502 ล้านคน หรือ 4,173.04 บาทต่อหัวประชากร เพิ่มขึ้นจากปีงบประมาณ 2568 จำนวน 16,386.5 ล้านบาท เมื่อหักเงินเดือนภาครัฐ 65,073.46 ล้านบาทแล้ว เหลือเป็นงบให้ สปสช.นำมาบริหารจัดการ 133,154.2813 ล้านบาท
ทั้งนี้ งบเหมาจ่ายรายหัวต่อประชากรนั้น แบ่งเป็นค่าบริการผู้ป่วยนอก 1,448.86 บาทต่อประชากร เพิ่มขึ้นจากปี 2568 4.14% หรือ 57.66 บาท โดยอาจปรับอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิเพื่อรองรับนโยบายรัฐบาล งบค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไปทุกรายการ รวมถึงบริการตามนโยบายการรับบริการผู้ป่วยในทั้งในเขตพื้นที่และข้ามพื้นที่โดยไม่ต้องใช้ใบส่งตัวจำนวน 1,850.02 บาทต่อประชากร เพิ่มขึ้น 3.31% หรือ 59.29 บาท
งบกรณีเฉพาะจำนวน 671.46 บาทต่อประชากร เพิ่มขึ้น 33.25% หรือ 167.54 บาท งบฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์จำนวน 10.59 บาทต่อประชากร เพิ่มขึ้น 9.85% หรือ 0.95 บาท งบแพทย์แผนไทยจำนวน 63.42 บาทต่อประชากร เพิ่มขึ้น 98.81% หรือ 31.52 บาท และเงินบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนอีกจำนวน 128.69 บาทต่อประชากร
ประเมิน “บัตรทอง” ที่ต้องปรับปรุง
ผลศึกษาการประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในด้านการประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการและนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย โดย ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร ผู้เชี่ยวชาญในสาขาเศรษฐมิติและสถิติตามแนวทาง Bayesian สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือ ทีดีอาร์ไอ ระบุว่า ศึกษาปัญหาของการบริหารจัดการ งบบัตรทองใน 3 ประเด็น คือ
- หลักการประสิทธิภาพในการบริหารจัดการงบฯ และการดำเนินการ
- ดูข้อมูลต่างๆ จากแหล่งต่างๆ
- การดำเนินการตามนโยบาย โดยเฉพาะการเบิกจ่ายเงิน เป็นไปตามกฎหมายหรือไม่
ผลการศึกษา ด้านการประเมินและกำกับองค์กร การดำรงตำแหน่งตามเจตนารมณ์ของระเบียบ กฎหมาย ที่ต้องการให้หมุนเวียนผู้มาดำรงตำแหน่งกรรมการ สปสช. (บอร์ด สปสช.) จึงไม่ควรดำรงตำแหน่ง 2 วาระติดต่อกัน และยังดูด้วยว่า ในอนุกรรมการต่างๆ มีชื่อบุคคลซ้ำกันหรือไม่ พบว่า บางคนมีการเปลี่ยนบอร์ดจากบอร์ดหลักมาก่อนแล้ว ไปเป็นบอร์ดควบคุม กรรมการบางคนดำรงตำแหน่ง 2 วาระ ไปมีชื่อในอนุฯ ต่าง ชื่อปรากฏมากกว่า 11 ครั้ง
แม้ชื่อจะซ้ำในกรรมการชุดต่างๆ ไม่ถือว่าผิดหลักเกณฑ์ ไม่ผิดกฎหมาย แต่เรียกว่าไม่ถูกหลักการเพราะเราต้องการที่จะควบคุม แต่ลักษณะเช่นนี้ไม่เป็นไปตามเจตนารมณ์ของกฎหมายที่ตั้งไว้ตั้งแต่แรก ที่ต้องการเห็นการหมุนเวียนเปลี่ยนแปลง จึงขอให้ปรับเปลี่ยนคนที่เป็นกรรมการครบ 2 วาระแล้วขอให้พักไปก่อน เพื่อให้คนอื่นได้เข้ามาเป็น นำความรู้ความสามารถพัฒนา สปสช. และบัตรทอง
สรุปผลการประเมินในส่วนองค์กร พบว่า องค์ประกอบกรรมการ และอนุกรรมการ ในเรื่องบทบาทของกรรมการ ยังไม่สูงนัก แต่การตรวจสอบการทำงานก็ถือว่าค่อนข้างเข้มข้น มีการทำตามกฎหมาย ตามระเบียบ การประเมินประสิทธิภาพ ชุดสิทธิประโยชน์ก็ทำได้ดี
ส่วนผลประโยชน์ทับซ้อน เท่าที่พบไม่มี แต่ปัจจัยที่จะเอื้อให้ผลประโยชน์ทับซ้อนต้องระวัง อย่างข้อมูลงบขาขึ้น ขาลง แม้กระทั่งระเบียบที่ปรับใหม่มีบางอย่างที่เราหาไม่เจอเช่นงบขาขึ้น ไม่เจอในข้อมูลของสปสช. แต่ไปเจอในเว็บไซต์สำนักนายกฯ
ส่วนเรื่องความโปร่งใส ผลการประเมินค่อนข้างดี เนื่องจากมีกระบวนการสร้างการมีส่วนร่วมประชาชน มีกลไกอื่นๆ ในการมีส่วนร่วมทำได้ดี
บริหารงบประมาณขั้นตอนซ้ำซ้อน
ขณะที่ผลการศึกษายังดูเรื่องงบประมาณ พบว่ามีขั้นตอนซ้ำซ้อน ควรย่นเวลาให้กระชับขึ้น ส่วนอัตราการเรียกเงินคืนต่ำ แต่วงเงินที่เรียกคืนค่อนข้างสูง ซึ่งน่าเป็นห่วงเพราะบางครั้งการเรียกเงินคืนมูลค่าสูง ถ้าเป็นหน่วยบริการขนาดเล็ก อาจะมีปัญหาในการจ่ายคืน รวมถึงปัญหาการออกประกาศย้อนหลัง มีปัญหามาก ควรต้องมาดูว่าจะแก้ปัญหาอย่างไร ทั้งนี้การบริหารจัดการยังเป็นปัญหาพอสมควร
ส่วนเรื่องการทำงบขาขึ้นทำได้ดี แต่ข้อมูลต้องชัดเจนและเปิดเผย ลดขั้นตอนลง แต่ยังพบว่ามีปัญหาเพราะไม่สอดคล้องกับขาขึ้น ในเรื่องการจัดทำการบริหารงบขาลงถือว่าดี แต่การควบคุมงบประมาณยังเป็นปัญหา หลายกรณียังต้องใช้งบกลาง
ปี 69 รัฐบาลอนุทิน ยกระดับ “บัตรทอง”
ขณะที่การปรับปรุง บัตรทอง ของรัฐบาลอนุทิน นายโสภณ ซารัมย์ รองนายกรัฐมนตรี บอกว่า รัฐบาลพร้อมเดินหน้า 6 แนวทางสู่ “การยกระดับ 30 บาทรักษาทุกที่” ดังนี้
- เตรียมความพร้อมรองรับสังคมผู้สูงอายุ ส่งเสริมการมีสุขภาพดีและมีความตระหนักต่อสุขภาพ (Health Literacy)
- ปรับการรักษาพยาบาล เพิ่มบริการดูแลรักษาผู้ป่วยในที่บ้าน โดยทางกระทรวงสาธารณสุขได้เริ่มดำเนินการแล้ว
- ส่งเสริมพัฒนาศูนย์รักษามะเร็ง เครื่องฉายรังสีรักษามะเร็งฟรีและครอบคลุมเพื่อดูแลประชาชน
- ฟอกไตฟรีได้ทุกแห่ง เพื่อลดค่าใช้จ่ายของประชาชนให้ได้มากที่สุด
- ให้ความสำคัญระดับท้องถิ่น ทั้ง รพ.สต. ที่ถ่ายโอน และ อสม. ในการทำงานเชื่อมโยงกันกับกระทรวงสาธารณสุข และงบประมาณเชื่อมตรงกับ สปสช.
- ส่งเสริมการตรวจคัดกรองโรคเชิงรุก ด้วยเทคโนโลยีและระบบสุขภาพสมัยใหม่
นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า ตลอดเวลากว่าสองทศวรรษที่ผ่านมา ระบบบัตรทองสามารถขับเคลื่อนไปได้ด้วยความร่วมมือจากหน่วยบริการทั่วประเทศ ซึ่งเป็นกำลังสำคัญที่ทำให้ประชาชนผู้มีสิทธิราว 48 ล้านคน ได้รับบริการด้านสุขภาพที่มีคุณภาพและมาตรฐานอย่างต่อเนื่อง และเพื่อให้การดำเนินงานของกองทุนบัตรทองปีงบประมาณ 2569 เป็นไปในทิศทางเดียวกันและบรรลุเป้าหมายนโยบายที่กำหนดไว้ และเป็นมาตรฐานเดียวกัน เพื่อพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศให้ก้าวหน้ายิ่งขึ้น
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
- ติดหนี้แทบทุกแห่งทั่วประเทศ: สปสช.ต้องแก้บริหารการเงิน “บัตรทอง”
- เปิด “คลินิกพิเศษ” รับประกันสุขภาพเอกชน แก้วิกฤติการเงินโรงพยาบาลรัฐ
- เปิดศักราชใหม่? เชื่อมสิทธิ์สุขภาพ “บัตรทอง-ประกันสังคม”
