สังคม คุณภาพชีวิต
การปรับหลักเกณฑ์จ่ายค่าตอบแทนบุคลากรสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข กำลังกลายเป็นประเด็นร้อน หลังโรงพยาบาลหลายแห่งถูกปรับสถานะจากพื้นที่เฉพาะหรือพื้นที่ทุรกันดารเป็นพื้นที่ปกติ ส่งผลให้สิทธิได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับพื้นที่ขาดแคลน หรือ “ฉ.11” เปลี่ยนแปลงไปตามหลักเกณฑ์ใหม่
หนึ่งในโรงพยาบาลที่ได้รับผลกระทบจากการปรับเกณฑ์ใหม่ คือ โรงพยาบาลศรีสังวาลย์ จังหวัดแม่ฮ่องสอน ซึ่งบุคลากรออกมาถือป้ายออกมาเรียกร้องความเป็นธรรม หลังถูกตัดสิทธิค่าตอบแทน ฉ.11 และต้องหันไปใช้ค่าตอบแทนตามภาระงาน หรือ P4P เป็นหลัก ท่ามกลางข้อกังวลว่ารายได้ที่ได้รับอาจไม่สอดคล้องกับภาระงานและสภาพการทำงานจริง
ประเด็นนี้ไม่ได้เป็นเพียงข้อถกเถียงเรื่องการปรับลดเงินค่าตอบแทน แต่สะท้อนคำถามสำคัญว่า การจัดสรรแรงจูงใจให้บุคลากรทางการแพทย์ยังสอดคล้องกับความยากลำบากของพื้นที่จริงหรือไม่ และโรงพยาบาลที่มีฐานะการเงินอ่อนแอจะรักษาบุคลากรไว้ได้อย่างไร
ปรับ รพ.ห่างไกล ออกจากพื้นที่ขาดแคลน
โรงพยาบาลศรีสังวาลย์เป็นโรงพยาบาลประจำจังหวัดแม่ฮ่องสอน ตั้งอยู่ในพื้นที่ภูเขาสลับซับซ้อน การเดินทางระหว่างชุมชนมีข้อจำกัด ประชาชนจำนวนหนึ่งอยู่ในพื้นที่ห่างไกล ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ต้องรับภาระดูแลผู้ป่วยที่มีความยากลำบากทั้งด้านระยะทางและการเข้าถึงบริการ
อย่างไรก็ตาม โรงพยาบาลแห่งนี้ยังเผชิญปัญหาทางการเงินมาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะภาวะเงินบำรุงติดลบ ซึ่งเป็นข้อจำกัดสำคัญต่อการบริหารจัดการและการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติมให้บุคลากร
เมื่อมีการปรับหลักเกณฑ์เงิน ฉ.11 และโรงพยาบาลต้องเปลี่ยนไปใช้ระบบ P4P ปัญหาจึงไม่ได้จบลงเพียงการเปลี่ยนประเภทเงินที่ได้รับ เพราะ P4P ต้องจ่ายจากเงินบำรุงของโรงพยาบาลเอง ขณะที่โรงพยาบาลที่มีปัญหาสภาพคล่องย่อมไม่สามารถเพิ่มค่าตอบแทนเพื่อชดเชยรายได้ที่หายไปได้อย่างเต็มที่
สถานการณ์ดังกล่าวจึงสร้างความกังวลต่อการรักษาบุคลากร โดยเฉพาะแพทย์และพยาบาลที่ต้องทำงานในพื้นที่ห่างไกล มีภาระงานสูง แต่ได้รับค่าตอบแทนไม่สอดคล้องกับต้นทุนการทำงานและข้อจำกัดในการใช้ชีวิต
ที่ผ่านมา จึงมักจะเห็นภาพการรณรงค์ขอรับบริจาคของโรงพยาบาลและหน่วยงานสาธารณสุขในแม่ฮ่องสอนผ่านภาพสัตว์เลี้ยง ทั้งน้องหมาและน้องแมวที่กลายเป็นกระแสไวรัล เพื่อระดมทุนซ่อมแซมโรงพยาบาล จัดซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์ และสนับสนุนการดูแลผู้ป่วย ยิ่งสะท้อนข้อจำกัดด้านทรัพยากรของหน่วยบริการในพื้นที่
แม้การบริจาคจะเป็นพลังความช่วยเหลือจากประชาชน แต่ก็ทำให้เกิดคำถามว่า เหตุใดโรงพยาบาลที่มีภารกิจดูแลประชาชนในพื้นที่ห่างไกลจึงต้องพึ่งพาเงินบริจาคเพื่อประคับประคองบริการ ขณะที่ยังต้องเผชิญข้อจำกัดด้านงบประมาณและค่าตอบแทนบุคลากร
ฉ.11 กับ ฉ.12 ต่างกันอย่างไร ทำไมจึงกระทบรายได้บุคลากร
หัวใจของข้อถกเถียงครั้งนี้อยู่ที่ระบบค่าตอบแทน 2 รูปแบบ ได้แก่ เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ฉ.11 และค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน ฉ.12 หรือ P4P ซึ่งมีวัตถุประสงค์และวิธีจ่ายแตกต่างกัน
- ฉ.11 เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับพื้นที่ขาดแคลน
หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายเงินค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2566 หรือ ฉ.11 เดิม เป็นกลไกสร้างแรงจูงใจให้บุคลากรทำงานในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ เช่น โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) รวมถึง รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)
เป้าหมายสำคัญคือชดเชยความเสียเปรียบจากการทำงานในพื้นที่ห่างไกลและขาดแคลนทรัพยากร ทั้งในด้านโอกาสในการดำรงชีวิต ความสะดวกสบาย และโอกาสหารายได้จากการประกอบวิชาชีพในเมืองใหญ่ ตลอดจนสร้างขวัญกำลังใจและลดการลาออกของบุคลากร
อัตราเบี้ยเลี้ยงแตกต่างกันตามวิชาชีพและลักษณะพื้นที่ เช่น
- แพทย์และทันตแพทย์ 10,000–60,000 บาทต่อเดือน
- เภสัชกร 4,000–16,000 บาทต่อเดือน
- พยาบาลวิชาชีพ 2,200–4,700 บาทต่อเดือน
- สหสาขาวิชาชีพ 2,000–4,500 บาทต่อเดือน
- บุคลากรระดับปริญญาตรี 1,500–4,000 บาทต่อเดือน
- บุคลากรต่ำกว่าปริญญาตรี 1,000–2,000 บาทต่อเดือน
ลักษณะสำคัญของ ฉ.11 คือเป็นค่าตอบแทนเหมาจ่ายที่กำหนดตามหลักเกณฑ์วิชาชีพและพื้นที่ ไม่ได้ขึ้นอยู่กับปริมาณผลงานที่ทำได้ในแต่ละเดือนโดยตรง
- ฉ.12 หรือ P4P จ่ายตามภาระงานและผลงาน
ส่วนหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2566 หรือ ฉ.12 เป็นระบบค่าตอบแทนเพิ่มเติมตามภาระงานและผลการปฏิบัติงานจริง โดยเฉพาะงานที่เกินกว่าภาระงานมาตรฐาน เพื่อกระตุ้นประสิทธิภาพการให้บริการ
ระบบนี้ใช้กับหน่วยบริการที่มีภาระงานสูง โดยเฉพาะโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งค่าตอบแทนไม่ได้กำหนดเป็นอัตราคงที่ แต่แปรผันตามผลงานและปริมาณงานที่ดำเนินการได้
อย่างไรก็ตาม จุดเปราะบางของระบบ P4P คือ เงินที่นำมาจ่ายต้องมาจากเงินบำรุงของโรงพยาบาลเอง
โรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีเงินบำรุงเพียงพออาจปรับเพิ่มค่าตอบแทนตามผลงาน เพื่อชดเชยรายได้ที่บุคลากรสูญเสียจากการเปลี่ยนหลักเกณฑ์ได้ แต่โรงพยาบาลที่มีเงินบำรุงติดลบกลับไม่มีความสามารถในการเพิ่มค่า P4P เพราะยังต้องรับภาระค่าใช้จ่ายพื้นฐาน ทั้งค่ายา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ทางการแพทย์ และค่าใช้จ่ายประจำวัน ดังนั้น แม้จะใช้ระบบค่าตอบแทนตามหลักเกณฑ์เดียวกัน แต่โรงพยาบาลแต่ละแห่งกลับมีศักยภาพในการจ่ายแตกต่างกันอย่างมาก
ปลัด สธ.ยืนยันต้องใช้กติกาเดียวกัน แต่เปิดช่องเพิ่มแรงจูงใจ
ด้าน นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ชี้แจงว่า หลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนกำหนดไว้ชัดเจนว่า โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปต้องใช้ค่าตอบแทนตามผลงาน หรือ P4P (ฉ.12) ขณะที่โรงพยาบาลชุมชนใช้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ฉ.11
เมื่อโรงพยาบาลแห่งใดได้รับการยกระดับเป็นโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไป ก็ต้องเปลี่ยนมาใช้หลักเกณฑ์ ฉ.12 ตามประเภทของหน่วยบริการ ไม่สามารถยกเว้นให้โรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนึ่งได้
“หลักการเรื่องนี้เป็นเรื่องของหลักกติกา จะมาเว้นยกเว้นอยู่ที่เดียวไม่ได้ แต่เราปรับให้แล้วว่าโรงพยาบาลเหล่านี้ถ้ามีปัญหาเรื่องความห่างไกล ก็ต้องเติมแรงจูงใจ”
นพ.สมฤกษ์ ระบุว่า กระทรวงสาธารณสุขได้ขยายเพดานค่าตอบแทน LC จากเดิมไม่เกิน 10% เป็นไม่เกิน 20% สำหรับโรงพยาบาลที่มีเหตุผลและความจำเป็น โดยได้ประกาศหลักเกณฑ์ไปก่อนหน้านี้แล้ว แต่อาจเป็นไปได้ว่าผู้อำนวยการโรงพยาบาลบางแห่งยังไม่ทราบรายละเอียด
ส่วนข้อเรียกร้องของบุคลากรที่ได้รับผลกระทบ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ระบุว่า ได้ให้ตรวจสอบและเปรียบเทียบค่าตอบแทนของบุคลากรในโรงพยาบาลดังกล่าวกับโรงพยาบาลอื่น โดยเชื่อว่าเมื่อพิจารณาในภาพรวมแล้ว บุคลากรบางแห่งอาจได้รับค่าตอบแทนมากกว่าโรงพยาบาลอีกหลายแห่ง
อย่างไรก็ตาม บุคลากรอาจนำค่าตอบแทนไปเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลอื่นภายในจังหวัด เช่น โรงพยาบาลแม่สะเรียง ซึ่งมีหลักเกณฑ์และบริบทแตกต่างกัน โดยยืนยันว่ากระทรวงฯ ได้ดูแลอยู่แล้ว แต่หากต้องการให้ได้รับค่าตอบแทนมากขึ้นก็ต้องพิจารณาวิธีการจัดการตามหลักเกณฑ์
ปรับเกณฑ์ จ่ายค่าตอบแทน 39 โรงพยาบาล
ข้อมูลรายชื่อโรงพยาบาล 39 แห่งที่ถูกยกเลิกจากบัญชีท้ายประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับเงิน ฉ.11 ที่เป็นโรงพยาบาลห่างไกล เพื่อปรับเป็นโรงพยาบาลปกติทั่วไป สะท้อนขอบเขตของการเปลี่ยนแปลงที่ไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะโรงพยาบาลศรีสังวาลย์
รายชื่อโรงพยาบาลที่ได้รับผลกระทบประกอบด้วย
โรงพยาบาลสันทราย จ.เชียงใหม่ ,โรงพยาบาลสันป่าตอง จ.เชียงใหม่ ,โรงพยาบาลแม่สาย จ.เชียงราย ,โรงพยาบาลวิเชียรบุรี จ.เพชรบูรณ์ ,โรงพยาบาลหล่มสัก จ.เพชรบูรณ์ ,โรงพยาบาลบางสะพาน จ.ประจวบคีรีขันธ์ ,โรงพยาบาลพนัสนิคม จ.ชลบุรี ,โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชท่าบ่อ จ.หนองคาย ,โรงพยาบาลวานรนิวาส จ.สกลนคร ,โรงพยาบาลภูเขียวเฉลิมพระเกียรติ จ.ชัยภูมิ ,โรงพยาบาลบัวใหญ่ จ.นครราชสีมา ,โรงพยาบาลศีขรภูมิ จ.สุรินทร์ ,โรงพยาบาลกันทรลักษ์ จ.ศรีสะเกษ , โรงพยาบาลตระการพืชผล จ.อุบลราชธานี ,โรงพยาบาลท่าศาลา จ.นครศรีธรรมราช ,โรงพยาบาลจอมทอง จ.เชียงใหม่ ,โรงพยาบาลฝาง จ.เชียงใหม่
โรงพยาบาลศรีสังวาลย์ จ.แม่ฮ่องสอน ,โรงพยาบาลกบินทร์บุรี จ.ปราจีนบุรี ,โรงพยาบาลอรัญประเทศ จ.สระแก้ว ,โรงพยาบาลบางพลี จ.สมุทรปราการ ,โรงพยาบาลแกลง จ.ระยอง ,โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติฯ ระยอง จ.ระยอง ,โรงพยาบาลชุมแพ จ.ขอนแก่น ,โรงพยาบาลบึงกาฬ จ.บึงกาฬ ,โรงพยาบาลกุมภวาปี จ.อุดรธานี ,โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสว่างแดนดิน จ.สกลนคร ,โรงพยาบาลปราสาท จ.สุรินทร์ ,โรงพยาบาล ๕๐ พรรษา มหาวชิราลงกรณ จ.อุบลราชธานี ,โรงพยาบาลวารินชำราบ จ.อุบลราชธานี ,โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเดชอุดม จ.อุบลราชธานี , โรงพยาบาลสิชล จ.นครศรีธรรมราช ,โรงพยาบาลเกาะสมุย จ.สุราษฎร์ธานี ,โรงพยาบาลตะกั่วป่า จ.พังงา ,โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ จ.นราธิวาส ,โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก จ.นราธิวาส ,โรงพยาบาลปัตตานี จ.ปัตตานี ,โรงพยาบาลยะลา จ.ยะลา ,โรงพยาบาลเบตง จ.ยะลา
รายชื่อดังกล่าวทำให้เกิดคำถามว่า การปรับสถานะโรงพยาบาลตามระดับและประเภทหน่วยบริการ สามารถสะท้อนความยากลำบากในการปฏิบัติงานจริงได้ครบถ้วนหรือไม่ เพราะการเป็นโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไปไม่ได้หมายความว่าปัญหาด้านภูมิศาสตร์ การเดินทาง หรือการขาดแคลนบุคลากรในพื้นที่จะหมดไป
ฉ.11 สะท้อนปัญหาโครงสร้างระบบสาธารณสุข
ความขัดแย้งเรื่องเงิน ฉ.11 สะท้อนปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบสาธารณสุขไทยอย่างน้อย 3 ด้าน
- หนึ่ง ความเป็นธรรมของหลักเกณฑ์กับความเป็นจริงของพื้นที่
การกำหนดค่าตอบแทนตามประเภทโรงพยาบาลอาจช่วยให้การบริหารมีมาตรฐานเดียวกัน แต่ต้องไม่ละเลยความแตกต่างด้านภูมิศาสตร์ ระยะทาง จำนวนประชากร ภาระงาน และความยากลำบากในการเข้าถึงบริการ
- สอง ความเหลื่อมล้ำทางการเงินระหว่างโรงพยาบาล
การใช้เงินบำรุงของโรงพยาบาลเป็นแหล่งจ่าย P4P ทำให้โรงพยาบาลที่มีฐานะทางการเงินแข็งแรงมีโอกาสจ่ายค่าตอบแทนสูงกว่า ขณะที่โรงพยาบาลที่ขาดสภาพคล่องไม่สามารถเพิ่มรายได้ให้บุคลากรได้ แม้จะเผชิญภาระงานและข้อจำกัดในการทำงานมากกว่าก็ตาม
- สาม ความเสี่ยงต่อการขาดแคลนบุคลากรในพื้นที่ห่างไกล
เมื่อค่าตอบแทนลดลง แต่ภาระงานและความยากลำบากยังคงเดิม บุคลากรย่อมมีแรงจูงใจที่จะย้ายไปทำงานในพื้นที่ที่มีความพร้อมมากกว่า หรือออกจากระบบราชการไปสู่ภาคเอกชน ส่งผลให้โรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลยิ่งเผชิญปัญหาขาดแคลนแพทย์และพยาบาล
คำถามคือ ผู้ที่ได้รับผลกระทบไม่ได้มีเพียงบุคลากรทางการแพทย์ แต่คือประชาชนในพื้นที่ห่างไกล โดยเฉพาะผู้มีรายได้น้อยและผู้ป่วยที่ไม่สามารถเดินทางไปรับบริการในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้สะดวก
การปรับหลักเกณฑ์ ฉ.11 จึงไม่ควรถูกมองเป็นเพียงการจัดระเบียบค่าตอบแทนให้เป็นไปตามประเภทโรงพยาบาล แต่ต้องพิจารณาควบคู่กับความสามารถทางการเงินของหน่วยบริการและต้นทุนการให้บริการในแต่ละพื้นที่
คำถามสำคัญที่กระทรวงสาธารณสุขต้องตอบให้ชัดคือ หากโรงพยาบาลถูกปรับออกจากบัญชีพื้นที่ขาดแคลน แต่ยังต้องรับภาระดูแลประชาชนในพื้นที่ห่างไกล ใครจะเป็นผู้ชดเชยต้นทุนที่เพิ่มขึ้น และหากโรงพยาบาลไม่มีเงินบำรุงเพียงพอ ใครจะรับผิดชอบค่าตอบแทนเพื่อรักษาบุคลากรไว้
บทความที่เกี่ยวข้อง:
