วังวน 23 ปีบัตรทอง: ต้องก้าวให้พ้นวัฏจักร “รพ.ขาดทุน-งบไม่พอ”

ตลอดเวลากว่าสองทศวรรษที่ผ่านมา “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” หรือที่รู้จักกันในชื่อ “บัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค” ได้กลายเป็นหมุดหมายสำคัญของระบบสาธารณสุขไทย ไม่เพียงแค่ลดภาระค่าใช้จ่ายของประชาชน แต่ยังป้องกันไม่ให้ครอบครัวต้องล้มละลายเพราะค่ารักษาพยาบาล และยกระดับการเข้าถึงบริการสาธารณสุขในวงกว้าง

ต่อมาเมื่อระบบได้รับการปรับปรุงเป็น “30 บาทรักษาทุกที่” ก็ยิ่งตอกย้ำความตั้งใจของนโยบายนี้ที่จะวางสวัสดิการพื้นฐานด้านสุขภาพไว้ให้กับทุกคนอย่างเท่าเทียม

แต่ในวันที่ประเทศไทยกำลังเข้าสู่สังคมสูงวัยเต็มรูปแบบ พร้อมกับภาระโรคที่เปลี่ยนไป การเจ็บป่วยที่ซับซ้อนมากขึ้น งบประมาณที่ขยับตามไม่ทัน อีกทั้งต้นทุนและค่าใช้จ่ายในระบบสุขภาพและเทคโนโลยีทางการแพทย์ขยับขึ้นตามภาวะเงินเฟ้อ รวมถึงการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพที่ยังไม่เสร็จสมบูรณ์ ส่งผลให้บัตรทองกำลังเผชิญกับ “จุดเปลี่ยนสำคัญ”

บัตรทองจะอยู่รอดได้หรือไม่ ท่ามกลางต้นทุนสุขภาพที่พุ่งสูง ขณะที่ความคาดหวังของประชาชนก็ไม่ได้ลดลง และความเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างที่ซับซ้อนขึ้นทุกปี? Thai PBS Policy Watch สำรวจ “ความเสี่ยง” และ “ทางรอด” ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้สังคมร่วมกันประเมินว่าจะร่วมกันแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างไร

คนไข้มากขึ้น และป่วยหนักขึ้น

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา “บัตรทอง” กำลังเผชิญกับภาระผู้ป่วยโรคยากที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ตัวเลขจาก สปสช. ชี้ชัดว่า ทั้งจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาล (admission) และความซับซ้อนของโรค (AdjRW) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

หลังสถานการณ์โควิด-19 คลี่คลาย จำนวนผู้ป่วยกลับยิ่งพุ่งสูงขึ้น จาก 4.1 ล้านครั้งในปี 2565 เป็นกว่า 6.2 ล้านครั้งในปี 2566 ขณะเดียวกัน ความรุนแรงของโรคที่ต้องรักษาก็เพิ่มขึ้นมาก สะท้อนผ่านค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ หรือค่าแต้ม (AdjRW) ซึ่งใช้วัดความซับซ้อนและต้นทุนในการรักษา ยิ่งตัวเลขสูง แสดงว่าผู้ป่วยมีอาการหนัก ต้องใช้ทรัพยากรมาก

จากปี 2565 ถึง 2566 AdjRW เพิ่มขึ้นจาก 6.66 ล้านแต้ม เป็น 8.6 ล้านแต้ม หรือ พุ่งถึง 29.15% ในปีเดียว ซึ่งเป็นการเพิ่มขึ้นที่สูงผิดปกติ และปี 2568 คาดว่าจะสูงถึง 9.9 ล้านแต้ม บ่งชี้ว่าระบบกำลังต้องแบกรับทั้งจำนวนและความรุนแรงของโรคในเวลาเดียวกัน

คนไทยแอดมิตเยอะขึ้น และป่วยหนักขึ้น

ที่มา: สปสช.

กลไกการจ่ายไม่ทันความจริง

สถานการณ์ผู้ป่วยโรคยากมากขึ้น ที่ผ่านมา สปสช.ก็เพิ่มงบประมาณสำหรับผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปีเช่นกัน แต่สิ่งที่ซ่อนอยู่ภายใต้ตัวเลขเหล่านั้น คือ “อัตราการจ่ายต่อแต้มการรักษา” ที่กลับลดลงสวนทาง

จากปี 2564 ถึง 2567 งบประมาณผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นจาก 68,600 ล้านบาท เป็น 72,800 ล้านบาท แต่เมื่อดูอัตราจ่ายต่อแต้ม AdjRW กลับลดลงจาก 10,662 บาท เหลือเพียง 7,309 บาทต่อแต้มในปี 2567 ก่อนจะขยับขึ้นเล็กน้อยเป็น 8,350 บาทในปี 2568 ซึ่งก็ยังต่ำกว่าความเป็นจริงอยู่ดี

ชมรมโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศ (UHOSNET) ระบุตรงกันว่า ต้นทุนในการรักษาผู้ป่วยในแต่ละราย เฉลี่ยอยู่ที่ 13,000 บาทต่อแต้ม แต่โรงพยาบาลได้รับชดเชยจาก สปสช.เพียง 8,350 บาทต่อแต้ม นั่นหมายความว่า ทุกครั้งที่รักษาโรงพยาบาลจะ “ขาดทุน” ประมาณ 4,650 บาทต่อราย ยิ่งมีผู้ป่วยหนักและต้องใช้งบประมาณมาก โรงพยาบาลก็ยิ่งแบกรับต้นทุนส่วนเกินมากขึ้นตามไปด้วย

นี่คือหัวใจของปัญหาโรงพยาบาลที่อาจไม่ได้ขาดทุนเพราะบริหารผิดพลาด แต่เพราะทำหน้าที่ตามภารกิจของระบบบัตรทอง หากไม่มีการปรับโครงสร้างงบประมาณ หรือทบทวนอัตราชดเชยให้สอดคล้องกับต้นทุนจริง ระบบสุขภาพของรัฐจะยังคงเสี่ยงต่อการล้มเหลว แม้จะเต็มไปด้วยเจตนาดี

แม้งบผู้ป่วยในเพิ่มขึ้น แต่ อัตราการจ่ายต่อแต้ม (AdjRW) กลับลดลง

ที่มา: สปสช.

ระบบแต้ม (AdjRW ) คืออะไร

เรามาทำความเข้าใจง่ายๆ เกี่ยวกับการจ่ายเงิน “ผู้ป่วยใน” ซึ่งใช้ระบบแต้ม (AdjRW) ระบบการจ่ายเงินของ สปสช. สำหรับผู้ป่วยใน ไม่ใช่การจ่ายเงินล่วงหน้าแบบเหมารายหัวเหมือนบริการผู้ป่วยนอก แต่จะใช้ระบบที่เรียกว่า จ่ายตามผลงาน โดยคิดเป็น “แต้ม” หรือ “ค่าน้ำหนัก” (AdjRW) ซึ่งแปลว่า รักษายาก-แต้มเยอะ, รักษาง่าย-แต้มน้อย

หลักการคือ โรงพยาบาลจะรักษาคนไข้ไปก่อน แล้วนำข้อมูลมาคิดคะแนนตามโรคหรือหัตถการ (เช่น ผ่าตัด-ให้เคมีบำบัด ฯลฯ) แล้วนำแต้มทั้งหมดมาเบิกเงินจาก สปสช. ในภายหลัง

ลองนึกภาพว่าเราไปกินข้าวตามร้านอาหาร

• ข้าวผัด – ทำง่าย ใช้วัตถุดิบน้อย → ราคาจานละ 60 บาท
• ต้มยำกุ้ง – ทำยาก วัตถุดิบแพง → ราคาชามละ 120 บาท

ระบบของ สปสช. ก็คล้ายกัน

• ข้าวผัด = 1 แต้ม
• ต้มยำกุ้ง = 2 แต้ม

ถ้า “แต้ม” มีมูลค่า 60 บาท → ข้าวผัด (1×60) = 60 บาท / ต้มยำกุ้ง (2×60) = 120 บาท

แต่ในโลกความจริงของโรงพยาบาล อัตราจ่ายต่อแต้มไม่ได้คงที่แบบนั้น มันผันผวนไปตามปีงบประมาณ เช่น ปีหนึ่งอาจให้ 8,350 บาทต่อแต้ม แต่พองบไม่พอ อาจลดเหลือแค่ 7,000 บาทต่อแต้ม ซึ่งหมายถึง “เมนูเดิม” ได้เงินชดเชยน้อยลง

ลองมาดูอีกตัวอย่าง ถ้าโรงพยาบาลผ่าไส้ติ่งให้ผู้ป่วย สมมติว่า ระบบกำหนดว่าโรคนี้มี “ค่าน้ำหนัก” = 2 แต้ม

ถ้าอัตราจ่ายต่อแต้มปีนั้นคือ 8,350 บาท โรงพยาบาลจะได้เงินเบิกจาก สปสช. = 2 x 8,350 = 16,700 บาท

แต่ถ้าปีไหน สปสช. ลดอัตราจ่ายเหลือ 7,000 บาทต่อแต้ม จะเบิกได้แค่ 2 x 7,000 = 14,000 บาท เท่านั้น

แต่ต้นทุนจริงของการผ่าไส้ติ่งอาจอยู่ที่ 18,000 บาท โรงพยาบาลจึง “ขาดทุน” ไป 4,000 บาทต่อคน

อัตราการจ่ายต่อแต้มที่ไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงจึงเป็นปัญหา ทำให้สภาพคล่องโรงพยาบาลลดลง เนื่องจากมีผู้ป่วยหนักที่ใช้ต้นทุนสูงในการรักษามากขึ้น

รายจ่ายไม่สอดคล้องต้นทุน  โรงพยาบาลขาดทุน 

เมื่อกลไกจ่ายเงินของสปสช.ไม่สอดคล้องกับต้นทุนการรักษา ก็นำมาสู่ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนที่เป็นข่าวในทุก ๆ ปี แต่ถ้ามาดูข้อมูลจะพบว่า โรงพยาบาลรัฐในสังกัด สธ. ทั้งหมด 902แห่ง มีเพียง 218 แห่ง หรือประมาณ 24% เท่านั้นที่มีสถานะขาดทุน โดยกลุ่มที่ขาดทุนมากที่สุดคือโรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) ถึง 32.65% ขณะที่โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่ยังคงมีรายได้มากกว่ารายจ่าย

ตัวเลขนี้ชี้ให้เห็นว่า แม้ระบบกลไกการจ่ายเงินของ สปสช. โดยเฉพาะในหมวดผู้ป่วยใน จะยังมีช่องโหว่และไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริงของโรงพยาบาล แต่ก็ยังไม่ได้นำไปสู่ภาวะล้มละลายเป็นวงกว้าง

ทว่าในขณะเดียวกัน ตัวเลขที่ว่า “ขาดทุนเพียง 24%” ก็ไม่ควรถูกมองข้าม เพราะนั่นคือโรงพยาบาลถึง 1 ใน 4 ของทั้งประเทศ ที่กำลังรับภาระทางการเงินที่ยากจะรับไหว โดยเฉพาะโรงพยาบาลระดับกลางและใหญ่ ซึ่งต้องรองรับผู้ป่วยหนักจำนวนมาก แต่กลับได้ค่าชดเชยต่อหน่วยต่ำกว่าต้นทุนจริง

 10 โรงพยาบาลที่เงินบำรุงคงเหลือมากสุด

1. โรงพยาบาลสมุทรสาคร 2,014,919,065.89 บาท
2. โรงพยาบาลบางละมุง 1,127,162,823.17 บาท
3. โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา 979,314,119.89 บาท
4. โรงพยาบาลชลบุรี 924,692,851.78 บาท
5. โรงพยาบาลบุรีรัมย์ 916,529,670.95 บาท
6. โรงพยาบาลร้อยเอ็ด 870,665,000.62 บาท
7. โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 836,179,345.95 บาท
8. โรงพยาบาลราชบุรี 783,390,095.24 บาท
9. โรงพยาบาลลำปาง 642,624,241.29 บาท
10. โรงพยาบาลบ้านโป่ง  620,121,210.87 บาท

 10 โรงพยาบาลที่เงินบำรุงติดลบมากสุด

1. โรงพยาบาลขอนแก่น -1,124,560,158.18 บาท
2. โรงพยาบาลชัยภูมิ -277,475,981.57 บาท
3. โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา -217,704,649.57 บาท
4. โรงพยาบาลสันป่าตอง -130,850,087.41 บาท
5. โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ -129,486,902.88 บาท
6. โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ -123,050,821.06 บาท
7. โรงพยาบาลระนอง -116,326,387.16 บาท
8. โรงพยาบาลบ้านหมี่ -108,233,841.61 บาท
9. โรงพยาบาลพระพุทธบาท -108,080,832.74 บาท
10. โรงพยาบาลฝาง -99,098,659.12 บาท

“เงินบำรุงโรงพยาบาล” คืออะไร? และถ้ามัน “ติดลบ” จะเกิดอะไรขึ้น?

เวลาเราพูดถึงงบประมาณของโรงพยาบาลรัฐ หลายคนอาจนึกถึงแค่งบประมาณจากรัฐบาล หรือเงินจาก “บัตรทอง” เท่านั้น แต่ในความเป็นจริง โรงพยาบาลมีรายได้อีกส่วนหนึ่งที่สำคัญมาก เรียกว่า “เงินบำรุงโรงพยาบาล”

เงินบำรุงก็คือ รายได้หมุนเวียนที่โรงพยาบาลนำมาใช้ในการดำเนินงานประจำวัน ไม่ว่าจะเป็น

• ค่ายา
• ค่าน้ำ ค่าไฟ
• ค่าบำรุงรักษาเครื่องมือแพทย์
• การจ้างบุคลากรสาธารณสุขที่ไม่ได้เป็นข้าราชการ
• การจ่ายค่าทำงานล่วงเวลาของบุคลากรทางการแพทย์

เงินก้อนนี้มีที่มาหลายทาง เช่น

• ค่าชดเชยจากระบบบัตรทอง (สปสช.)
• ค่ารักษาจากสิทธิข้าราชการ
• ค่ารักษาจากสิทธิประกันสังคม
• รายได้จากการให้บริการเฉพาะทาง
• เงินบริจาคจากประชาชน

เรียกได้ว่า เป็น “เส้นเลือดใหญ่” ที่ทำให้โรงพยาบาลสามารถขับเคลื่อนต่อไปได้ แม้ในยามที่งบประมาณหลักล่าช้าหรือไม่เพียงพอ แล้วถ้า “เงินบำรุงติดลบ” จะเกิดอะไรขึ้น?

คำตอบคือ โรงพยาบาลจะเริ่มประสบปัญหาการเงินอย่างรวดเร็ว ผู้อำนวยการโรงพยาบาลบางแห่งที่กำลังเผชิญภาวะนี้บอกว่า เมื่อเงินบำรุงติดลบสะสม โรงพยาบาลจะเริ่มขาดสภาพคล่อง ไม่สามารถจัดซื้อยาใหม่ จ่ายค่าสาธารณูปโภค หรือจัดหาเครื่องมือแพทย์ใหม่ได้ ที่สำคัญคือ ไม่สามารถจ้างบุคลากรเสริมที่จำเป็นต่อระบบบริการ ได้เช่นกัน

สถานการณ์ “เงินบำรุงโรงพยาบาล” ในภาพรวมจากกองเศรษฐกิจสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข  แสดงให้เห็นว่าระดับเงินคงเหลือทั่วประเทศลดลงต่อเนื่องทุกไตรมาส

ไตรมาส 1 ปี 2566 เงินบำรุงอยู่ที่ 82,141 ล้านบาท แต่ในไตรมาสเดียวกันของปี 2568 เหลือเพียง 50,591 ล้านบาท และในไตรมาส 2 ปี 2568 ลดลงเหลือเพียง 46,498 ล้านบาท เท่านั้น

แนวโน้มแบบนี้ไม่ใช่เรื่องเล็ก เพราะหากย้อนกลับไปในปี 2560 เคยเผชิญสถานการณ์เดียวกันมาแล้ว เมื่อเงินบำรุงของโรงพยาบาลทั่วประเทศลดลงเหลือเพียง 2,000 ล้านบาท จนไม่สามารถจ่ายค่าตอบแทนให้บุคลากรได้ทันเวลา ต้องค้างจ่ายหลายเดือน และสุดท้ายรัฐบาล ต้องใช้งบกลางฉุกเฉินกว่า 5,000 ล้านบาท อัดฉีดเข้าไปเพื่อประคองระบบให้ไปต่อได้

เสียงจากหน่วยบริการในระบบบัตรทองบอกตรงกันว่า ถึงเวลาแล้วที่ควรมี คณะกรรมการที่มีอำนาจกำหนดอัตราค่ารักษาตามต้นทุนจริง ไม่ใช่ให้ สปสช. เป็นผู้กำหนดฝ่ายเดียว และควรทบทวนว่า สิทธิประโยชน์ใด “จำเป็น” ที่ต้องเพิ่ม ภายใต้งบประมาณที่มีจำกัด

เพราะหากไม่วางแผนการเงินอย่างเป็นระบบ และไม่เร่งปรับโครงสร้างงบประมาณหรือกลไกการจ่ายเงินให้สอดคล้องกับต้นทุนจริง ปลายทางของแนวโน้มนี้อาจไม่ใช่แค่ “ระบบที่อ่อนแรง” แต่คือการถดถอยของคุณภาพการรักษาพยาบาลในระดับประเทศ

เงินบำรุงโรงพยาบาล สธ. มีแนวโน้มลดลงต่อเนื่อง

(หน่วยล้านบาท)

ข้อมูลจากกองเศรษฐกิจสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2567 ยังบอกอีกว่า โรงพยาบาลสามารถเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากผู้มีสิทธิในแต่ละระบบได้ใกล้เคียงกันในเชิงจำนวน แต่เมื่อนำมาเทียบกับ “จำนวนที่ได้รับจริง” จากแต่ละกองทุน จะพบช่องว่างที่น่าตกใจ

• ผู้มีสิทธิ ข้าราชการ เรียกเก็บ 14,179 ล้านบาท ได้รับคืน 13,362 ล้านบาท (94.2%)
• ผู้ประกันตนในระบบ ประกันสังคม เรียกเก็บ 9,171 ล้านบาท ได้คืน 9,071 ล้านบาท (98.9%)
• ผู้ใช้สิทธิ บัตรทอง เรียกเก็บถึง 100,054 ล้านบาท แต่ได้รับคืนเพียง 44,148 ล้านบาท หรือเพียง 44.1%

บัตรทองจ่ายชดเชยค่ารักษาเพียง รพ. 44.1 % เมื่อเทียบทั้ง 3 กองทุน

(หน่วย ล้านบาท)

ที่มา: กองเศรษฐกิจสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข

นี่คือคำตอบว่าเหตุใดโรงพยาบาลรัฐจำนวนมากจึงขาดทุน แม้จะมี “ผู้ใช้บริการ” มากขึ้น เพราะกลุ่มผู้ใช้สิทธิบัตรทอง ซึ่งเป็นกลุ่มใหญ่ที่สุดของประเทศ ได้รับการชดเชยที่ต่ำกว่าต้นทุนจริงอย่างมาก และต่ำกว่ากองทุนอื่นถึงครึ่งหนึ่ง

ระบบบัตรทองอาจทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องควักเงินจ่ายค่ารักษา แต่ในมุมของโรงพยาบาล การให้บริการนั้นไม่ฟรี เพราะยังต้องซื้อยา ต้องจ่ายเงินเดือนบุคลากร และต้องดูแลผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง ผลที่ตามมาคือ โรงพยาบาลรัฐต้องใช้เงินบำรุงของตัวเองมารองรับช่องว่างงบประมาณนี้ จนเกิดภาวะ “เงินบำรุงติดลบ” ที่กำลังกลายเป็นปัญหาเชิงระบบ

งบบัตรทองเพิ่มทุกปี

เมื่อพูดถึงสถานการณ์โรงพยาบาลรัฐขาดทุน หนึ่งในคำถามที่มักถูกตั้งขึ้นคือ “รัฐบาลก็เพิ่มงบให้ทุกปีแล้วไม่ใช่หรือ?” คำตอบคือ “ใช่”  งบเพิ่มขึ้นจริง

หากดูตัวเลข งบเหมาจ่ายรายหัว ตั้งแต่ปี 2565–2569 จะเห็นว่ามีการปรับเพิ่มขึ้นต่อเนื่องทุกปี

ปี 2565: 3,329 บาท/คน

ปี 2568: 3,844 บาท/คน

ปี 2569: ขยับขึ้นเป็น 4,175 บาท/คน

ในขณะเดียวกัน จำนวนผู้ใช้สิทธิบัตรทองกลับมีแนวโน้ม “ลดลงเล็กน้อย” จาก 47.7 ล้านคนในปี 2566 เหลือ 47.15 ล้านคนในปี 2568

งบเหมาจ่ายรายหัวบัตรทอง เพิ่มขึ้นทุกปี ขณะที่ผู้ใช้สิทธิมีแนวโน้มลดลง

ขณะที่ปีงบประมาณ 2569 งบกองทุนบัตรทองเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดดถึง 57.65% จากปีก่อนหน้า 168,296 ล้านบาท ในปี 2568 เป็น 265,295 ล้านบาท งบนี้ถูกกระจายไปยังรายการต่างๆ ตามแผนงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยมีรายการหลัก ๆ ได้แก่

• บริการเหมาจ่ายรายหัว (198,367 ล้านบาท) คิดเป็น 74.8% ของงบทั้งหมด
• บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (29,014 ล้านบาท) หรือ 11%
• บริการผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (16,074 ล้านบาท)
• บริการร่วมกับ อปท. และดูแลกลุ่มเปราะบาง (9,925 ล้านบาท)
• บริการนวัตกรรมปฐมภูมิ (3,770 ล้านบาท)

ส่วนที่เหลือกระจายไปยังบริการเฉพาะทางต่างๆ เช่น ผู้ติดเชื้อ HIV, ควบคุมโรคเรื้อรัง, เยียวยาความเสียหายจากการรักษา ฯลฯ

งบกองทุนบัตรทอง ปี 69 เพิ่มก้าวกระโดด 57.65 % จากปี 68

• ปี 2567 = 152,738.24 ลบ.
• ปี 2568 = 168,296.89 ลบ.
• ปี 2569 = 265,295.58 ลบ

วังวนปัญหาบัตรทอง จะ Move On อย่างไร

แม้รัฐบาลจะเพิ่มงบประมาณกองทุนบัตรทองอย่างก้าวกระโดดในปี 2569 ถึง 57.65% จากปีก่อน (พุ่งจาก 168,296 ล้านบาท เป็น 265,295 ล้านบาท) แต่หลายฝ่ายยังไม่เชื่อมั่นว่าจะแก้ปัญหาได้จบ จากวัฏจักรของปัญหาระบบบัตรทองที่วนเวียนและยังไม่สามารถ “Move On” ไปสู่ระบบที่ยั่งยืนได้

วัฏจักรปัญหา “บัตรทอง” เมื่องบประมาณตามไม่ทันรายจ่าย

“วงจรปัญหา” ที่วนซ้ำ เมื่อคนไข้มากขึ้น และป่วยหนักขึ้น โดยเฉพาะหลังโควิด-19 จำนวนผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาล (admit) เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง และยังมีความซับซ้อนมากขึ้น สะท้อนจากคะแนนน้ำหนักผู้ป่วย (AdjRW) ที่พุ่งขึ้นกว่า 50% ภายใน 4 ปี

แต่กลไกการจ่ายไม่ทันความจริง แม้จะมีผู้ป่วยในมากขึ้น แต่อัตราการจ่ายต่อแต้ม (AdjRW) กลับลดลงเรื่อย ๆ ไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริงของโรงพยาบาล ยิ่งรักษาผู้ป่วยหนัก ยิ่งขาดทุน

โรงพยาบาลขาดทุน สะสมปัญหา ทำให้โรงพยาบาลต้องใช้เงินบำรุงที่มีจำกัดมารองรับ จนเกิดภาวะเงินบำรุงติดลบ กระทบต่อการจ้างบุคลากร ซื้อยา และบริการทางการแพทย์

แม้จะเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวทุกปี และงบรวมของบัตรทองก็เพิ่มขึ้นเป็นประวัติการณ์ แต่จำนวนผู้ป่วยไม่ได้ลดลงเลย มิหนำซ้ำยังมีแนวโน้มป่วยหนักขึ้น ใช้ทรัพยากรมากขึ้น ทำให้ “งบที่เพิ่มขึ้น” กลับ “ไม่พอ” กับภาระจริงที่โรงพยาบาลต้องแบกรับ

วนกลับไปจุดเริ่มต้น จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอีก ระบบการจ่ายเงินยังไม่เปลี่ยน ต้นทุนจริงยังไม่ได้รับการชดเชยอย่างเหมาะสม โรงพยาบาลยังต้องแบกรับภาระ จนวนกลับสู่ปัญหาการขาดทุน  แล้วเราจะออกจากวังวนปัญหาบัตรทองได้อย่างไร?

ข้อเสนอทางรอดบัตรทอง

ทีผ่านมายังมีข้อถกเถียงให้”บัตรทอง”ออกจากวังวนปัญหา ซึ่ง มุมมองข้อเสนอบัตรทองของ รศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ รองหัวหน้าศูนย์นโยบายและการจัดการสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล

แม้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่เรียกกันติดปากว่า “บัตรทอง” จะเป็นหนึ่งในนโยบายสำคัญที่สร้างหลักประกันด้านสุขภาพให้ประชาชนทุกคนได้รับการรักษาโดยไม่มีข้อจำกัดเรื่องฐานะหรือสิทธิประกันอื่น แต่ตลอดกว่า 20 ปีที่ผ่านมา ระบบนี้ก็เผชิญกับความท้าทายซ้ำซ้อน ตั้งแต่ข้อจำกัดของงบประมาณ ความซับซ้อนของระบบราชการ ไปจนถึงความไม่ลงรอยระหว่าง “ผู้กำหนดนโยบาย” กับ “ผู้ให้บริการ” ที่ทำให้ประชาชนเป็นฝ่ายที่รับผลกระทบโดยตรง

หนึ่งในคำถามสำคัญที่ควรตั้งต้นก็คือ ทำไมกระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีหน้าที่กำกับบริการสุขภาพ กลับคุมโรงพยาบาลเอกชนไม่ได้? คำตอบหนึ่งคือ กระทรวงฯ ไม่ใช่ “ผู้จ่ายเงิน” โดยตรง แต่เป็นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่ทำหน้าที่จัดซื้อบริการสุขภาพให้กับประชาชนผ่านระบบงบเหมาจ่ายรายหัว เมื่ออำนาจในการกำหนดนโยบายและการจ่ายเงินแยกออกจากกัน จึงเกิดความไม่สอดคล้องในการบริหารจัดการ โดยเฉพาะในช่วงแรกของการปฏิรูประบบสุขภาพที่ผู้บริหารโรงพยาบาลมองว่า “มีนายสองคน” คือทั้งปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช.

ปรับบทบาทกระทรวงสาธารณสุขใหม่

ความขัดแย้งเชิงโครงสร้างนี้ส่งผลให้เกิดคำถามว่าควร “ผ่าตัดใหญ่” หรือไม่? นั่นคือการแยกบทบาทของกระทรวงสาธารณสุขออกจากการบริหารจัดการระบบบริการโดยตรง แล้วมอบหมายให้หน่วยงานอิสระ เช่น สปสช. หรือองค์กรใหม่ ทำหน้าที่ทั้งในด้านการจัดซื้อบริการ (Health Care) และดูแลสุขภาพระดับประชากร (Public Health) อย่างครบวงจร

ปัญหาใหญ่ของระบบราชการคือ การควบคุมประสิทธิภาพโดยอิงจากการตรวจทรัพยากร มากกว่าการวัดผลลัพธ์ ยิ่งเมื่อบริบทของบริการสุขภาพแตกต่างจากงานราชการทั่วไป เช่น งานทะเบียนราษฎร์ หรือการต่อทะเบียนรถที่ไม่ต้องแข่งขันกับภาคเอกชน งานด้านสุขภาพจึงจำเป็นต้องมีเครือข่ายการส่งต่อ ข้อมูล และบุคลากรที่ยืดหยุ่นและตอบสนองความซับซ้อนในภาคสนามให้ทันต่อสถานการณ์

หากยังยึดติดกับระบบราชการแบบเดิมที่ขาดความคล่องตัว โดยเฉพาะเมื่อต้องแข่งขันกับภาคเอกชนในตลาดบริการสุขภาพ ก็มีความเสี่ยงที่ระบบสาธารณสุขภาครัฐจะถดถอยลงอย่างต่อเนื่อง

รพ.เอกชนในระบบบัตรทอง

อีกปัญหาซ้อนปัญหาคือการดึงโรงพยาบาลเอกชนเข้ามาร่วมให้บริการภายใต้ระบบบัตรทองอย่างมีประสิทธิภาพ โดยไม่ให้เกิดช่องว่างทางคุณภาพและต้นทุนที่สร้างภาระซ้ำให้กับรัฐ ตัวอย่างง่ายที่สุดคือ ราคายา — แม้จะเป็นยาพาราเซตามอลตัวเดียวกัน แต่ราคาที่รัฐจ่ายให้โรงพยาบาลเอกชนก็มักจะแพงกว่ารัฐบาลจัดซื้อเอง และเมื่อระบบบัตรทองมีบัญชียาหลักและเพดานค่าบริการที่ชัดเจน ก็เกิดความไม่สมดุลในการให้บริการจนกลายเป็นจุดอ่อน

แต่การขอความร่วมมือจากเอกชนเพียงอย่างเดียว โดยไม่มีมาตรการทางกฎหมายที่ชัดเจน ก็ไม่สามารถควบคุมได้จริง “การขอความร่วมมือ” ไม่ใช่เครื่องมือเชิงนโยบาย แต่รัฐต้องกำหนดกติกาที่ชัดเจนว่า หากใครจะเข้าร่วมในระบบนี้ ต้องยอมรับเงื่อนไขร่วมกันอย่างเป็นธรรม หากผู้ให้บริการเอาเปรียบหรือไม่ปฏิบัติตาม ควรมีมาตรการทางกฎหมายเพื่อป้องกันและลงโทษอย่างชัดเจน

สร้างกลไกใหม่ที่ตอบโจทย์ยุคใหม่

เพื่อข้ามพ้นกับดักความล้มเหลวซ้ำซาก การออกแบบกลไกจัดซื้อและจ่ายเงินค่ารักษาให้ผู้ให้บริการสุขภาพจำเป็นต้องพัฒนาไปสู่รูปแบบที่จ่ายตามผลงาน (Performance-based payment) หรือจ่ายตามคุณภาพ (Value-based care) แทนที่จะจ่ายเหมารวมแบบเดิม นอกจากนี้ ควรมีการพัฒนาระบบข้อมูลที่โปร่งใส สามารถติดตามผลการดำเนินงานของทุกหน่วยบริการ ไม่ว่าจะเป็นของรัฐหรือเอกชน เพื่อให้เกิดการแข่งขันเชิงคุณภาพ ไม่ใช่เชิงต้นทุนเพียงอย่างเดียว

รัฐอาจพิจารณาจัดตั้งเครือข่ายบริการสุขภาพในรูปแบบกึ่งรัฐวิสาหกิจ ที่มีความยืดหยุ่นในเรื่องงบประมาณ การบริหารคน และการจัดซื้อเวชภัณฑ์ เช่น รูปแบบของโรงพยาบาลบ้านแพ้วที่พิสูจน์แล้วว่าเดินได้ดีในระบบแข่งขัน ควรขยายให้ครอบคลุมทั้งในระดับจังหวัดและเขตสุขภาพ พร้อมมีกติกากลางที่โปร่งใสและยุติธรรมสำหรับทุกฝ่าย

ประชาชนต้องมีส่วนร่วมและพร้อมลงทุน

ท้ายที่สุด การแก้ปัญหาอย่างยั่งยืนไม่อาจเกิดขึ้นได้เพียงจากฝ่ายรัฐหรือผู้ให้บริการเท่านั้น แต่ประชาชนเองก็ต้องมีบทบาทในการ “ลงทุน” กับระบบสุขภาพเช่นกัน ไม่ว่าจะเป็นผ่านกลไกภาษีเพิ่มเติม หรือการยอมรับว่าการสร้างความพร้อมของระบบต้องใช้ต้นทุน

หากภาครัฐไม่มีงบประมาณเพียงพอ ระบบควรออกแบบให้สามารถจ่ายเสริม (co-payment) ในบางบริการ หรือให้มีทางเลือกในการเข้าถึงภาคเอกชนโดยมีรัฐช่วยเหลือบางส่วน ด้วยการอิงกลไกทางการเงินที่เหมาะสม และไม่ทิ้งคนจนไว้ข้างหลัง

ถึงเวลาผ่าตัด ไม่ใช่แค่บรรเทาอาการ

“ใช้ยาแก้ปวดอย่างเดียวไม่พอ อาจต้องผ่าตัดใหญ่” คือคำเปรียบเปรยที่สะท้อนภาพของระบบบัตรทองไทยในปัจจุบันได้อย่างแม่นยำ การแก้ปัญหาเฉพาะหน้า เช่น การเพิ่มงบปีต่อปี หรือปรับอัตราการจ่ายเงินบางประเภท อาจช่วยบรรเทาอาการชั่วคราว แต่จะทำให้ระบบสุขภาพเดินหน้าได้จริง ต้องกล้าแก้ปัญหาที่ต้นตอ ทั้งในด้านโครงสร้าง กฎหมาย กลไกกำกับ และการบริหารจัดการ

หากเราเห็นว่านี่คือวิกฤต ก็ควรใช้วิกฤตนี้ให้คุ้มค่าที่สุด นั่นคือการเปิดพื้นที่ถกเถียงอย่างจริงจังเพื่อออกแบบระบบใหม่ที่เป็นธรรม ยั่งยืน และรับมือกับอนาคตได้อย่างแท้จริง ไม่ใช่เพียงให้ไข้ลดลงวันนี้ แล้วปล่อยให้ใครบางคนในวันข้างหน้า ต้องรักษาโรคเดิมซ้ำไปอีกไม่รู้จบ

อ่านเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง

• ต้องรื้อใหญ่ระบบงบประมาณ ทางออกอย่างยั่งยืนบัตรทอง
• “บัตรทอง”ไม่ล้ม แต่ วิกฤต ต้องรื้อระบบงบประมาณ
• ใบส่งตัวบัตรทองในกทม.เอาอย่างไร? ใช้สูตรไหนแก้ปัญหาดี?