ต้องรื้อใหญ่ระบบงบประมาณ ทางออกอย่างยั่งยืนบัตรทอง

คำถามใหญ่ต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) เกี่ยวพันกับความมั่นคงทางการเงินของโรงพยาบาลรัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) หากสภาพคล่องทางการเงินอันเป็นเส้นเลือดใหญ่ของระบบกำลังลดน้อยถอยลงจนเกือบถึงจุดวิกฤติ

แม้หลายฝ่ายยืนยันตรงกันว่าไม่มีใครต้องการให้ “บัตรทองล่มสลาย” แต่เสียงเตือนภัยเรื่อง “เงินบำรุง” หรือ “ทุนสำรอง” ที่ถดถอยจนไม่เพียงพอต่อการจ่ายค่าตอบแทน บุคลากร ค่ายา ค่าวัสดุ และการพัฒนาระบบบริการ กลับดังขึ้นเรื่อย ๆ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

โดยเฉพาะตัวเลข “เงินบำรุงสุทธิคงเหลือ” ของโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศ ที่ ณ ไตรมาส 2/2568 อยู่เพียง 46,000 ล้านบาท และหากเทรนด์ยังคงดำเนินต่อไป คาดว่าในปี 2570 ระบบอาจเข้าใกล้ภาวะลำบากเทียบเท่าปี 2560 ที่เคยเกิด “ภาวะขาดสภาพคล่องอย่างหนัก” มาแล้ว

โครงสร้าง 3 เสาหลัก”ที่พึ่ง’ ในระบบบัตรทอง

ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช ในฐานะผู้แทนจาก UHosNet ย้ำว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประกอบด้วย 3 ส่วนเชื่อมโยงกัน ได้แก่

• ประชาชนผู้ใช้บริการ
• หน่วยบริการ (โรงพยาบาล รพ.สต. คลินิกชุมชน)
• ผู้บริหารจัดการระบบ (สปสช.)

“ถ้าขาดใครส่วนใดส่วนหนึ่ง ระบบจะเดินต่อไปไม่ได้” ผศ.นพ.สนั่นกล่าว และชี้ให้เห็นว่าปัญหาหลักในปัจจุบันมาจากรูปแบบการจ่ายค่าชดเชยค่ารักษาที่มีอยู่ 2 รูปแบบ

1. เหมาจ่ายรายหัว (Capitation)   สปสช.จ่ายตามจริง แต่ไม่เกินเพดานที่กำหนด ภายใต้วงเงินปลายปิดผ่านระบบคะแนน (คะแนนบริการ) ซึ่งหมายความว่า “ปลายปีถ้าไม่มีงบเหลือ ก็จะถูกจ่ายเป็นคะแนนแทนเงินสด”
2. จ่ายเหมาจ่ายเหมารายการ (DRG-based Payment) จ่ายตามกลุ่มโรค-ภาวะแทรกซ้อน แต่หากเบิกเกินบาน ก็ต้องถูกตัดงบปลายปิดคืนมา

“มันยุติธรรมไหมครับ โรงพยาบาลรัฐบาลรักษาผู้ป่วยใน แล้วไม่ได้เงินเพราะถูกหักเงินเดือนหมด ท่านคิดว่าโรงพยาบาลจะรักษาผู้ป่วยในต่อไปได้อย่างไร นี่คือปัญหาที่อยากให้ช่วยแก้ไข” นพ.สนั่นกล่าว

สรุปได้ว่า ระบบคะแนนปลายปิดกลายเป็น “มีดสองคม” ที่ช่วยควบคุมงบประมาณของรัฐ แต่ก็สร้างแรงจูงใจเชิงลบต่อหน่วยบริการ เมื่อไม่แน่ใจว่าจะได้รับจ่ายเป็นเงินสดหรือคะแนน จนกระทั่งยอดเงินสะสมใน “เงินบำรุงโรงพยาบาลรัฐ” ทุกแห่งรวมกัน ณ วันที่ 31 มีนาคม 2568 เหลือสุทธิเพียง 40,000 ล้านบาทเท่านั้น

สัญญาณเตือนจาก ‘เงินบำรุง รพ.’ ที่ลดลงต่อเนื่อง

นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี นำเสนอข้อมูลว่า ณ ไตรมาส 2/2568 งบเงินบำรุงของโรงพยาบาลรัฐทั้งระบบเหลือเพียง 46,000 ล้านบาท และมีแนวโน้มลดลงตลอดช่วงหลายปีที่ผ่านมา

“เรากำลังจะปล่อยให้สถานการณ์การเงินในปี 2568, 2569, และ 2570 เป็นเหมือนปี 2560 หรือไม่ หากไม่เปลี่ยนแปลง เราเชื่อว่าภายหลังจะเจอวิกฤตแน่ เพราะเงินบำรุงสุทธิที่หักหนี้และเงินทุนสำรองในรูปเงินสดเหลือไม่มากพอสำหรับจ่ายค่าตอบแทน ค่ายา ค่าวัสดุ”

นพ.อนุกูล เสนอแนวทางแก้ไขเบื้องต้นว่า ควรมีคณะกรรมการอิสระ มาคำนวณ “อัตราค่ารักษาที่จำเป็น” บนพื้นฐานต้นทุนจริง ไม่ใช่ปล่อยให้ สปสช. กำหนดเองเพียงฝ่ายเดียว และหากงบประมาณไม่พอ อาจพิจารณาพักสิทธิประโยชน์ ที่ไม่จำเป็นเอาไว้ก่อน เช่น การส่งยาที่บ้าน (Home Delivery) การสนับสนุนคลินิกนวัตกรรมเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ โดยให้เน้นเฉพาะส่วนที่จำเป็นจริงๆ เพื่อช่วยจ่ายค่าจัดการรายหัวที่ไม่พอก่อน

รพ.ชุมชน 780 แห่ง ‘ข้อเท็จจริงของการขาดทุน’

นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ประธานชมรมแพทย์ชนบท กล่าวถึงภาพรวมโรงพยาบาลชุมชน 780 แห่ง ว่า รายรับเงินบำรุงไม่สมดุลกับรายจ่าย เพราะเจอจุดเปลี่ยนสำคัญ 3 ด้าน

• ประชาชนใช้บริการมากขึ้น
• เทคโนโลยีก้าวหน้าทำให้ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น
• ค่าตอบแทนบุคลากรปรับเพิ่มตามภาระงานและความเสี่ยง

“ถ้ามาดูต้นทุนคงที่ของ รพ. จะพบว่าค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายจากบุคลากรที่เพิ่มขึ้น เรามีงบประมาณ 1,500 ล้านบาทพอจ่ายค่าเบี้ยเลี้ยงแค่ 20% ที่เหลือ 80% ต้องดึงเงินบำรุง รพ. มาจ่ายแทน”

นพ.สุภัทรเสนอว่า หากภาครัฐช่วย ค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายปีละ 7,000 ล้านบาท จะช่วยให้โรงพยาบาลชุมชนอยู่รอดได้ในระยะสั้น แต่เขาย้ำว่าปัญหาหลักของระบบบัตรทองไม่ใช่งบประมาณเพียงอย่างเดียว หากแต่เป็น การจัดการเชิงระบบ

“สปสช. ทำหน้าที่บริหารจัดการเงิน แต่ไม่มีความสามารถในการจัดการบริการให้เกิดประสิทธิภาพ จึงต้องร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุข วางแผนบริการ ลดต้นทุนที่เหมาะสม และทบทวนระบบบริการสุขภาพใหม่”

สปสช.กับความพยายามปรับปรุงระบบงบประมาณ

ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการ สปสช. เปิดเผยว่า ที่ผ่านมาสปสช.พยายามของบประมาณเพิ่มขึ้น แต่ก็ได้รับน้อยกว่าที่ขอ ขณะที่สิทธิประโยชน์กลับเพิ่มขึ้นตามความต้องการของประชาชน

• ไทยใช้จ่ายด้านสุขภาพอยู่ที่ร้อยละ 13 ของ GDP
• ขณะที่ประเทศ OECD เฉลี่ยร้อยละ 18

ทพ.อรรถพรกล่าวว่า เพื่อความ เสมอภาคและความโปร่งใส ในการเบิกจ่าย สปสช.ได้จัดทำ ปฏิทินการโอนเงิน ชัดเจนล่วงหน้า เช่น เดือนใดจะโอนเงินกองทุนไหนบ้าง และกำกับว่า หากมีหน่วยบริการเบิกเกินกว่าบริการจริง จะต้อง ตัดงบปลายปิดคืน

“เราเห็นตรงกันว่าต้นทุนอาจไม่สะท้อนกับการดำเนินงานจริง จึงจะหาหน่วยงานกลางมาทบทวนต้นทุนโรงพยาบาลแต่ละระดับ รวมถึงคลินิก ว่าความจริงต้นทุนเป็นอย่างไร หากมีข้อเท็จจริงรอบด้าน รัฐบาลก็แฟร์พอที่จะเติมเงินให้”

เพื่อตอบโจทย์เรื่องความยั่งยืนในอนาคต นพ.สราวุฒิ บุญสุข ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เขตสุขภาพที่ 1 ขอเสนอให้มีการปรับโครงสร้างงบประมาณ โดยเฉพาะงบเหมาจ่ายรายหัวควรสะท้อนต้นทุนที่แท้จริงและภาระงานที่หน่วยบริการต้องรับไว้ เพราะทุกภาคส่วนล้วนไม่ต้องการเห็นระบบบัตรทองล่มสลาย

หากดูจากจำนวนโรงพยาบาลที่ประสบภาวะขาดทุนในภาพรวม ยังถือว่าอยู่ในระดับต่ำ แต่ จากจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น และโครงสร้างประชากรที่เข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ทำให้ภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพพุ่งสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

เขาเน้นว่า จำเป็นต้องส่งเสริมการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ ผ่านกระบวนการสื่อสารและประสานงานที่ใกล้ชิด เสริมสร้างศักยภาพของหน่วยบริการ และพัฒนาระบบตรวจสอบที่โปร่งใส มีประสิทธิภาพ เพื่อให้ระบบสุขภาพสามารถตอบสนองต่อความต้องการของประชาชน

สูตรไหนชี้ชัด “รพ.ขาดทุนจริง”?

จากความพยายาม สปสช. ที่จะตรวจสอบสถานะการเงินของโรงพยาบาลในสังกัด สป.สธ. โดยพบว่า แม้จะมีการอ้างว่ามีถึง 218 แห่งที่ประสบปัญหาสภาพคล่อง แต่หากพิจารณาตามสูตร Net Working Capital (NWC) หรือ “ทุนสำรองสุทธิ” แล้ว พบว่าโรงพยาบาลที่ขาดทุนจริงมีเพียง 13 แห่งเท่านั้น

แต่คำถามคือ การคำนวณด้วยสูตรใดจึงจะสะท้อน “สถานการณ์จริง” ได้ดีที่สุด จากสูตรหลัก 2 สูตร ได้แก่

• สูตร “เงินบำรุงสุทธิ” = เงินสด – เจ้าหนี้
• สูตร NWC หรือ “ทุนสำรองสุทธิ” = (เงินสด + ลูกหนี้ + สินค้าคงคลัง) – เจ้าหนี้

สูตรแรกเน้น “เงินสดในมือ” และหนี้สินระยะสั้น ขณะที่สูตรหลังขยายกรอบให้รวมถึงลูกหนี้และสินค้าคงคลัง ซึ่งอาจสะท้อนสภาพคล่องในระยะยาวได้ดีกว่า  แต่ในความเป็นจริง ความถูกต้องของตัวเลขอาจไม่ใช่คำตอบสุดท้าย

ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิชัย จากโรงพยาบาลศิริราช ตั้งข้อสังเกตอย่างน่าคิดว่า แม้โรงพยาบาลอาจมีตัวเลขกำไรในบัญชี แต่หากไม่มีเงินสดจ่ายค่ายาหรือค่าแรงบุคลากร ก็ไม่สามารถดำเนินงานต่อไปได้ “รายรับลบรายจ่ายแล้วบอกว่าไม่วิกฤต มันไม่ง่ายแบบนั้น”

ขณะที่ นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ผอ.โรงพยาบาลราชบุรี เน้นว่า “เงินสดในมือ” คือหัวใจของการบริหาร เพราะเป็นสิ่งที่ใช้จ่ายได้จริงทันที ต่างจากตัวเลขสินทรัพย์ที่ยังไม่เป็นเงิน

ด้าน นพ.สราวุฒิ บุญสุข จาก สป.สธ. ชี้ให้เห็นว่า การใช้แนวคิดทางบัญชีเชิงการเงินแบบเอกชน (Financial System) อาจไม่เหมาะกับการบริหารงานโรงพยาบาลที่มีภารกิจสาธารณสุข (Public Health System) เป็นหลัก เนื่องจากต้นทุนของโรงพยาบาลบางส่วนไม่สามารถแปรเปลี่ยนเป็นเงินได้ทันที เช่น ยาคงคลัง หรือค่าจ้างเจ้าหน้าที่

แม้ตัวเลขบัญชีจะแตกต่างกันไปตามสูตรที่ใช้ แต่สิ่งที่เสียงจากเวทีนี้พยายามบอกคือ ปัญหาทางการเงินของโรงพยาบาลจำนวนไม่น้อยคือ “ความเป็นจริงที่ต้องยอมรับ” โดยเฉพาะเมื่อรายรับจากระบบบัตรทองลดลงทั่วประเทศ

นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ประธานชมรมแพทย์ชนบท ชี้ให้เห็นว่า โรงพยาบาลหลายแห่งไม่มีทรัพยากรเพียงพอในการพัฒนาระบบ แม้จะไม่อยู่ในบัญชี “โรงพยาบาลตัวแดง” ก็ตาม พร้อมทิ้งประโยคสะเทือนใจไว้ว่า “เราไม่ได้แสวงหากำไร แต่ก็อยากมีโรงพยาบาลที่ดีพอสำหรับประชาชนในพื้นที่”

อย่าหลงตัวเลข จงกลับมาดู “ความเป็นจริงของคนไข้”

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ อดีตผู้บริหารโรงพยาบาล ฝากข้อสังเกตว่า สธ. เองมีตัวชี้วัดทางการเงินอยู่แล้ว แบ่งออกเป็นระดับ 1 ถึง 7 พร้อมเกณฑ์ประเมินชัดเจน การถกเถียงเรื่องสูตรจึงอาจไม่จำเป็นเท่ากับการหันกลับมาร่วมกันแก้ปัญหาในระดับระบบ

เขาเตือนว่า อย่าให้การอภิปรายเชิงเทคนิคบดบังเป้าหมายที่แท้จริงของระบบสุขภาพ นั่นคือ “การมีโรงพยาบาลที่เข้มแข็งเพียงพอรองรับความต้องการด้านสุขภาพของประชาชน”

แม้จะมีคำกล่าวว่าปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนมีมาเนิ่นนานก่อนจะมีระบบบัตรทอง และคำกล่าวที่ว่าบัตรทองจะล่มก็มีมาตั้งแต่วันแรกที่เริ่มนโยบายบัตรทองแล้ว แต่จนถึงวันนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังคงยืนหยัดอยู่ได้นั้น

คำถามสำคัญจึงไม่ใช่ว่า “บัตรทองจะล่มหรือไม่” หากแต่คือ “จะทำอย่างไรให้บัตรทองเดินต่อได้อย่างมั่นคง” ท่ามกลางข้อจำกัดทางงบประมาณ ภาระงานที่เพิ่มขึ้น และภาวะเศรษฐกิจที่กดดันให้โรงพยาบาลจำนวนมากต้องใช้ศิลปะการเอาตัวรอดทางการเงินในแต่ละปี

ทว่า น.ส.บุญยืน ศิริธรรม ประธานสภาองค์กรของผู้บริโภค มองกรณีการเปิดเผยข้อมูลสถานะการเงินของโรงพยาบาล โดยเชื่อว่าเป็นความพยายาม “ตีปี๊บ” เพื่อปูทางให้สังคมยอมรับแนวคิดการให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล

เธอชี้ว่า สปสช. มีบทบาทเพียงจัดสรรงบประมาณที่ได้รับจากรัฐบาล โดยไม่มีอำนาจกำหนดวงเงินด้วยตนเอง ดังนั้น หากงบประมาณที่ได้รับไม่เพียงพอ ย่อมเป็นหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่ต้องประเมินและดำเนินการเพื่อแก้ไขปัญหา

แต่ทั้งนี้ อีกฝ่ายก็มองว่า การตั้งคำถามถึงสถานะการเงินของโรงพยาบาลจึงไม่อาจถูกมองเป็นเพียงการจับผิด หรือทำลายความชอบธรรมของระบบหลักประกันสุขภาพ แต่ควรถูกมองเป็นโอกาสในการ “ปรับทิศ” และ “ปรับฐาน” เพื่อออกแบบโครงสร้างงบประมาณ การจัดสรรทรัพยากร และการวางระบบติดตามประเมินผลให้รองรับความซับซ้อนของภารกิจด้านสุขภาพได้ดียิ่งขึ้น

ทางออกเพื่อความยั่งยืนของระบบบัตรทอง

จากมุมมองและข้อเสนอของทุกฝ่าย สรุปกรอบทางออกที่น่าจะช่วยให้ระบบบัตรทองเข้มแข็งและโรงพยาบาลไม่ขาดสภาพคล่องดังนี้

ข้อเสนอแนะ: บัตรทองยังไปต่อ แต่ต้อง “ปรับ–แก้–ร่วมมือ”

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ของไทย แม้จะต้องเผชิญแรงกดดันทางการเงินจากงบประมาณที่จำกัดและต้นทุนบริการที่เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่มีใคร “อยากให้ล่ม” เพราะเป็นหลักประกันความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนกว่า 47 ล้านคน

เสียงจาก โรงเรียนแพทย์อย่าง โรงพยาบาลศิริราช ย้ำว่า “กระแสเงินสด” คือปัจจัยชี้ชะตาในการอยู่รอดของโรงพยาบาล หากไม่มีสภาพคล่องพอ จะไม่สามารถจ่ายค่าตอบแทน ค่าวัสดุ หรือซื้อยาใหม่ได้ แม้จะมีบัญชีเงินทุนสำรองหรือวัสดุคงคลังก็ตาม

เสียงจากตัวแทนโรงพยาบาลศูนย์ อย่างโรงพยาบาลราชบุรี เตือนให้เห็นสถานการณ์ “เงินบำรุงสุทธิ” ที่ลดลงจนเกือบถึงจุดวิกฤติในอีก 2–3 ปีข้างหน้า หากไม่ปรับปรุงโครงสร้างการจ่ายเงิน รวมถึงกำหนดอัตราค่ารักษาที่สะท้อนต้นทุนจริง

ขณะที่ สปสช. พยายามจัดระบบปฏิทินการโอนเงิน สกัดการเบิกเกิน และจะเชิญหน่วยงานกลางมาประเมินต้นทุนบริการอย่างรอบด้าน เพื่อสร้างฐานข้อมูลที่เชื่อถือได้ในการขอเพิ่มงบประมาณ

สุดท้ายกระทรวงสาธารณสุข ชวนให้มอง “ระบบสุขภาพ” ไม่ใช่เพียง “ระบบบัญชี” และกระตุ้นให้ สปสช. กับกระทรวงฯ ทำงานร่วมกัน ปรับลดต้นทุน รักษาคุณภาพ และหาเงินเติมระบบให้เหมาะสม

“บัตรทองไม่เจ๊ง เพราะปัญหามีไว้แก้ไข” เป็นคำกล่าวที่ สปสช. และโรงพยาบาลใช้ยืนยันร่วมกันว่า ตราบใดที่ยังมี “จิตวิญญาณนักปฏิบัติ” และ “ความร่วมมือทุกฝ่าย” ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็ยังมีหนทางไปต่อได้ แม้จะต้องเผชิญความท้าทายทางการเงินอย่างหนักในอนาคตอันใกล้

อ่านเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง

• งบหลักประกันสุขภาพปี’68 รวม 2.35 แสนล้าน เพิ่ม 8.37%
• ใบส่งตัวบัตรทองในกทม.เอาอย่างไร? ใช้สูตรไหนแก้ปัญหาดี?
• คลินิกชุมชนอบอุ่นในกทม. กำลังจะล้มละลาย?