คลินิกชุมชนอบอุ่นในกทม. กำลังจะล้มละลาย?

เสียงสะท้อนจาก “แนวหน้า” ของระบบสุขภาพไทยในเมืองหลวงดังขึ้นเรื่อยๆ เมื่อคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งเป็นหน่วยบริการหลักของระบบ “บัตรทอง” สำหรับประชาชนในเขตกรุงเทพมหานคร กำลังทยอย “ถอนตัว” จากระบบที่เคยเป็นความหวังในการกระจายบริการสาธารณสุขให้ประชาชนเข้าถึงได้อย่างเท่าเทียม

คลินิกชุมชนอบอุ่น เป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง ซึ่งให้บริการรักษาผู้ป่วยปฐมภูมิ และส่งต่อผู้ป่วยไปยังในรพ.เครือข่าย โดยข้อมูลจากสมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น ณ เดือน มิ.ย. 2568 มีคลินิกชุมชนอบอุ่นในกทม. 276 แห่ง

ขณะนี้มีคลินิก 17 แห่งที่แจ้งขอลาออกจากระบบบัตรทองแล้ว และอีกกว่า 40 แห่งคาดว่าจะลาออกตามในสิ้นปี 2568นี้ สะท้อนถึงวิกฤตศรัทธาในระบบการจัดสรรงบประมาณและการบริหารจัดการของ สปสช. โดยตรง หากสถานการณ์นี้ลุกลาม จะกระทบต่อประชาชนในเขตเมืองที่พึ่งพาคลินิกเหล่านี้เป็นด่านหน้าในการเข้าถึงบริการสุขภาพ โดยเฉพาะผู้มีรายได้น้อยและผู้สูงอายุ

ปมใหญ่ “โมเดล 5” ความไม่สมดุลภาระงานกับงบประมาณ

รากของปัญหานี้อยู่ที่ “โมเดล 5” ซึ่งเป็นรูปแบบการจ่ายเงินของสปสช. ไปยังคลินิกชุมชนอบอุ่น และเป็นตัวกำหนดระบบบริหารจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่กรุงเทพฯ ที่ สปสช. ใช้ในปัจจุบัน โดยแบ่งหน่วยบริการออกเป็นหลายกลุ่ม (เช่น หน่วยบริการประจำ คลินิกเครือข่าย ฯลฯ) และใช้เกณฑ์จัดสรรเงินแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) แต่ไม่สามารถสะท้อนภาระงานและต้นทุนที่แท้จริงของแต่ละคลินิกได้

ผู้ประกอบการคลินิกแห่งหนึ่งใน กทม. ชี้ให้เห็นว่า คลินิกต้องรับผู้ป่วยจำนวนมากเกินกว่าศักยภาพเพราะคลินิกอื่นไม่รับ หรือไม่สามารถส่งต่อได้อย่างราบรื่น ขณะที่งบประมาณ OP Refer ที่ควรช่วยเหลือในกรณีที่คลินิกส่งผู้ป่วยต่อกลับถูก “หักออก” จนเหลือศูนย์ แม้แต่ “หนึ่งบาท” ก็ไม่ได้รับคืน

ส่งต่อ = ติดลบ คลินิกแบกต้นทุนเอง

ระบบบัตรทองพยายามออกแบบให้การรักษาเป็นไปตามระดับความซับซ้อน แต่ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยจำนวนมากมักต้องถูกส่งต่อจากคลินิกชุมชนไปยังโรงพยาบาล โดยเฉพาะในเคสที่ต้องใช้ห้องแล็บ, เอ็กซเรย์ หรือเครื่อง CT Scan

ปัญหาคือ เมื่อไม่มีงบส่งต่อ (OP Refer) ที่แยกต่างหาก คลินิกจำเป็นต้อง “ควักเงินตัวเอง” เพื่อจ่ายค่าบริการเหล่านี้

“เดือนเมษายน–พฤษภาคมที่ผ่านมา เราไม่มีงบ OP Refer เลย ต้องใช้เงินตัวเองจ่ายให้โรงพยาบาลคู่สัญญา พอไปเจรจาขอลดราคา บางที่ก็ยอม บางที่ก็ไม่ยอม เพราะเขาเองก็ขาดทุน” เจ้าของคลินิกชุมชนอบอุ่นแห่งหนึ่งเล่า

สิ่งที่กลายเป็นดาบสองคม คือ กลไก OP Refer ซึ่งออกแบบมาเพื่อให้หน่วยบริการแรกเริ่มรับผิดชอบผู้ป่วยเท่าที่สามารถดูแลได้ และส่งต่อเฉพาะเคสเกินขีดความสามารถ โดยคาดว่าจะมีการจัดสรรงบส่วนหนึ่งไปยังโรงพยาบาลที่รับช่วงต่อ

แต่ในความเป็นจริง กลับพบว่า โรงพยาบาลเรียกเก็บค่าส่งต่อแพงเกินงบที่คลินิกได้รับ เมื่อ สปสช. หักงบ OP Refer ออกไปจนหมด คลินิกเหลือเพียงภาระค่าใช้จ่ายที่ต้องแบกไว้ลำพัง กลายเป็นระบบที่ “ลงโทษ” หน่วยบริการด่านหน้าแทนที่จะส่งเสริมการส่งต่อผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

ย้อนดูรูปแบบการจ่ายเงินคลินิก ของ สปสช. 

เหตุการณ์สำคัญที่เรียกได้ว่าเป็นจุดเริ่มต้นของการกำหนดรูปแบบการจ่ายที่ซับซ้อน คือการทุจริตของคลินิกชุมชนอบอุ่น ที่เกิดขึ้นในปี 2563-2564 ซึ่งเบิกเงินค่าตรวจสุขภาพเกินจริง และมีการตกแต่งข้อมูลเพื่อให้เข้าเกณฑ์การเบิกจ่าย มีคลินิกจำนวนมากที่ถูกพบว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการทุจริตนี้ ทำให้เกิดความเสียหายต่อกองทุนบัตรทองเป็นจำนวนมาก

จากนั้นมา สปสช. ได้ปรับรูปแบบการจ่ายเงินให้กับคลินิกชุมชนอบอุ่นในกรุงเทพฯ มีไทม์ไลน์และโมเดลหลัก ๆ ดังนี้

• ก่อนเดือนมีนาคม 2567: ใช้ระบบโมเดล 5 (Model 5) ซึ่งเป็นการจ่ายตามรายการ (Fee schedule with global budget) ทำให้มีปัญหาเรื่องงบประมาณไม่เพียงพอและการส่งต่อผู้ป่วย
• 1 มีนาคม 2567: สปสช. ปรับเปลี่ยนเป็นโมเดล 2 (Model 2) คือการเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) สำหรับผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามจำนวนประชากรในพื้นที่ แต่ค่าบริการส่งเสริมสุขภาพและการส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลระดับสูงยังคงใช้ระบบจ่ายตามรายการแบบปลายปิด (Fee schedule with global budget) เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายสูง
• ช่วงปี 2567-2568: มีการตรวจสอบและทบทวนหลักฐานการส่งต่อผู้ป่วยอย่างละเอียด เพื่อแก้ปัญหาการค้างจ่ายเงินและความไม่โปร่งใสในการส่งต่อ โดยกันงบประมาณไว้รองรับการจ่ายเงินให้คลินิกและโรงพยาบาลรับส่งต่อ
• ปี 2568: คลินิกชุมชนอบอุ่นรายงานได้รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเพียง 10-50 บาทต่อคนต่อเดือน หลังหักค่า OP Refer (ส่งต่อผู้ป่วย) ทำให้เงินไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายคลินิก จึงมีข้อเสนอให้ สปสช. ปรับเพิ่มอัตราจ่ายให้คลินิกเพื่อเพิ่มสภาพคล่อง

โมเดลการจ่ายเงินของ สปสช. ให้คลินิกชุมชนอบอุ่น

ไม่ว่าจะจ่ายแบบไหน คลินิกก็ยังไม่พอใจ

ก่อนเดือนมีนาคม 2567 ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ยังใช้ระบบ “โมเดล 5” ในการจ่ายเงินให้คลินิกชุมชนอบอุ่น หลายคลินิกในพื้นที่กรุงเทพฯ แสดงออกถึงความไม่พอใจอย่างชัดเจน โดยมีการติดป้ายผ้าสีดำหน้าอาคาร พร้อมข้อความว่า “บัตรทอง กทม. เงินไปไหนหมด ไม่มีจ่ายคลินิกบัตรทอง” สะท้อนวิกฤตด้านงบประมาณที่ผู้ให้บริการต้องแบกรับ

ตลอด 2–3 ปีที่ผ่านมา ผู้ประกอบการหลายรายระบุว่า สปสช.จ่ายค่ายาให้เพียง 70% อีก 30% กลายเป็นต้นทุนที่คลินิกต้องควักกระเป๋าเอง ขณะเดียวกัน ระบบเบิกจ่ายตาม “โมเดล 5” ยังจำกัดสิทธิในการเบิกค่ารักษาและรายการยาในหลายกรณี

ตัวอย่างหนึ่งคือ ผู้ป่วยเบาหวานที่แพทย์จำเป็นต้องจ่ายยาเกิน 180 เม็ดตามดุลยพินิจทางการแพทย์ แต่เมื่อบันทึกข้อมูลลงระบบ สปสช.กลับปฏิเสธการเบิกจ่าย โดยระบุว่า “จ่ายยาเกินสิทธิ” ส่งผลให้เจ้าหน้าที่คลินิกต้องเสียเวลาโทรชี้แจงและส่งหลักฐานภาพถ่ายผู้ป่วยเพื่อยืนยันความจำเป็น

โดยทั่วไป คลินิกชุมชนอบอุ่นมีค่าใช้จ่ายหลัก ได้แก่ ค่ายาและค่าบุคลากรเฉลี่ยเดือนละ 500,000–600,000 บาท แต่ในปี 2566 คลินิกบางแห่งได้รับงบเพียง 250,000 บาทต่อเดือน ส่งผลให้เกิดภาระหนี้สะสม และสร้างแรงกดดันต่อการให้บริการ

กระทั่งวันที่ 1 มีนาคม 2567 สปสช.ได้เปลี่ยนจากระบบ “จ่ายตามรายการ” (Schedule) ซึ่งจ่ายตามประเภทบริการที่คลินิกให้ และหากมีการส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาล สปสช.จะรับภาระค่าใช้จ่ายแทน มาเป็นระบบ “เหมาจ่าย” (Capitation) อีกครั้ง ซึ่งหมายถึง คลินิกจะได้รับเงินก้อนล่วงหน้า และต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด แม้กระทั่งค่ารักษาพยาบาลหากมีการส่งตัวผู้ป่วยไปโรงพยาบาล

ผลกระทบตามมาคือ โรงพยาบาลเริ่มเข้มงวดในการรับรักษาผู้ป่วยบัตรทอง โดยกำหนดให้ต้องมี “ใบส่งตัว” จากหน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น คลินิกชุมชนอบอุ่น ที่ระบุชื่อโรคตรงกับอาการอย่างชัดเจน ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลวชิรพยาบาลประกาศว่า ตั้งแต่ 1 มีนาคม 2567 เป็นต้นไป จะรับผู้ป่วยบัตรทองเฉพาะกรณีที่มีใบส่งตัวตรงตามเงื่อนไข เพื่อให้สามารถเรียกเก็บค่ารักษาจากคลินิกต้นทางได้ถูกต้อง

การเปลี่ยนแปลงนี้ส่งผลกระทบแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ คลินิกในเขตที่ประชากรเบาบาง เช่น คลองสามวา มองว่าระบบเหมาจ่ายช่วยเพิ่มความยืดหยุ่น โดยสามารถจัดกิจกรรมเชิงป้องกันหรือส่งเสริมสุขภาพได้อย่างเต็มที่ ขณะที่คลินิกในเขตเมืองที่มีประชากรหนาแน่น เช่น ดินแดง กลับมองว่าระบบใหม่ไม่สอดคล้องกับต้นทุนที่แท้จริง เนื่องจากมีผู้ป่วยเข้ารับบริการจำนวนมาก และมีภาระค่าใช้จ่ายในการส่งต่อสูง

เจ้าของคลินิกแห่งหนึ่งในเขตดินแดงสะท้อนว่า “ตอนใช้ระบบจ่ายตามจริง คลินิกยังพออยู่ได้ ไม่ขาดทุน แต่พอเปลี่ยนมาเหมาจ่าย คลินิกที่มีคนไข้เยอะอย่างเราก็เริ่มได้รับผลกระทบหนัก เราไม่เคยไล่คนไข้ ไม่เคยปฏิเสธการส่งตัว แต่ถ้าต้องควักเนื้อไปเรื่อย ๆ แบบนี้ ก็คงอยู่ไม่ไหว”

ระบบไม่เหมาะสม กระทบนโยบาย “รักษาทุกที่”

ปัญหาเรื่องการจ่ายเงินกลายเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการขับเคลื่อนนโยบาย “รักษาทุกที่” โดยเฉพาะในกรุงเทพฯ ซึ่งมีความซับซ้อนมากกว่าต่างจังหวัด ทั้งในแง่ประชากรและโครงสร้างหน่วยบริการ

ผู้ให้บริการบางรายเสนอว่า ควรกำหนดรูปแบบการจ่ายเงินให้แตกต่างกันไปตามบริบทของพื้นที่ เช่น เขตที่ประชากรหนาแน่นอาจเหมาะกับการจ่ายตามรายการ ขณะที่พื้นที่ห่างไกลควรใช้ระบบเหมาจ่าย แต่แนวคิดนี้ก็มีข้อท้าทาย เพราะจะต้องกำหนดกฎเกณฑ์อย่างละเอียด เช่น พื้นที่ใดควรใช้รูปแบบไหน และจะตรวจสอบความถูกต้องอย่างไร

วิกฤตงบประมาณ ไม่ใช่เพราะ “ไม่มีเงิน” แต่เพราะ “เงินใช้ผิดกล่อง”

เดิมมีข้อสงสัยว่า สาเหตุของปัญหานี้เกิดจากงบประมาณของ สปสช. ไม่เพียงพอหรือไม่ แต่ในที่สุดมีการยืนยันว่า กรุงเทพฯ ยังมีงบประมาณเพียงพอในภาพรวม เพียงแต่ เงินที่ไม่พอคือ “งบ OP” (บริการผู้ป่วยนอก) ขณะที่ “งบ PP” (ส่งเสริมป้องกันโรค) นั้นกลับเหลือใช้หลักพันล้านบาท

ข้อจำกัดคือ ไม่สามารถโยกงบจาก PP ไปใช้กับ OP ได้ เนื่องจากเป็นคนละวัตถุประสงค์ ซึ่ง “นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ กรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข สปสช.” ก็ย้ำว่ากิจกรรมเชิงป้องกันนั้นสำคัญ เช่น การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ หากไม่มีงบสำหรับกิจกรรมเหล่านี้ ผู้คนจะเจ็บป่วยมากขึ้น และสุดท้ายจะกลายเป็นภาระหนักของระบบสาธารณสุขในอนาคต

ถึงเวลาพิจารณาสัดส่วนงบใหม่?

แม้งบประมาณจะแบ่งสัดส่วนแบบ 60:40 ระหว่าง OP กับ PP แต่ในภาวะปัจจุบัน หลายฝ่ายเสนอว่าควรพิจารณาปรับใหม่ เพื่อให้สอดคล้องกับความเป็นจริงและแนวโน้มอนาคต หากเน้นแต่การรักษาอย่างเดียว (OP มากเกินไป) โดยไม่ส่งเสริมป้องกัน (PP) จะยิ่งเพิ่มภาระโรงพยาบาลในระยะยาว

แต่ นพ.สุวิทย์ เตือนว่า “หากปล่อยให้คนป่วยก่อน แล้วค่อยรักษา ระบบจะล่ม เราต้องใช้เงินให้คุ้มที่สุด เพื่อป้องกันก่อนจะต้องรักษา” ซึ่งหากคลินิกฯ ให้บริการงานส่งเสริมป้องกันโรคเหล่านี้ ก็จะได้นำเงิน PP ส่วนนี้ออกมาใช้ คลินิกก็จะมีรายได้เพิ่ม ไม่ถึงกับขาดทุน

ปัญหางานส่งเสริมป้องกันโรคในระบบบัตรทองกรุงเทพฯ

แต่งานส่งเสริมป้องกันโรคใน กทม. ไม่ง่ายและนับว่าเป็น “ปัญหาสะสม” ที่หมักหมมในระบบบัตรทอง กทม. มานานก็เพราะว่ามีลักษณะเฉพาะแตกต่างจากต่างจังหวัด เช่น

• โครงสร้างประชากรที่แฝงตัว (เช่น ผู้อยู่อาศัยในคอนโด หมู่บ้านจัดสรร) ทำให้ยากต่อการทำงานเชิงรุกแบบ P&P (ส่งเสริมป้องกันโรค)
• โครงข่ายบริการปฐมภูมิที่พึ่งพาคลินิกเอกชนเป็นหลัก ขณะที่โรงพยาบาลภาครัฐใน กทม. ส่วนใหญ่อยู่ในสังกัดมหาวิทยาลัย ซึ่งมีต้นทุนสูงและความร่วมมือจำกัด
• ระบบจัดสรรงบที่ไม่สะท้อนบริบทของเมือง ทั้งด้านต้นทุนแรงงาน ค่ายา ค่าพื้นที่ ค่าใช้จ่ายแฝงอื่น ๆ

แม้ สปสช. จะชี้ให้คลินิกหารายได้จากแหล่งอื่น เช่น เงินประกันสังคมหรือการทำ PP แต่ในความเป็นจริง รายได้เหล่านี้ “ไม่เพียงพอ” และขึ้นกับหลายปัจจัยนอกเหนือการควบคุมของคลินิก เช่น การได้รับการจัดสรรพื้นที่ทำงานจากศูนย์บริการสาธารณสุข หรือความร่วมมือของผู้นำชุมชน

การตรวจสอบบัตรทองโดย Big 4 

ล่าสุดการที่ นายสมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้สั่งให้ สปสช. จ้างบริษัทบัญชี Big 4 มาตรวจสอบระบบงบประมาณของกองทุนบัตรทอง ซึ่งสะท้อนว่ารัฐเองก็เริ่ม “ไม่มั่นใจ” ในกลไกการบริหารที่เป็นอยู่ แต่คำถามคือ การตรวจสอบบัญชีเชิงเทคนิคโดยบริษัทเอกชน จะสามารถมองเห็น “ต้นตอเชิงระบบ” ของปัญหานี้ได้หรือไม่? เพราะปัญหาที่แท้จริง อาจไม่ได้อยู่แค่ในบัญชีงบประมาณ แต่อยู่ที่ โมเดลการจัดบริการและการบริหารกองทุน ที่ไม่สอดคล้องกับโครงสร้างประชากร สถานการณ์เชิงพื้นที่ และต้นทุนของการดูแลรักษาที่แท้จริงในเมืองหลวง

ข้อเสนอทางออก แยกงบ OP Refer – ยกระดับพื้นที่พิเศษ – กำกับมาตรฐานแต่ละโรค

เสียงจากภาคสนามมีข้อเสนอที่น่าสนใจ เช่น

• การ แยกงบ OP Refer ออกจากงบเหมาจ่ายหลัก เพื่อให้มีระบบจัดการส่งต่อที่โปร่งใส ยุติธรรม และไม่กระทบคลินิกต้นทาง
• การยกระดับพื้นที่ กทม. ให้เป็น “เขตพิเศษด้านการจัดบริการสุขภาพ” เพื่อให้สามารถกำหนดเกณฑ์การจัดสรรงบประมาณเฉพาะตัว ไม่อิงโครงสร้างเดียวกับต่างจังหวัด
• การกำหนด มาตรฐานค่าบริการตามกลุ่มโรค เพื่อลดความคลาดเคลื่อนของต้นทุนการดูแล และสร้างหลักประกันที่ชัดเจนในการเบิกจ่าย

บัตรทองต้อง “ไม่ทิ้ง” หน่วยบริการด่านหน้า

วิกฤตของคลินิกชุมชนอบอุ่นในกรุงเทพฯ เป็นภาพสะท้อนว่า บัตรทองกำลังเผชิญ “ช่องโหว่เชิงโครงสร้าง” ในพื้นที่เมืองใหญ่ หากรัฐยังเพิกเฉย หรือหวังพึ่งแต่การตรวจสอบงบแบบเทคนิค โดยไม่ปรับปรุง กลไกเชิงระบบ เช่น โครงสร้างงบ การส่งต่อผู้ป่วย และความร่วมมือข้ามหน่วยงาน บัตรทองอาจถูกรื้อโดยความจำเป็นของคลินิกเอง มากกว่าการปฏิรูปโดยรัฐ

คำถามสำคัญจึงไม่ใช่แค่ “จะอุ้มคลินิกเหล่านี้ต่อได้หรือไม่” แต่คือ “จะยกเครื่องระบบบริการปฐมภูมิในเมืองให้ยั่งยืนได้อย่างไร?” ก่อนที่ผู้ให้บริการจะทยอยลาออกเป็นโดมิโน และประชาชนจะกลายเป็นผู้สูญเสียในท้ายที่สุด

อ่านเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง

• เปิด”โมเดลขนมชั้น“ ลดเหลื่อมล้ำ 3 กองทุนสุขภาพ
• ใบส่งตัวบัตรทองในกทม.เอาอย่างไร? ใช้สูตรไหนแก้ปัญหาดี?
• “ร้านยากับตู้ห่วงใย” นวัตกรรมบัตรทอง คุ้มค่า หรือ สิ้นเปลืองงบ?