ลูกจ้างเจ็บป่วยจากการทำงาน ได้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น

การที่ลูกจ้าง หรือผู้ประกันตนประสบเหตุอันตราย หรือมีอาการเจ็บป่วย สูญเสียอวัยวะ หรือสมรรถภาพในการทำงานของร่างกาย ทุพพลภาพ ตาย หรือสูญหาย ที่ล้วนเกิดมาจากการทำงานให้กับนายจ้างนั้น จะได้รับเงินจากกองทุนเงินทดแทน ซึ่งเป็นเงินสมทบของนายจ้างที่จ่ายเป็นรายปีให้กับสำนักงานประกันสังคม โดยแต่ละบริษัทจะจ่ายเงินสมทบไม่เท่ากัน ขึ้นกับความเสี่ยงของธุรกิจนั้น ๆ

สิทธิประโยชน์และความคุ้มครอง

1. เงินสมทบดังกล่าวจะถูกนำมาใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับลูกจ้างทุกคน โดยล่าสุดสำนักงานประกันสังคม ได้เพิ่มวงเงินค่ารักษาพยาบาลจากเดิม 50,000 บาท เป็น 65,000 บาท ถ้าบาดเจ็บรุนแรงหรือเรื้อรัง นายจ้างจ่ายเพิ่มขึ้นอีก แต่ไม่เกิน 100,000 บาท รวมจ่ายจริงไม่เกิน 165,000 บาท

•  หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 300,000 บาท
•  หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 500,000 บาท
• หากไม่เพียงพอจ่ายรวมทั้งสิ้นไม่เกิน 1,000,000 บาท

ทั้งนี้ยกเว้นลูกจ้างเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล หรือกรณีมีความจำเป็นหรือมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐสามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล

2. ค่าทดแทนรายเดือน

ลูกจ้างจะได้รับค่าทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ไม่เกิน 14,000 บาทต่อเดือน  (เพดานค่าจ้างสูงสุด 20,000 บาท) ในกรณี

• แพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว ตั้งแต่วันแรก รวมไม่เกิน 1 ปี
• สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของร่างกายไม่เกิน 10 ปี
• ทุพพลภาพตลอดชีวิต
• ถึงแก่ความตายหรือสูญหาย 10 ปี และค่าทำศพ

3. ค่าทำศพ จ่ายค่าทำศพแก่ผู้จัดการศพ 50,000 บาท (ตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง)

4. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน

กรณีฟื้นฟูสมรรถภาพ ในการทำงานภายหลังการประสบอันตรายสำหรับลูกจ้างที่จำเป็น ต้องได้รับการฟื้นฟู ได้รับตามอัตราดังนี้

– ค่าใช้จ่ายในกระบวนการเวชศาสตร์ฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์ โดยเป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัดไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัด ไม่เกินวันละ 100 บาท โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 24,000 บาท

– ค่าใช้จ่ายในกระบวนการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานไม่เกิน 40,000 บาท หากมีความจำเป็นให้จ่ายเพิ่มขึ้นอีกไม่เกิน 140,000 บาท แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 180,000 บาท โดยให้คณะกรรมการการแพทย์เป็นผู้มีอำนาจพิจารณา

– ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู หน่วยละไม่เกินอัตราตามที่กระทรวงการคลังกำหนด โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 160,000 บาท

– ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ ให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการไม่เกิน 24,000 บาท

เอกสารขอรับเงินทดแทน

• แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16) ฉบับจริง 1 ฉบับ
• ใบรับรองแพทย์ (กท.16/1) หรือใบรับรองแพทย์ของสถานพยาบาล ฉบับจริง 1 ฉบับ
• หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ ฉบับจริง 1 ฉบับ
• สำเนาเวชระเบียน สำเนา 1 ฉบับ
• ภาพถ่ายหรือภาพวาดอวัยวะที่สูญเสียสมรรถภาพ ฉบับจริง 1 ฉบับ เอกสารประกอบการยื่นคำขอฯที่เป็นสำเนาให้รับรองความถูกต้องของสำเนาทุกฉบับ และแสดงเอกสารที่เป็นต้นฉบับ
• แบบรายงานการประเมินการสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของทั้งร่างกาย ฉบับจริง 1 ฉบับ
• บัตรประจำตัวประชาชน ฉบับจริง 1 ฉบับ กรณีมอบอำนาจต้องทำเป็นหนังสือและนำบัตรประจำตัวประชาชนฉบับจริงของผู้มอบ และผู้รับมอบไปแสดง หรือกรณีรับเงินทางธนาคารให้แนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกที่มีชื่อและเลขที่บัญชีของลูกจ้าง
• หนังสือเดินทาง (Passport) หรือสำเนาหนังสือเดินทางชั่วคราว หรือเอกสารรับรองบุคคลที่ทางราชการออกให้ ฉบับจริง 1 ฉบับ หรือ สำเนา 1 ฉบับ กรณีลูกจ้างเป็นต่างชาติมารับเงินด้วยตนเอง
• เอกสารหลักฐานสำคัญต่อการพิจารณาเป็นภาษาต่างประเทศ ฉบับจริง 1 ฉบับ กรณีเอกสารหลักฐานสำคัญต่อการพิจารณาเป็นภาษาต่างประเทศ ให้จัดทำคำแปลเป็นภาษาไทยและรับรองความถูกต้องให้ครบถ้วน

เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง 

• ความต่าง “กองทุนเงินทดแทน-กองทุนประกันสังคม”
• เช็กสิทธิประโยชน์ กรณีถูกเลิกจ้าง-ว่างงาน
• เงื่อนไข-สิทธิประโยชน์ล่าสุด ประกันสังคม ม.33-39-40

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม และศูนย์รวมข้อมูลเพื่อติดต่อราชการ