สังคม คุณภาพชีวิต
การประกันสังคม เป็นหนึ่งในมาตรการของรัฐในการจัดการบริการด้านสวัสดิการสังคม เพื่อคุ้มครองให้กับประชาชนที่มีรายได้ประจำ ไม่ให้ได้รับความเดือดร้อนในความเป็นอยู่ของชีวิต เมื่อต้องสูญเสียรายได้ทั้งหมด หรือบางส่วน หรือมีรายได้ที่ไม่เพียงพอแก่การดำรงชีพ อย่างน้อยก็มีหลักประกันพื้นฐานในการดำรงชีวิตในสังคม
หลักการของการประกันสังคม คือ การให้ประชาชนได้เข้ามามีส่วนร่วมในการช่วยเหลือตนเองและร่วมรับผิดชอบ ด้วยวิธีการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน หรือกองทุนประกันสังคม เพื่อให้สมาชิกสามารถพึ่งพาเงินจากกองทุนดังกล่าวไปใช้จ่ายในกรณีที่ต้องขาดรายได้ เมื่อเกิดจากเหตุที่ไม่คาดคิด เช่น เจ็บป่วย ทุพพลภาพ และเสียชีวิต เป็นต้น
ในช่วงเริ่มแรก มีผู้ประกันตนตามมาตรา 33 เป็นอย่างเดียว ต่อมาผู้ประกันตนมีการออกจากงาน หรือ ตกงาน ทำให้สำนักงานประกันสังคมขยายสมาชิกออกไปเป็น มาตรา 39 ให้สิทธิผู้ที่เคยอยู่ในระบบสามารถ “ส่งเงินต่อเนื่อง” หรือ เป็นสมาชิกต่อไปได้ โดยจ่ายเงื่อนเข้ากองทุนเอง ซึ่งสิทธิจะต่างจากมาตรา 33
ต่อมา เพื่อให้มีการขยายเขตเขตให้ครอบคลุมมากขึ้น ถึงแรงงานนอกระบบ กล่าวคือ เป็นผู้ที่ไม่เคยเข้าระบบประกันสังคมมาก่อน และมีอาชีพอิสระ ได้ประกาศเพิ่มประกันสังคมตามมาตรา 40
เงื่อนไขเป็นผู้ประกันตน ม.39 ม.33 และ ม.40
ผู้ที่ได้รับความคุ้มครองในระบบประกันสังคม จะมีสถานะเป็น “ผู้ประกันตน” ซึ่งต้องจ่ายเงินสมทบตามเงื่อนไขที่กำหนด โดยตามพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) ประกันสังคม พ.ศ.2533 แบ่งออกได้ 2 ประเภท คือ
1.ผู้ประกันตนภาคบังคับ ได้แก่ ผู้ประกันตนที่เป็นลูกจ้าง หรือผู้ประกันตนมาตรา 33 มีอายุระหว่าง 15-60 ปี ได้รับค่าจ้างจากการทำงานในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คน ขึ้นไป
2.ผู้ประกันตนภาคสมัครใจ สำหรับบุคคลทั่วไปที่ไม่เข้าข่ายบังคับของกฎหมาย พ.ร.บ. ประกันสังคม เพราะมีสิทธิส่วนอื่นอยู่แล้ว คือ
- ผู้ประกันตนที่พ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง หรือผู้ประกันตนมาตรา 39 ที่แสดงความประสงค์จะรักษาสิทธิการเป็นผู้ประกันตนต่อไปภายใน 6 เดือน หลังจากสิ้นสุดการเป็นลูกจ้างแล้ว ซึ่งจะต้องเคยจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน
- ผู้ประกันตนที่ไม่ได้เป็นลูกจ้าง หรือ ผู้ประกันตนมาตรา 40 ส่วนใหญ่เป็นผู้ประกอบอาชีพอิสระ เจ้าของกิจการ ผู้ประกอบการ และแรงงานนอกระบบ (ฟรีแลนซ์) ที่มีอายุ 15 – 65 ปี แต่ได้แจ้งความประสงค์ขอเป็นผู้ประกันตน
- ข้าราชการ ลูกจ้างประจำ ลูกจ้างชั่วคราวรายวัน และลูกจ้างรายชั่วโมง ของราชการส่วนกลาง ราชการส่วนภูมิภาค และราชการส่วนท้องถื่น ยกเว้นลูกจ้างรายเดือน
- ลูกจ้างของรัฐบาลต่างประเทศ หรือ องค์การระหว่างประเทศ
- ลูกจ้างของนายจ้างที่มีสำนักงานในประเทศและไปประจำทำงานในต่างประเทศ
- ครู หรือ ครูใหญ่ของโรงเรียนเอกชน
- นักเรียน นักเรียนพยาบาล นิสิต หรือนักศึกษา หรือ แพทย์ฝึกหัด ซึ่งเป็นลูกจ้างของโรงเรียน มหาวิทยาลัย หรือ โรงพยาบาล
- ลูกจ้างของสภากาชาดไทย
- ลูกจ้างของรัฐวิสาหกิจ
- ลูกจ้างของกิจการเพาะปลูก ประมง ป่าไม้ และเลี้ยงสัตว์ ที่ไม่ได้เป็นลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานทำลักษณะอื่นร่วมด้วย
เงินสมทบที่ต้องจ่ายเข้ากองทุนประกันสังคม จะบังคับให้ผู้ประกันตนมาตรา 33 จ่าย 5% ของฐานเงินเดือน (ปัจจุบัน คิดฐานเงินเดือนสูงสุดที่ 15,000 บาท ซึ่งจะหักเข้ากองทุนสูงสุด 750 บาท) นายจ้างจ่ายสมทบให้อีก 5% และรัฐบาลจ่ายสมทบอีก 2.75% ส่วนผู้ประกันตนมาตรา 39 จะต้องจ่าย 432 บาทต่อเดือน และรัฐบาลช่วยจ่ายสมทบอีก 120 บาทต่อเดือน
สิทธิประโยชน์ผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 รักษาพยาบาล-เงินชดเชย
กรณีประสบเหตุอันตราย หรือเจ็บป่วย ได้รับความคุ้มครองตั้งแต่วันแรกที่ทำงานทันที
- สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของโรงพยาบาลตามสิทธิฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย (ครอบคลุมถึงเหตุที่ไม่เกิดจากการทำงาน)
- ได้รับเงินทดแทน 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยตามที่หยุดงาน ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และใน 1 ปี ไม่เกิน 180 วัน ยกเว้นโรคเรื้อรัง ได้ไม่เกิน 365 วัน
- หากเป็นเหตุที่เกิดจากการทำงานจะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน ดังนี้
– ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย 1 ครั้ง จ่าย 50,000 บาท
– บาดเจ็บรุนแรงหรือเรื้อรัง จ่ายไม่เกิน 150,000 บาท
– หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 300,000 บาท
– หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 500,000 บาท
– หากไม่เพียงพอจ่ายรวมทั้งสิ้นไม่เกิน 1,000,000 บาท
- ได้ค่าทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน หากต้องหยุดงานตั้งแต่ 1 วัน แต่ไม่เกิน 1 ปี
- กรณีสูญเสียอวัยวะและสมรรถภาพในการทำงาน ได้ค่าทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ในการหยุดพักรักษาตัว แต่ไม่เกิน 10 ปี
- ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูฯ ด้านการแพทย์และอาชีพเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 24,000 บาท (กรณีเหตุเกิดจากการทำงาน)
- ค่าผ่าตัดฟื้นฟู ไม่เกิน 40,000 บาท (กรณีเหตุเกิดจากการทำงาน)
กรณีคลอดบุตร ต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 5เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่คลอด
- เหมาจ่าย 15,000 บาทต่อการคลอด 1 ครั้ง
- เงินสงเคราะห์ 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 90 วัน จำกัด 2 ครั้ง (กรณีสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ให้ใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง)
กรณีทุพพลภาพ ต้องจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ
- ทุพพลภาพรุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเป็นรายเดือน ตลอดชีวิต
- ทุพพลภาพไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาตามประกาศฯกำหนด
- ค่าบริการทางการแพทย์ โรงพยาบาลรัฐไม่เสียค่าใช้จ่าย และโรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอกจ่ายตามจริงไม่เกิน 2,000 บาทต่อเดือน ผู้ป่วยในจ่ายตามจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อเดือน ส่วนค่ารถพยาบาลไม่เกิน 500 บาทต่อเดือน
- เมื่อเสียชีวิตจากการทุพพลภาพ จะได้สิทธิเช่นเดียวกับกรณีเสียชีวิต
กรณีเสียชีวิต ต้องจ่ายเงินสมทบมาไม่น้อยกว่า 1 เดือน และยังอยู่ในช่วงเวลา 6 เดือนก่อนเสียชีวิต
- ได้ค่าทำศพ 50,000 บาท โดยจ่ายให้แก่ผู้จัดการศพ
- ได้เงินสงเคราะห์ เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน กรณีส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน และได้เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน กรณีส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป
- ได้เงินทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ไม่เกิน 10 ปี (กรณีเสียชีวิตจากการทำงาน)
- ได้ค่าทำศพ 100 เท่า ของอัตราสูงสุดของค่าจ้างขั้นต่ำรายวัน (กรณีเสียชีวิตจากการทำงาน)
กรณีสงเคราะห์บุตร จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลา 36 เดือน ก่อนเดือนที่เกิดสิทธิ
- ได้เงินสงเคราะห์ 800 บาท/บุตร/เดือน คราวละไม่เกิน 3 คน (สำหรับบุตรที่มีอายุไม่เกิน 6 ปี บริบูรณ์)
กรณีชราภาพ
- จ่ายเงินสมทบชราภาพครบ 180 เดือน จะได้รับบำนาญชราภาพ 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย ส่วนเกินของทุก 12 เดือนให้เพิ่มอีก 1.5%
- หากจ่ายเงินสมทบกรณีชราภาพไม่ถึง 180 เดือน จะได้รับบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบของผู้ประะกันตน และนายจ้างที่จ่ายเฉพพาะส่วนชราภาพ แต่ถ้าจ่ายเงินสมทบกรณีชราภาพไม่ถึง 12 เดือน จะได้รับบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบของผู้ประกันตนที่จ่ายเฉพาะส่วนชราภาพเท่านั้น (จะได้รับเมื่อสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน และมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์)
กรณีว่างงาน (ยกเว้น ม.39) มีการจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 6 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่ว่างงาน และว่างงานตั้งแต่ 8 วันขึ้นไป
- ถูกเลิกจ้างได้เงิน 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นเวลา 180 วันต่อปี
- ลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้างงาน ได้เงิน 30% ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นเวลา 90 วัน (ต้องขึ้นทะเบียนหางานกับสำนักงานจัดหางานภายใน 30 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกจากงาน)
ผู้ประกันตนมาตรา 40 มี 3 ทางเลือกรับความคุ้มครอง
ผู้ประกันตนมาตรา 40 จะมีทางเลือกในการจ่ายเงินสมทบได้ 3 ทางเลือก ซึ่งสิทธิประโยชน์ที่ได้รับจะไม้เท่ากัน และเงื่อนไขการรับสิทธิต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 ใน 4 เดือน ก่อนเดือนที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
- จ่าย 70 บาทต่อเดือน คุ้มครอง 3 กรณี คือ เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย ทุพพลภาพ และเสียชีวิต
- จ่าย 100 บาทต่อเดือน คุ้มครอง 4 กรณี คือ เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย ทุพพลภาพ เสียชีวิต และชราภาพ
- จ่าย 300 บาทต่อเดือน คุ้มครอง 5 กรณี คือ เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย ทุพพลภาพ เสียชีวิต ชราภาพ และสงเคราะห์บุตร
กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
ทางเลือกที่ 1 และ 2 ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ (รับสิทธิรวมกันไม่เกิน 30 วันต่อปี)
- นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป วันละ 300 บาท
- ไม่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีใบรับรองแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป วันละ 200 บาท
- ไปพบแพทย์ (ผู้ป่วยนอก) และแพทย์ไม่มีความเห็นให้หยุดพักรักษาตัว หรือ ให้หยุดพักรักษาตัวไม่เกิน 2 วัน (มีใบรับรองแพทย์มาแสดง) ครั้งละ 50 บาท ไม่เกิน 3 ครั้งต่อปี
ทางเลือกที่ 3 ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ (รับสิทธิรวมกันไม่เกิน 90 วันต่อปี)
- นอนพักรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป ได้รับวันละ 300 บาท
- ไม่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีใบรับรองแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป วันละ 200 บาท
กรณีทุพพลภาพ
- จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 6 เดือนใน 10 เดือน ก่อนเดือนทุพพลภาพ ได้รับ 500 บาท
- จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 12 เดือนใน 20 เดือน ก่อนเดือนทุพพลภาพ ได้รับ 650 บาท
- จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 24 เดือนใน 40 เดือน ก่อนเดือนทุพพลภาพ ได้รับ 800 บาท
- จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 36 เดือนใน 60 เดือน ก่อนเดือนทุพพลภาพ ได้รับ 1,000 บาท
ทางเลือกที่ 1 และทางเลือกที่ 2 ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ต่อเดือนนาน 15 ปี หากเสียชีวิตระหว่างรับเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีทุพพลภาพ ได้รับเงินค่าทำศพ 25,000 บาท
ทางเลือกที่ 3 ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ต่อเดือน ตลอดชีวิต หากเสียชีวิตระหว่างรับเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีทุพพลภาพ ได้รับเงินค่าทำศพ 50,000 บาท
กรณีเสียชีวิต
- ต้องจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 6 ใน 12 เดือน ก่อนเดือนที่ตาย ยกเว้นกรณีตายเพราะอุบัติเหตุ หากจ่ายเงินสมทบไม่ครบ 6 ใน 12 เดือน แต่มีการจ่ายเงินสมทบ 1 ใน 6 เดือน ก่อนเดือนที่ตาย
ทางเลือกที่ 1 และทางเลือกที่ 2 ได้รับเงินค่าทำศพ 25,000 บาท จ่ายให้กับผู้จัดการศพ ได้รับเงินสงเคราะห์กรณีตาย 8,000 บาท หากจ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 60 เดือน ก่อนเดือนที่ตาย
ทางเลือกที่ 3 ได้รับเงินค่าทำศพ 50,000 บาท ก่อนเดือนที่ตาย จ่ายให้กับผู้จัดการศพ
กรณีชราภาพ
- ได้รับเมื่ออายุครบ 60 ปีบริบูรณ์ และสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน
ทางเลือกที่ 2 จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ (เงินสมทบ 50 บาท คูณด้วยจำนวนเดือนที่จ่ายเงินสมทบ บวกกับเงินออมเพิ่ม) พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนรายปีตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
ทางเลือกที่ 3 ได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ (เงินสมทบ 150 บาท คูณด้วยจำนวนเดือนที่จ่ายเงินสมทบ บวกกับเงินออมเพิ่ม) พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนรายปีตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
อย่างไรก็ตามผู้ประกันตนทางเลือกที่ 2 และทางเลือกที่ 3 สามารถจ่ายเงินสมทบเพิ่มเติม (ออมเพิ่ม) ได้ไม่เกิน 1,000 บาท ต่อเดือน
กรณีสงเคราะห์บุตร
- จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 24 ใน 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ขณะรับเงินสงเคราะห์บุตร ต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือน
ทางเลือกที่ 3 จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรรายเดือน คนละ 200 บาท คราวละไม่เกิน 2 คน บุตรอายุตั้งแต่แรกเกิดแต่ไม่เกิน 6 ปี บริบูรณ์
ประกันสังคมไม่คุ้มครอง 8 กลุ่มโรค
ผู้ประกันตน ม.33 ม.39 ม.40 สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของโรงพยาบาลตามสิทธิฯได้ ซึ่งสถานพยาบาล ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการได้ และมีความจำเป็นที่จะต้องส่งตัวผู้ประกันตนให้ไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่น ๆ ที่มีศักยภาพสูงกว่าการบริการจากสถานพยาบาลในครือข่าย
อย่างไรก็ตามสิทธิการเข้ารับการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน จะไม่ครอบคลุม 8 กลุ่มโรค และบริการทางการแพทย์ ได้แก่
- การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้า
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
- การเปลี่ยนเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
- แว่นตา (ยกเว้นกรณีผู้ประกันตนผ่าตัดเลนส์แก้วตาแล้วไม่สามารถใส่เลนส์แก้วตาเทียมได้)
ส่วนผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้ว แต่ยังไม่มีสถานพยาบาล สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ทันที โดยหากบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจะสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน และหากผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน ให้ผู้ประกันตนแจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป
จากข้อมูลกองทุนประกันสังคมมีสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการทั่วประเทศ ณ สิ้นปี 2565 จำนวนทั้งหมด 2,448 แห่ง แบ่งเป็นโรงพยาบาลของรัฐบาล 165 แห่ง โรงพยาบาลของเอกชน 254 แห่ง และสถานพยาบาลเครือข่ายอีก 2,194 แห่ง
