สังคม คุณภาพชีวิต
การปรับอัตราจ่ายให้ใกล้เคียงต้นทุนจริง อาจเป็นเพียง “จุดเริ่มต้น” ของการพัฒนาระบบในระยะยาว เพราะอีกโจทย์สำคัญคือ การทำให้ทุกบาทของงบประมาณด้านสุขภาพถูกใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด โดยไม่กระทบคุณภาพบริการหรือการเข้าถึงของประชาชน
บทความตอนจบนี้จึงชวนมองไปอีกขั้นของการปฏิรูประบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ ตั้งแต่แนวคิดการจัดสรรงบประมาณที่คำนึงถึง “ประสิทธิภาพ” ควบคู่กับต้นทุนจริง การพัฒนามาตรฐานบัญชีต้นทุนระดับประเทศ ไปจนถึงการสร้างฐานข้อมูลกลางที่ช่วยให้การกำหนดนโยบายอยู่บนข้อเท็จจริงชุดเดียวกัน
เพราะในระยะยาว “ข้อมูลต้นทุน” จะไม่ได้เป็นเพียงเครื่องมือคำนวณราคา แต่จะเป็นโครงสร้างพื้นฐานสำคัญที่กำหนดทิศทางการพัฒนาระบบสุขภาพไทย ว่าจะสามารถสร้างสมดุลระหว่างคุณภาพบริการ ความเป็นธรรม และความยั่งยืนทางการเงินได้เพียงใด
อ่านเพิ่มเติม:
- ต้นทุนบัตรทองเพิ่ม งบต้องขยับ (1) : ต้นทุนโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย สูงกว่าสังกัดสธ.
- ต้นทุนบัตรทองเพิ่ม งบต้องขยับ (2) : ต้นทุนโรงพยาบาลต่างกัน ควรจ่ายเท่ากันหรือไม่?
TDRI เสนอใช้งบแบบอิง “ประสิทธิภาพ” ไม่ใช่ดูแค่ผลขาดทุน
ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ ทีดีอาร์ไอ วิเคราะห์ ประสิทธิภาพโรงพยาบาล จากข้อมูลกองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ (ปีงบฯ 2562–2568) แนวคิดสำคัญคือ การจัดสรรงบประมาณควรอิงประสิทธิภาพ (efficiency-based budget allocation) และมีคำถามสำคัญโรงพยาบาลที่ขาดทุน ”เกิดจากงบไม่พอ?” หรือ “เกิดจากการใช้ทรัพยากรไม่มีประสิทธิภาพ“ โดยการศึกษาใช้เครื่องมือ เพื่อแยกปัจจัยที่โรงพยาบาลควบคุมไม่ได้ คือ
- cost frontier
- production frontier
มีข้อค้นพบสำคัญ คือ
- รพ.ต้นทุนสูง → อาจรักษาผู้ป่วยซับซ้อน → ไม่ได้แปลว่าไม่มีประสิทธิภาพ
- รพ.ต้นทุนต่ำ → ไม่ได้หมายความว่ามีประสิทธิภาพเสมอไป เนื่องจากอาจยังมีช่องว่างในการพัฒนาการดำเนินงานได้
ดร.ณัฐนันท์ บอกว่า การวิเคราะห์ด้านประสิทธิภาพมีความสำคัญต่อการจัดสรรงบประมาณในอนาคต โดยโรงพยาบาลของรัฐไม่ได้ถูกจัดตั้งขึ้นเพื่อสร้างกำไรเหมือนภาคเอกชน แต่มีหน้าที่หลักในการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชน
ดังนั้น หากพบว่าโรงพยาบาลมีปัญหาทางการเงินหรือขาดทุน จำเป็นต้องพิจารณาสาเหตุอย่างรอบด้าน ไม่ควรใช้ตัวเลขผลประกอบการเพียงอย่างเดียวในการตัดสิน
“บางแห่งไม่ได้ถูกสร้างมาเพื่อทำกำไร แต่ถูกสร้างมาเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่ดี เพราะฉะนั้นการจัดสรรงบประมาณควรดูเรื่องประสิทธิภาพควบคู่ไปด้วย และภาครัฐควรเข้าไปช่วยแก้ปัญหาในจุดที่จำเป็น”
นักวิจัยเปรียบเทียบว่า การเพิ่มประสิทธิภาพก็เหมือนการ “รีดไขมัน” ออกจากระบบ แต่หากมุ่งลดต้นทุนมากเกินไปโดยไม่สนับสนุนทรัพยากรที่จำเป็น ก็อาจกระทบคุณภาพบริการได้
แต่ พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป มองว่าควรใช้ผลการศึกษาต้นทุนเพื่อปรับอัตราการจ่ายให้สอดคล้องกับต้นทุนจริงก่อน จากนั้นจึงใช้ข้อมูลต้นทุนเพื่อพัฒนาประสิทธิภาพของโรงพยาบาลในระยะต่อไป เช่น การจัดทำศูนย์ต้นทุน หรือการวิเคราะห์โครงสร้างค่าใช้จ่าย
พญ.ภาวิณีตั้งคำถามว่า หากผลการศึกษายังไม่ถูกนำไปใช้ปรับการจ่ายจริง แต่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม อาจทำให้เกิดต้นทุนการศึกษาเพิ่มขึ้นโดยไม่แก้ปัญหาเชิงระบบ นอกจากนี้ ยังเสนอให้ทบทวนการจัดลำดับความสำคัญของงบประมาณในกองทุนสุขภาพ โดยเฉพาะงบผู้ป่วยใน ซึ่งเป็นบริการจำเป็นและสะท้อนความเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลจริง
“ผู้ป่วยในไม่ใช่การนอนโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะโรงพยาบาลรัฐที่มีอัตราครองเตียงสูง จึงควรให้ความสำคัญกับงบส่วนนี้เป็นลำดับต้น”
ในประเด็นความแตกต่างระหว่างโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยกับโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป สังกัด สธ. พญ.ภาวิณี เห็นว่าสามารถอธิบายได้จากภารกิจด้านการเรียนการสอนและการวิจัย ซึ่งต้องใช้ทรัพยากรเพิ่มเติม ทั้งบุคลากรที่มีวุฒิการศึกษาระดับสูง และโครงสร้างพื้นฐานด้านวิชาการ
อย่างไรก็ตาม แม้ต้นทุนของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยจะสูงกว่า แต่โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปก็มีบทบาทสำคัญในการรองรับผู้ป่วยจำนวนมากของระบบสุขภาพ
ประธานชมรม รพศ./รพท. เห็นว่า การศึกษาต้นทุนควรถูกนำมาใช้เป็นฐานในการกำหนดนโยบายและอัตราจ่ายที่เหมาะสม เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถบริหารงบประมาณและรักษาคุณภาพบริการได้อย่างยั่งยืน พร้อมเน้นว่าการจัดสรรทรัพยากรควรคำนึงถึงความจำเป็นของผู้ป่วยเป็นสำคัญ
ระบบต้นทุนโรงพยาบาลควรเริ่มจากอะไร?
ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ คณะพัฒนาการเศรษฐกิจ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) เสนอว่า จุดเริ่มต้นสำคัญของการพัฒนาระบบต้นทุนโรงพยาบาลในระยะ 5 ปี คือการออกแบบระบบบัญชีต้นทุนให้ถูกต้องและเป็นมาตรฐานเดียวกัน
เขาเสนอให้พัฒนาระบบในลักษณะคล้าย enterprise resource planning (ERP) เพื่อรวบรวมต้นทุนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด รวมถึงแหล่งงบประมาณนอกระบบกองทุนสุขภาพ เช่น เงินสนับสนุนจากหน่วยงานอื่นหรือแหล่งทุนเฉพาะกิจ
นอกจากนี้ ยังต้องพัฒนาศักยภาพด้านการวิเคราะห์ข้อมูล (analytics) ควบคู่กันไป เนื่องจากแม้จะมีระบบข้อมูลที่ดี แต่หากไม่มีการนำข้อมูลไปใช้วิเคราะห์เชิงนโยบาย ก็จะไม่เกิดประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบ
“ระบบข้อมูลอาจดีมาก แต่หากไม่มีการวิเคราะห์เพื่อนำไปใช้กำหนดนโยบาย ระบบต้นทุนก็จะไม่ช่วยยกระดับประสิทธิภาพบริการได้” ศ.ดิเรก กล่าว
ด้าน นพ.มาวิน เตชะเคหะ นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลนครพิงค์ ระบุว่า ข้อมูลต้นทุนมีบทบาทสำคัญอย่างน้อย 2 ด้าน ได้แก่
- ใช้เป็นฐานในการกำหนดราคาค่าบริการ (pricing)
- ใช้ประเมินประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรของหน่วยบริการ
หากข้อมูลต้นทุนถูกพัฒนาให้มีคุณภาพ และถูกนำไปใช้โดยผู้กำหนดนโยบาย จะช่วยให้การกำหนดอัตราจ่ายชดเชยมีความเหมาะสมมากขึ้น รวมทั้งช่วยสร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการพัฒนาประสิทธิภาพการดำเนินงาน
“ต้นทุนไม่ใช่แค่ตัวเลขทางบัญชี แต่เป็นเครื่องมือสำคัญในการกำหนดนโยบายและสร้างแรงจูงใจในระบบบริการสุขภาพ” นพ.มาวิน กล่าว
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี เห็นว่า โรงพยาบาลทุกแห่งควรมีระบบวิเคราะห์ต้นทุนของตนเอง เพื่อให้ทราบว่าการให้บริการมีการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสมหรือไม่
ข้อมูลต้นทุนจะช่วยให้ผู้บริหารสามารถประเมินได้ว่าเกิดการใช้บริการเกินความจำเป็น (overuse) หรือมีส่วนใดที่ยังขาดประสิทธิภาพ และสามารถนำไปใช้ปรับปรุงการบริหารจัดการภายในองค์กร
อย่างไรก็ตาม ศักยภาพในการพัฒนาระบบต้นทุนของแต่ละโรงพยาบาลยังแตกต่างกัน โดยบางแห่งมีข้อจำกัดด้านงบประมาณและบุคลากร จึงเสนอว่าผู้กำหนดนโยบายควรสนับสนุนการพัฒนาศักยภาพของหน่วยบริการ เพื่อให้สามารถจัดทำข้อมูลต้นทุนที่มีคุณภาพ และนำไปใช้ประโยชน์ได้จริง
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ยังชี้ว่า หากมีข้อมูลต้นทุนแล้ว แต่ระบบจ่ายชดเชยยังต่ำกว่าต้นทุนอย่างต่อเนื่อง (under reimbursement) ก็อาจส่งผลต่อความเป็นธรรมต่อหน่วยบริการ และกระทบความยั่งยืนของระบบในระยะยาว “แม้โรงพยาบาลจะพยายามเพิ่มประสิทธิภาพสูงสุดแล้ว หากอัตราจ่ายยังไม่ครอบคลุมต้นทุนที่จำเป็น ก็อาจส่งผลต่อความสามารถในการอยู่รอดของหน่วยบริการ”
ขณะที่ นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เห็นด้วยกับข้อเสนอให้พัฒนามาตรฐานระบบบัญชีต้นทุน และอาจต้องมีหน่วยงานกลางที่ทำหน้าที่สนับสนุนข้อมูลและสร้างความเชื่อมั่นต่อทุกฝ่าย
เขาระบุว่า หากระบบข้อมูลต้นทุนมีความโปร่งใสและเป็นที่ยอมรับร่วมกัน จะช่วยลดข้อกังวลของหน่วยบริการเกี่ยวกับการกำหนดอัตราจ่าย และช่วยให้การเจรจานโยบายเป็นไปบนฐานข้อมูลเดียวกัน
ด้าน ศ.ภก.อาทร ริ้วไพบูลย์ ภาควิชาเภสัชกรรม มหาวิทยาลัยมหิดล อธิบายว่า ระบบสุขภาพภาครัฐใช้แนวคิด cost-based pricing ซึ่งหมายถึงการกำหนดราคาค่าบริการโดยอิงต้นทุนเป็นหลัก แต่ราคาที่ใช้จริงอาจมีการปรับเพิ่มหรือลดตามนโยบาย เช่น การเพิ่มแรงจูงใจให้บริการบางประเภท หรือการควบคุมค่าใช้จ่ายในบริการที่มีแนวโน้มใช้ทรัพยากรเกินจำเป็น
ดังนั้น แม้ต้นทุนจะเป็นฐานสำคัญของการกำหนดราคา แต่ยังต้องพิจารณาปัจจัยอื่น เช่น นโยบายสุขภาพ งบประมาณที่มีอยู่ และเป้าหมายเชิงระบบ
“ต้นทุนเป็นจุดเริ่มต้นของ pricing แต่ไม่ใช่ปัจจัยเดียว เพราะยังมีเรื่องแรงจูงใจ นโยบาย และข้อจำกัดด้านงบประมาณเข้ามาเกี่ยวข้อง” ศ.ภก.อาทร กล่าว
ศ.ดิเรก กล่าวเสริมว่า การกำหนดราคาสูงกว่าต้นทุนอย่างมากมักเกิดขึ้นในตลาดที่มีอำนาจผูกขาด แต่โรงพยาบาลของรัฐไม่ได้อยู่ในลักษณะดังกล่าว ดังนั้น การกำหนดราคาในระบบสุขภาพจึงต้องพิจารณาทั้งต้นทุนจริง ความจำเป็นของบริการ และความสามารถในการจ่ายของระบบกองทุนสุขภาพ
ข้อเสนอจากนักวิชาการ ผู้บริหารโรงพยาบาล และผู้กำหนดนโยบาย สะท้อนทิศทางร่วมกันว่า ระบบจ่ายเงินในอนาคตควรเริ่มจากการทำให้ต้นทุนมีมาตรฐาน โปร่งใส และใช้ร่วมกันได้ทั้งระบบ จากนั้นจึงนำข้อมูลไปกำหนดอัตราจ่ายที่เหมาะสม สร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการพัฒนาประสิทธิภาพ และลดความเหลื่อมล้ำระหว่างประเภทโรงพยาบาลที่มีภารกิจแตกต่างกัน
ขณะเดียวกัน การเพิ่มประสิทธิภาพไม่ควรถูกตีความว่าเป็นเพียงการลดค่าใช้จ่าย แต่หมายถึงการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม ลดความซ้ำซ้อนของการลงทุน และออกแบบบริการให้สอดคล้องกับความจำเป็นของผู้ป่วยมากที่สุด โดยไม่กระทบคุณภาพการรักษาหรือการเข้าถึงบริการที่จำเป็น
โจทย์สำคัญในระยะต่อไปนอกจากการปรับตัวเลขอัตราจ่ายแล้ว ก็คือการสร้าง “โครงสร้างพื้นฐานด้านข้อมูลต้นทุน” ที่เชื่อมโยงทุกกองทุนสุขภาพ และช่วยให้การตัดสินใจเชิงนโยบายอยู่บนข้อเท็จจริงชุดเดียวกัน
หากระบบจ่ายเงินสามารถสะท้อนต้นทุนบริการได้ใกล้เคียงความเป็นจริง พร้อมกลไกวัดผลด้านประสิทธิภาพที่เหมาะสม ระบบสุขภาพไทยจะมีโอกาสสร้างสมดุลระหว่าง 3 เป้าหมายสำคัญ คือ คุณภาพบริการ ความเป็นธรรมต่อหน่วยบริการ และความยั่งยืนทางการเงินในระยะยาว ซึ่งเป็นหัวใจของการปฏิรูประบบงบสุขภาพในยุคใหม่.
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
