สังคม คุณภาพชีวิต
ความไม่สอดคล้องระหว่าง “ตัวเลขต้นทุนบริการผู้ป่วยใน” ที่ปรากฏในงานวิจัยของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กับ “อัตราจ่ายจริง”ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) คือสิ่งที่ Thai PBS Policy Watch ได้ซักถามระหว่างในงานการจัดประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประจำปี 2568 เมื่อ 3 ธ.ค. 68 ที่ผ่านมา
งานประชุมดังกล่าวจะจัดขึ้นระหว่างวันที่ 11-13 ธ.ค. นี้ ภายใต้แนวคิด “SAFE Financing” การเงินการคลังระบบสุขภาพไทย ในยุคแห่งการเปลี่ยนแปลง โดยคาดหวังว่าจะมีทุกฝ่ายร่วมแสดงความเห็นบนงานวิชาการ ข้อมูลข้อเท็จจริง
จากงานวิจัยของ สวรส. ระบุว่าค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อการรักษาผู้ป่วยในควรอยู่ที่ 13,000 บาทต่อ AdjRW (Adjusted Relative Weight) ในขณะที่ สปสช. ใช้อัตราจ่ายเพียง 8,350 บาทต่อ AdjRW ตัวเลขที่ต่างกันเกือบ 5,000 บาทนี้ ได้กลายเป็นข้อมูลสำคัญที่โรงพยาบาลต่าง ๆ มักนำมาอ้างอิงเพื่อชี้ให้เห็นถึงความไม่เพียงพอของงบประมาณที่ได้รับจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ในช่วงเวลาที่ผ่านมา
เสนอ “จุดที่ควรจะเป็น” ของต้นทุนค่ารักษา
นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการ สวรส. ให้เหตุผลถึงช่องว่างดังกล่าวว่า ต้องแยกความเป็นไปได้ในเชิงอุดมคติออกจากข้อจำกัดในสนามปฏิบัติจริง โดยกล่าวว่า “งานวิชาการเสนอ ‘จุดที่ควรจะเป็น’ แต่เมื่ออยู่บนข้อจำกัดของประเทศ รวมถึงภาวะที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเติบโตเร็วกว่า GDP ย่อมไม่สามารถนำตัวเลขเชิงทฤษฎีมาใช้ตรงตัวได้”
นพ.ศุภกิจเน้นย้ำว่า หากปล่อยให้ต้นทุนเพิ่มขึ้นต่อเนื่องตามตัวเลขในงานวิจัย จะกระทบต่อเสถียรภาพการคลังของประเทศโดยรวม เขายกตัวอย่างนโยบายฟอกไต ในอดีตที่แม้ต้นทุนจริงยังไม่ถึงระดับ “คุ้มค่า” ในทางเศรษฐศาสตร์ แต่รัฐบาลก็ตัดสินใจอนุมัติ เพราะจำนวนผู้ป่วยรอรับบริการมีมาก แสดงให้เห็นว่านโยบายด้านสุขภาพต้องพิจารณามิติอื่นร่วมด้วย ไม่ใช่เพียงข้อมูลต้นทุนเท่านั้น
ขณะที่บทบาทของงานวิชาการว่าเป็น “การประเมินเพื่อพัฒนา” (developmental evaluation) ไม่ใช่การตัดสินว่าดีหรือไม่ดี การนำผลวิจัยไปใช้จึงต้องดูว่าช่วยอุดช่องว่างนโยบายหรือทำให้ความเสียหายลดลงได้อย่างไร ไม่ใช่เพื่อตัดสินเชิงบวก-ลบต่อผู้กำหนดนโยบาย
พร้อมกันนี้ เขาให้ความเห็นว่างานวิจัยบางชิ้นยังมีความไม่สมบูรณ์ เช่นกรณีงานวิจัยช่วงโควิดที่สรุปว่า สปสช. “เบิกจ่ายล่าช้า” โดยไม่มีหลักฐานอธิบายขั้นตอนหรือจุดที่เกิดความล่าช้าอย่างชัดเจน จึงจำเป็นต้องใช้ประสบการณ์ของ สวรส. ตรวจทานความ “แข็งแกร่ง” ของข้อมูลก่อนนำไปใช้กำหนดนโยบาย
สปสช. อยากให้ตีความ ต้นทุนให้ถูกบริบท
ขณะที่ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. กล่าวถึงงานวิจัย 13,000 บาทต่อ AdjRW ว่าเป็นงานวิจัยที่ สปสช. เป็นผู้สนับสนุนโดยตรง และยืนยันว่า “ไม่ได้ไม่เชื่อ” แต่จำเป็นต้องตีความอย่างถูกบริบทเพื่อนำไปปรับใช้ในระบบจริง
สปสช. มีข้อมูลรายได้และค่าใช้จ่ายจริงของโรงพยาบาลกว่า 1,500 แห่ง หากปรับอัตราจ่ายจาก 8,350 เป็น 13,000 บาทต่อ AdjRW จะสามารถคำนวณได้ทันทีว่าโรงพยาบาลใดอยู่ในภาวะขาดทุนหรือเกินทุน ซึ่งช่วยตรวจสอบความถูกต้องของสมมุติฐานในงานวิจัยได้
“หากงานวิจัยอ้างว่าต้นทุนเฉลี่ยอยู่ที่ 13,000 บาท แต่ยังพบโรงพยาบาลขาดทุนจำนวนมาก อาจสะท้อนว่าสมมุติฐานทางวิชาการบางตัวไม่ตรงกับข้อเท็จจริง” นพ.จเด็จกล่าว
เขายกตัวอย่างระบบของบางประเทศที่ “จ่ายค่าบริการไม่เท่ากัน” แม้เป็นบริการชนิดเดียวกัน เพราะสะท้อนต้นทุนที่แตกต่างตามบริบท คล้ายกับการซื้อกาแฟในโรงแรมหรูที่ย่อมแพงกว่าซื้อริมทาง แม้รสชาติคล้ายกัน ระบบของไทยเลือกใช้แนวคิด “บริการเดียวกันต้องจ่ายเท่ากัน” แต่ยอมรับว่าไม่ใช่หลักสากลที่ใช้ได้ทุกประเทศ
ปัญหาสำคัญ ต้นทุนโรงพยาบาลไม่เท่ากัน
นพ.จเด็จระบุว่า สาระสำคัญของการนำงานวิจัยมาใช้คือ “ความฉลาดของผู้ใช้” ไม่ใช่ตัวงานวิจัยเอง เพราะต้นทุนโรงพยาบาลไม่เท่ากัน เช่น โรงพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายด้านอาคารสูงย่อมมีต้นทุนมากกว่าโรงพยาบาลที่ใช้ระบบ telemedicine จำนวนมาก “งานวิจัยจึงไม่ผิด แต่ข้อจำกัดอยู่ที่การนำไปประยุกต์ในเชิงนโยบาย” เขากล่าว
สำหรับกรณีมติบอร์ด สปสช. ที่ขยับอัตราจ่ายผู้ป่วยในเป็น 10,000 บาทต่อ AdjRW ในปีงบประมาณ 2570 นพ.จเด็จ ระบุว่าเป็นผลจากการเริ่มนำข้อมูลวิชาการมาใช้ร่วมกับสมรรถนะการคลังของประเทศ แต่จำเป็นต้องมีเวลา “ทำการบ้าน” เพื่อให้ได้ข้อเสนอที่เหมาะสมที่สุด ไม่ใช่ดีที่สุดในเชิงทฤษฎี แต่สอดคล้องกับความเป็นจริงของระบบสุขภาพไทย
การปรับเพิ่มอัตราจ่ายจาก 8,350 บาท เป็น 10,000 บาท แม้จะยังห่างไกลจากตัวเลข 13,000 บาทในงานวิจัย แต่ถือเป็นก้าวแรกที่ สปสช. เริ่มเคลื่อนไหวตามข้อมูลทางวิชาการมากขึ้น
เสนอหาหลักการร่วมกันก่อนทำต้นทุนจริง
นพ.ศุภกิจกล่าวเพิ่มเติมว่า มีหลายประเด็นที่จำเป็นต้อง “ตั้งหลักการร่วมกัน” ก่อนเริ่มทำข้อมูลต้นทุนจริง โดยเล่าว่าเคยได้รับโจทย์จากอดีตรัฐมนตรีสาธารณสุข (สมศักดิ์ เทพสุทิน) ให้จัดทำต้นทุนแยกตามประเภทโรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ที่สะท้อนว่าต้นทุนอาจสูงกว่าโรงพยาบาลทั่วไป
เขากล่าวว่า ก่อนลงมือทำ ต้องตกลงพื้นฐานร่วมกันให้ชัด เช่น หากพบว่าต้นทุนที่สูงกว่าเกิดจาก “ความหรูหราเกินจำเป็น” เช่น การใช้ยานอกทั้งหมด หรือเครื่องมือทางการแพทย์ที่จำเป็นกับผู้ป่วยจำนวนน้อย แต่ทำให้ภาพรวมระบบแบกรับภาระมากขึ้น ส่วนนี้จะ “ไม่นับรวม” เพราะหากยอมรับต้นทุนลักษณะนี้ จะทำให้ตัวเลขบิดเบี้ยวและกระทบการบริหารงบประมาณของทั้งระบบ
แต่หากต้นทุนสูงกว่าเพราะ “ความจำเป็นจริง” ที่โรงพยาบาลทั่วไปไม่มี เช่น ระบบรองรับผู้ป่วยเฉพาะทาง หรือภาระงานด้านการเรียนการสอนที่มีผลต่อบริการจริง ก็สามารถนำมาคิดเพิ่มได้ โดยย้ำว่าการจะปรับให้แตกต่างระหว่างโรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนึ่ง จะต้องมาจากข้อมูล ไม่ใช่ “ความรู้สึก”
เขายกตัวอย่างกระแสเรียกร้องที่มองว่าการให้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) ของโรงเรียนแพทย์ เช่น จุฬาฯ เท่ากับโรงพยาบาลจังหวัด “ไม่น่าถูกต้อง” แต่การจะบวก RW เพิ่ม เช่น 1.2 เท่า “ทำตามความรู้สึกไม่ได้” ต้องพิสูจน์จากข้อมูลต้นทุนที่แท้จริงว่ามากกว่าเพราะอะไร ถ้าสูงเพราะจำเป็นก็รับได้ แต่ถ้าสูงจากความหรูหรา หรือแนวทางปฏิบัติที่ไม่ได้ก่อประโยชน์กับระบบ ก็ไม่ควรนำมาคิด
การศึกษาต้นทุนฉบับใหม่คาดเสร็จใน 6 เดือน
นพ.ศุภกิจระบุว่า ขณะนี้สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เป็นผู้ทำงานหลักในการศึกษาต้นทุนฉบับใหม่ของ สวรส. คาดว่าจะมีผลการศึกษาเบื้องต้นออกมาภายใน 6 เดือนจากนี้ โดยจะเริ่มจากต้นทุนพื้นฐานก่อน และจะทยอยตอบโจทย์อื่นๆ ตามที่ฝ่ายนโยบายร้องขอ
เสนอผสมผสาน “วิชาการกับนโยบาย”
นพ.จเด็จย้ำว่า สปสช. จะเดินหน้าผสาน “วิชาการนำ” ควบคู่กับ “นโยบายขับเคลื่อน” เพื่อให้ทุกฝ่ายยอมรับและนำไปปฏิบัติได้จริง พร้อมรับข้อเสนอจากทุกภาคส่วน และจะนำเปเปอร์งานวิจัยฉบับดังกล่าวไปใช้ประกอบการพิจารณาในรายละเอียดต่อไป
ประเด็นช่องว่างระหว่างตัวเลข 13,000 บาท กับ 8,350 บาทนี้ จึงไม่ใช่เรื่องของการที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง “ผิด” หรือ “ถูก” แต่เป็นเรื่องของการหาจุดสมดุลระหว่างความเป็นไปได้ในอุดมคติทางวิชาการ กับข้อจำกัดในภาคปฏิบัติจริง ท่ามกลางความรับผิดชอบต่อเสถียรภาพทางการคลังของประเทศและการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเป็นธรรมของประชาชนทุกคน
การประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประจำปี 2568 ภายใต้แนวคิด “SAFE Financing” ที่จะจัดขึ้นในเดือนธันวาคมนี้ คาดว่าจะเป็นเวทีสำคัญที่ทุกฝ่ายจะได้ร่วมกันหาคำตอบสำหรับประเด็นนี้และประเด็นอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพไทยต่อไป
หมายเหตุ: AdjRW (Adjusted Relative Weight) คือค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับแล้ว ใช้ในการคำนวณค่าบริการทางการแพทย์ตามความซับซ้อนและทรัพยากรที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยแต่ละราย
อ่านเนื้อหาที่เกี่ยวข้อง
