ความเท่าเทียมในสวัสดิการ “คลุมเครือ คาดหวังสูง”

การเน้นถึง “สวัสดิการ” ปรากฏชัดจากนายเศรษฐา ทวีสิน นายกรัฐมนตรี แถลงนโยบายรัฐบาลต่อรัฐสภา เมื่อวันที่ 11 กันยายน 2566 มีการระบุว่า  “รัฐบาลให้ความสำคัญกับความเท่าเทียมของคนทุกกลุ่ม ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มเปราะบาง คนพิการ ผู้สูงอายุ และกลุ่มชาติพันธุ์ โดยจะดูแลให้มีเกียรติ มีศักดิ์ศรี มีงาน มีรายได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าเดิมด้วย สวัสดิการโดยรัฐ”

หากพิจารณา “สวัสดิการ” ของประเทศตามกลุ่มคนต่าง ๆ จะเห็นได้ว่าสวัสดิการภาครัฐที่มีการจัดสรรให้กับข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจ ไม่ได้เป็นประเด็นปัญหามากนัก เมื่อเทียบกับประชาชนทั่วไป ซึ่งเป็นคนส่วนใหญ่ของประเทศ

สำหรับประชาชนทั่วไป การเข้าถึง “สวัสดิการภาครัฐ” ถือเป็นเรื่องใหม่ที่เพิ่งเริ่มมีขึ้นอย่างเป็นระบบในช่วงไม่นานมานี้ และสวัสดิการภาครัฐประเภทใหม่และการเพิ่มสิทธิประโยชน์เดิมถือว่าเป็นเป้าหมายหลักของทุกพรรคการเมืองในการหาเสียงเลือกตั้ง

ปัจจุบัน นโยบายและมาตรการต่าง ๆ ที่นับว่าเป็น “สวัสดิการภาครัฐ” สำหรับประชาชนทั่วไป มีทั้งสิ้น 81 นโยบาย ซึ่งบางนโยบายเป็นสวัสดิการตลอดชีวิต แต่บางมาตรการเป็นมาตรการชั่วคราวตามนโยบายของรัฐบาลในช่วงเวลานั้น

แต่ประเด็นปัญหาในปัจจุบัน ไม่ใช่ประเด็นเรื่องมีหรือไม่มีสวัสดิการจากภาครัฐ แต่เป็นเรื่องบริการอย่าง “ทั่วถึง” และ “ความเพียงพอ”ของบริการ อันเนื่องมาจากงบประมาณไม่เพียงพอ และคนกำลังรอว่ารัฐบาลจะผลักดันนโยบายอะไรออกมา

เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ มิติที่มากกว่าเรื่องงบประมาณ

“เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ” นับว่าเป็นประเด็นถกเถียงกันอย่างร้อนแรงในช่วงหลัง เมื่อสังคมไทยเริ่มตระหนักถึงผลกระทบจากสังคมสูงวัยมากขึ้น

ล่าสุด สำนักงานพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ(สศช.) การประเมินผลกระทบและความยั่งยืนของการบริโภคของผู้สูงอายุภายใต้ระบบบำนาญของประเทศไทย ในปี 2566 ระบุว่าประเทศไทยจะกลายเป็นสังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์ภายในปี 2566 และเข้าสู่สังคมสูงวัยระดับสุดยอด (Super-Aged Society) ในอีก 10 ปีข้างหน้า คือ ปี 2576 โดยประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไป จะมีสัดส่วนอยู่ที่ร้อยละ 28 หรือประมาณ 1 ใน 4 ของประชากรทั้งหมด ซึ่งส่งผลกระทบต่อการพัฒนาประเทศในหลายมิติ

ผลกระทบต่อสวัสดิการสังคมที่สำคัญคือรายจ่ายภาครัฐ ซึ่งจะมีแนวโน้มสูงขึ้นตามจำนวนประชากรสูงอายุ โดยเฉพาะ “เบี้ยผู้สูงอายุ” ที่เริ่มมีการพูดถึงข้อจำกัดของงบประมาณ โดยมีการประเมินว่างบประมาณในแตะละปีที่ต้องจ่าย 50,000 ล้านบาทต่อปี จะเพิ่มเป็น 80,000 ล้านบาท และขยับขึ้นแตะ 90,000 ล้านบาทแล้ว ในปีงบประมาณ 2567 แต่การเพิ่มเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ มีมิติอื่นที่นอกเหนือจากงบประมาณ เป็นการเพิ่มรายได้ให้กับผู้สูงอายุให้อยู่เหนือเส้นความยากจนที่ 2,800 บาท

นณริฏ พิศลยบุตร นักวิชาการอาวุโสสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ประเมินว่าเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุแบบถ้วนหน้าที่ใช้ในปัจจุบัน มีการใช้งบประมาณไม่ถึงแสนล้านบาท และแม้ว่าอนาคตจำนวนผู้สูงอายุจะเพิ่มเป็น 20 ล้านคน จาก 12 ล้านคนในปัจจุบัน ก็ทำให้งบประมาณใช้อย่างมาก 2.5 แสนล้านบาท ถือว่าอยู่ในวิสัยที่การคลังจะรับได้

แต่หากพิจารณาแนวโน้มของนโยบายจะพบว่ามีหลายพรรคที่ต้องการจะเพิ่มเป็น 3,000 บาทต่อเดือนแบบถ้วนหน้า จะทำให้งบประมาณเพิ่มเป็น 4.3 แสนล้านบาทในปัจจุบัน และอาจจะเพิ่มเป็น 7.2 แสนล้านบาทต่อปีใน 10 ปีข้างหน้า สิ่งนี้อาจจะกระทบกับสถานะทางการคลัง

ผลกระทบต่อฐานะการคลังย่อมเกิดขึ้นจากนโยบายดูแลผู้สูงอายุ  สารี อ๋องสมหวัง เลขาธิการสภาผู้บริโภค กล่าวว่าบำนาญถ้วนหน้าเป็นเรื่องสำคัญ เนื่องจากเป็นสิทธิผู้บริโภคสากล และเป็นสิทธิของผู้บริโภคที่สำคัญ คือ สิทธิในการเข้าถึงการบริการที่จำเป็นในการดำรงชีวิต

อย่างไรก็ตาม สิทธิดังกล่าวยังไม่ได้ถูกบรรจุเป็นสิทธิผู้บริโภคของไทย ซึ่งปัจจุบันสภาผู้บริโภคกำลังหารือกับสำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค (สคบ.) และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องว่าจะแก้ไข พ.ร.บ.คุ้มครองผู้บริโภคให้รวมถึงสิทธิที่ผู้บริโภคควรจะได้รับความจำเป็นขั้นพื้นฐาน ไม่ว่าจะเป็นเรื่องที่อยู่อาศัยหรือเรื่องสวัสดิการขั้นพื้นฐาน

สวัสดิการกลุ่มเปราะบาง “มีแต่ไม่เพียงพอ”

ไทยมีจำนวนผู้พิการกว่า 2 ล้านคน หากเป็นกลุ่มผู้พิการที่มีฐานะยากจน ยิ่งเป็นวิกฤตซ้ำซ้อน โดยกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ได้มีนโยบายออกมาเข้าไปช่วยเหลือ

ขณะนี้ยังไม่ชัดเจนนักว่ารัฐบาลมีนโยบายเพื่อช่วยเหลือกลุ่มนี้เพิ่มเติม เห็นแต่ นโยบายของพรรคชาติไทยพัฒนา ที่มีนโยบายชัดเจนเกี่ยวกับที่จะช่วยเหลือกลุ่มคนพิการที่จะให้เงินเป็นเบี้ยคนพิการ 3,000 บาทต่อเดือน รวมถึงการจ้างงานคนพิการอย่างเป็นระบบ

กลุ่มผู้มีรายได้น้อยที่ถือบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ ก็ถือว่าเป็นกลุ่มเปราะบางที่จำเป็นได้รับความช่วยเหลือ โดยปัจจุบันมีอยู่ราว 13 ล้านคน ที่ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นคนจนจริง ได้สิทธิถือบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ

รัฐบาลช่วยเหลือคนกลุ่มนี้ในวงเงินช่วยลดค่าใช้จ่ายในครัวเรือนสำหรับซื้อสินค้าอุปโภคบริโภค 200-300 บาท ต่อเดือน โดยต้องใช้จ่ายผ่านร้านธงฟ้าประชารัฐ และค่าเดินทางรถโดยสารสาธารณะ 500 บาท

นอกจากนี้ ยังมีส่วนลดและเงินช่วยค่าสาธารณูปโภค ค่าน้ำ ค่าไฟ เงินพิเศษผู้พิการ เงินช่วยค่าก๊าซหุงต้มของพ่อค้าแม่ค้าหาบเร่ เงินพิเศษผู้สูงอายุ รวมอยู่ในสิทธิของผู้ถือบัตรคนจนอีกด้วย ซึ่งบางมาตรการยังมีผลบังคับใช้ แต่บางมาตรการสิ้นสุดไปแล้ว

จับตาสวัสดิการเด็กใหม่ ๆ จากพรรคร่วม

ในรัฐบาลนี้ อาจได้เห็นนโยบายสวัสดิการเพื่อเด็กแรกเกิดใหม่ ๆ หลายนโยบาย อย่างพรรคชาติไทยพัฒนา มีนโยบาย ยกระดับศูนย์เด็กเล็กที่จะรองรับได้ถึง 183,000 คนต่อปี นอกจากนี้ หลายพรรคยังเสนอค่าตอบแทนให้กับครอบครัวที่ให้กำเนิดบุตร อย่างพรรครวมไทยสร้างชาติเสนอที่จะให้ค่าเลี้ยงดูแลเด็กแรกเกิดถึง 10 ปีคนละ 1000 บาทต่อเดือน

ส่วนพรรคพลังประชารัฐบอกว่าจะให้เงินทันที 10,000 บาทหลังจากตั้งครรภ์ได้ 5 เดือนและหลังจากและหลังจากเกิดมาจนถึงอายุ 6 ปีจะให้ค่าเลี้ยงดูอีก 3,000 บาทต่อเดือน ส่วนพรรคเพื่อไทยซึ่งเป็นแกนนำจัดตั้งรัฐบาลเวลานี้กล่าวถึงการผลักดันสิทธิ์ลาคลอด 180 วันหรือ 6 เดือน ซึ่งเป็นข้อเรียกร้องที่กรมอนามัยเสนอ เนื่องจากต้องการให้หญิงเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ครบหกเดือนและมองว่าพัฒนาของพัฒนาการทางสมองของเด็กแรกคลอดจนถึงหนึ่งปีมีความสำคัญมาก เป็นหัวจุดหัวเลี้ยวหัวต่อว่าเด็กจะเกิดไปเป็นประชากรคุณภาพหรือไม่ อยู่ที่การเลี้ยงดูในช่วงแรกคลอด

สวัสดิการเด็กถือเป็นอีกนโยบายสำคัญที่สังคมให้ความสนใจและจับตาดูว่านโยบายเหล่านี้จะผลักดันให้อัตราการเกิด อย่างมีคุณภาพเพิ่มขึ้น เพื่อมาทดแทนกับประชากรสูงวันได้หรือไม่

อย่างไรก็ตามปัจจุบันประเทศไทยก็มีการให้ “เงินอุดหนุนบุตร” เป็นโครงการของรัฐบาลที่ช่วยเหลือภาระค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับเด็กแรกเกิดไปจนถึง 6 ปี แต่ให้เฉพาะครัวเรือนที่มีรายได้น้อย หรือเสี่ยงต่อความยากจน โดยรัฐจะช่วยออกค่าเลี้ยงดูบุตรให้คนละ 600 บาทต่อเดือน แต่นโยบายเด็กยังไม่ใช่สวัสดิการแบบถ้วนหน้า

ลดความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุนสุขภาพยังห่างไกล

แม้คนไทยจะได้รับสิทธิสวัสดิการสุขภาพที่ครอบคลุมคนทุกกลุ่ม หลังจากมีนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค ที่ช่วยอุดช่องโหว่กลุ่มประชาชนทั่วไป จากเดิมที่สวัสดิการสุขภาพมีรองรับเฉพาะกลุ่มข้าราชการ-รัฐวิสาหกิจ และผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม

แต่ปัจจุบัน ยังพบความเหลื่อมล้ำจากมาตรฐานการรักษาที่ต่างกันชัดเจน ตัวอย่างเช่น สิทธิข้าราชการได้เปรียบเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่จำกัด ต่างจากบัตรทองที่จ่ายยาได้ในบัญชียาหลัก ขณะที่กลุ่มผู้ประกันตนแม้จะได้สิทธิเลือกรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชน ไม่ต้องรอนาน แต่หากเจ็บป่วยเล็กน้อยเข้าถึงหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้านลำบาก ต้องเดินทางไปยังโรงพยาบาลตามสิทธิเท่านั้น

ข้อเสนอแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพ ให้มีมาตรฐานการรักษาเดียวกัน และมีสิทธิประโยชน์เท่าเทียมกัน แต่จากนโยบายของรัฐบาลมักจะมุ่งเน้นไปที่เพิ่มประสิทธิบริการแยกตามสิทธิตามกลุ่ม

รัฐบาลปัจจุบัน ยังคงเน้นไปที่นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค ที่เริ่มใช้ตั้งแต่ปี 2544 ในสมัยพรรคไทยรักไทย ซึ่งนโยบายดังกล่าวได้มีการปรับปรุงมาอย่างต่อเนื่อง จนล่าสุดการประชุมคณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 1/2566  เมื่อวันที่ 24 ตุลาคม 2566 ได้ยกระดับไปอีกขั้นด้วยนโยบาย “บัตรประชาชนใบเดียว รักษาได้ทุกที่” แต่กำหนดพื้นที่นำร่อง  4 จังหวัด คือ แพร่ เพชรบุรี ร้อยเอ็ด และนราธิวาส ที่เข้ารับบริการได้ทุกเครือข่าย ทั้งในและนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข

รวม 3 กองทุนสุขภาพ นโยบายที่ทุกพรรคปฏิเสธ

คำว่า “การคลังสุขภาพ” เชื่อมโยงกับประเด็นที่มีการถกเถียงกันมากที่สุด จากกรณีภาคประชาชนสะท้อนให้เห็นถึงความเหลื่อมล้ำของสิทธิการใช้บริการในแต่ละกองทุนยังแตกต่างกันอยู่ทั้ง สิทธิข้าราชการ สิทธิประกันสังคม และสิทธิบัตรทอง ซึ่งเสนอว่าควรมีการรวม 3กองทุนให้อยู่ภายใต้ สำนักงานหลักประกันสุขแห่งชาติ หรือ สปสช. เป็นคนบริหารจัดการ

แต่บนเวทีดีเบต ”นโยบายสาธารณสุขเลือกตั้ง 66“ พรรคการเมืองมีความเห็นไปในทิศทางเดียวกันว่าควรเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้มีมาตรฐานใกล้เคียงกัน แต่ว่าไม่มีพรรคการเมืองใดพูดชัดเจนว่าควรรวมกองทุนทั้ง 3 กองทุนให้เป็นกองทุนเดียวโดยให้เหตุผลสนับสนุนที่ต่างกันออกไป

ขณะที่ กิจกรรม HackThailand  2575 ในหัวข้อด้านสาธารณสุข เสนอ “แฮกกองทุนประกันสังคม” ลดความเหลื่อมล้ำของผู้ประกันตน ซึ่งเป็นกลุ่มคนที่ต้องจ่ายเงินเพื่อสิทธิ์ในการรักษาสุขภาพ ขณะที่สิทธิ์บัตรทองและข้าราชการไม่ต้องจ่ายเงิน ทำให้ผู้ใช้สิทธิ์รักษาสุขภาพในระบบประกันสังคมเสียเปรียบเมื่อเทียบกับผู้ใช้สิทธิการรักษาอื่น

จากข้อมูลพบว่า ประเทศไทย มีแนวโน้มภาระงบประมาณด้านสาธารณสุข ที่สูงขึ้นทุกปี ตัวอย่างเช่นงบประมาณบัตรทอง วงเงิน ปี 2563 อยู่ที่ 1.9 แสนล้านบาท เพิ่มสูงขึ้นทุกปี คาดว่าปี 2567 จะมีการเสนอวงเงินบัตรทองที่สูงถึง 2.1 แสนล้านบาท

ในขณะที่พรรคการเมืองเสนอนโยบายเกี่ยวกับการยกระดับหน่วยบริการปฐมภูมิน้อยมากส่วนใหญ่จะเป็นเน้นไปที่การยกระดับสิทธิประโยชน์ และเมกะโปรเจกต์ขนาดใหญ่ ในจังหวะเดียวกันหน่วยบริการปฐมภูมิอย่าง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) กำลังทยอยถ่ายโอนไปอยู่กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

สวัสดิการถ้วนหน้า กับความท้าทายรัฐสวัสดิการไทย

‘ถ้าเงินหรือทรัพยากรของประเทศ เหมือนขนมเค้กชิ้นใหญ่ ถ้าคิดตามแนวทางนโยบายการคลัง หรือการคิดต้นทุนทางบัญชีแบบง่าย ๆ ก็คือควรตัดแบ่งให้คนจนมาก ๆ ที่สุด ก็จะได้ทรัพยากรมากที่สุด ชนชั้นกลางหรือคนรวยเอาน้อยหรือไม่ต้องเอาก็ได้’

ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี อาจารย์ประจำวิทยาลัยสหวิทยาการ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ผู้ศึกษาวิจัยด้านรัฐสวัสดิการ และผลักดันนโยบายที่ส่งเสริมให้ประเทศไทยกลายเป็นรัฐสวัสดิการ กล่าวว่าข้อความข้างต้นนี้ เป็นวิธีคิดของการจัดสวัสดิการในสังคมไทยหรือที่เราเรียกกันว่าระบบ “สงเคราะห์”

 ดังนั้น หลายสิ่งหลายอย่างที่ออกมาจึงอยู่ในลักษณะเช่น โรงเรียนรัฐบาลสำหรับคนจน สิทธิการรักษาพยาบาลฟรีสำหรับคนจน เบี้ยผู้สูงอายุก็มีไว้กันตาย เป็นต้น

ผลที่ออกมาคือระบบแบบนี้ล้มเหลว เพราะนอกจากเป็นการยืนยันว่าสวัสดิการจากรัฐนั้นไม่มีประสิทธิภาพ เอาไว้แค่กันตาย เพราะหากเยอะมากก็จะมีหลักคิดว่าคนจะงอมืองอเท้า สุดท้าย สวัสดิการเลยเป็นแบบกระมิดกระเมี้ยน

“ใครจะให้ได้รับต้องผ่านการพิสูจน์ ประจานความจน ประจานศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ แถมเมื่อได้รับแล้วก็ไม่เพียงพอต่อการต่อลมหายใจ และยังต้องปะทะกับสังคมอีกว่า ทำไมคนนี้ควรได้หรือคนนี้ไม่ควรได้”

งานวิจัยของ Therese Saltkjel นักสังคมศาสตร์จากนอร์เวย์ ในปี 2017 ระบุว่า กลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงจะได้ประโยชน์จากระบบสวัสดิการแบบถ้วนมากกว่ากลุ่มอื่น เช่น กลุ่มที่การศึกษาไม่สูง กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง กลุ่มคนที่หางานลำบาก

จากการสำรวจประชากรกว่า 300,000 คน กลุ่มที่เสี่ยงที่สุดกลับได้ประโยชน์มากที่สุดเมื่อสวัสดิการกลายเป็นสิทธิพื้นฐาน แต่เมื่อสวัสดิการเป็นแบบการพิสูจน์ด้วยเงื่อนไขต่าง ๆ มากมาย กลุ่มที่ยากจน  คนป่วยเรื้อรัง หรือกลุ่มที่มีภาระมากที่สุดกลับเข้าไม่ถึง

นอกจากนี้ ในปี 2018   Detlef Jan ระบุว่า การที่ชนชั้นกลางก็ได้ประโยชน์จากระบบสวัสดิการถ้วนหน้านี้ จะไม่สร้างภาวะ “แพะรับบาป” หรือการมองว่าในวิกฤติทางเศรษฐกิจและสังคมนี้มีคนที่เป็นภาระ สังคมแนวโน้มที่จะขยายสวัสดิการเพิ่มมากขึ้นเพื่อโอบรับผู้คนได้มากขึ้นเมื่อสังคมเผชิญกับวิกฤติการณ์ต่าง ๆ

สังคมไทยเคยพิสูจน์แล้วว่านโยบายสวัสดิการที่ประสบความสำเร็จในสังคมครั้งใหญ่ คือ ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ดึงกลุ่มคนไทยจำนวนมหาศาลให้อยู่ในระบบเดียวกัน และนำไปสู่การพัฒนาระบบอย่างต่อเนื่อง

ขณะที่ เบี้ยผู้สูงอายุแบบถ้วนหน้าเมื่อ 10 กว่าปีก่อน ก็เป็นนโยบายที่สามารถช่วยกลุ่มคนแก่ที่ยากจนได้ตรงจุดที่สุด ในขณะที่ระบบสงเคราะห์เคาะประตูตามบ้าน หรือ การสร้างงานสร้างอาชีพกับกลุ่มผู้สูงอายุกลายเป็นโครงการที่ล้มเหลวซ้ำซาก ตำน้ำพริกละลายแม่น้ำ เทียบไม่ได้กับระบบเงินคนแก่ถ้วนหน้าระบบเดียว

แต่ ท้ายที่สุดนโยบายสวัสดิการที่ออกมา ก็ต้องพึ่งพางบประมาณ นณริฏ  ย้ำว่าในโลกความจริงประเทศที่เก็บภาษีสูงเท่านั้นจึงจะมีสวัสดิการที่ดี ขณะที่ประเทศที่เก็บภาษีต่ำ อาจนำไปสู่ความเสี่ยงทางวิชาการที่เราเรียนว่า Pink Tide หรือ คลื่นสีชมพู ซึ่งเคยเกิดขึ้นในประเทศแถบลาตินอเมริกา ซึ่งจัดให้มีสวัสดิการมาก แต่รัฐบาลมีรายได้ไม่เพียงพอ

“ท้ายที่สุดต้องไปกู้หนี้ยืมสินจนประเทศล่มสลาย ระบบเศรษฐกิจพัง เช่น เวเนซูเอล่า อาเจนติน่า ศรีลังกา”