นโยบาย “30 บาทรักษาทุกที่” หนึ่งในนโยบายเรือธงของรัฐบาลแพทองธาร ชินวัตร กำลังเผชิญความท้าทายครั้งสำคัญ เมื่อหน่วยบริการปฐมภูมิอย่าง ‘คลินิกชุมชนอบอุ่น’ ในกรุงเทพมหานคร ทยอยถอนตัวจากโครงการ สะท้อนให้เห็นถึงปัญหาเชิงโครงสร้างที่ซ้ำรอยเดิมและความท้าทายใหม่ที่รออยู่เบื้องหน้า

ล่าสุด คลินิกชุมชนอบอุ่นกว่า 30 แห่งในกรุงเทพฯ ได้ยื่นขอถอนตัวจากโครงการ ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยกว่า 108,316 คน ปัจจุบันเหลือคลินิกชุมชนอบอุ่นไม่ถึง 300 แห่ง โดยหากผู้ประกอบการคลินิกชุมชนอบอุ่นที่เหลือต้องการจะยกเลิกสัญญา ต้องจ่ายเงินคืนให้กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ถึง 4 ล้านบาท

สาเหตุสำคัญมาจากปัญหาการเบิกจ่ายเงินจาก สปสช. ที่ค้างชำระมาถึง 3 งวด คิดเป็นมูลค่ารวมกว่า 300 ล้านบาท ทำให้คลินิกขาดสภาพคล่องในการซื้อยาและให้บริการผู้ป่วย

อย่างไรก็ตาม แพทย์หญิงลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการ สปสช. บอกว่า อยู่ระหว่างเพิ่มจำนวนคลินิกชุมชนอบอุ่นในกรุงเทพฯ เพื่อรองรับผู้ใช้บริการ โดยคลินิกที่ลาออกบางส่วนได้สมัครเป็น “คลินิกเวชกรรมชุมชนอบอุ่น” แทน เพื่อสนับสนุนนโยบายนายกรัฐมนตรีที่ต้องการเพิ่มศูนย์บริการสาธารณสุขในกรุงเทพฯ ให้ได้ถึง 500 แห่ง

ขณะเดียวกัน สปสช. ยังเดินหน้าแก้ปัญหาผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการส่งต่อและการรักษา รวมถึงจัดการเรื่องการเบิกจ่ายค่าบริการที่ค้างอยู่กับคลินิกบางแห่ง

ข้อจำกัดของหน่วยบริการปฐมภูมิ

30 บาทรักษาทุกที่ กรุงเทพมหานคร ไม่ได้เน้นให้มารักษาที่ “โรงพยาบาลใหญ่” แต่มุ่งเน้นที่ “หน่วยปฐมภูมิ 7 นวัตกรรม” ประชาชนสามารถไปรับบริการที่ในหน่วยบริการ ที่มีการติดสัญลักษณ์ 30 บาทรักษาทุกที่ได้ ซึ่งกระจายทั่ว 50 เขต ใน กรุงเทพมหานคร ทั้งนี้ จากข้อมูลล่าสุด (วันที่ 12 ก.ย. 2567) พบว่าในพื้นที่กรุงเทพมหานครมีหน่วยบริการนวัตกรรมทั้ง 7 วิชาชีพแล้ว 1,369 แห่ง ดังนี้

• คลินิกเวชกรรม จำนวน 171 แห่ง
• คลินิกทันตกรรม จำนวน 195 แห่ง
• ร้านยา จำนวน 910 แห่ง
• คลินิกกายภาพบำบัด จำนวน 23 แห่ง
• คลินิกพยาบาลและการผดุงครรภ์ จำนวน 13 แห่ง
• คลินิกแพทย์แผนไทย จำนวน 28 แห่ง
• คลินิกเทคนิคการแพทย์ (แล็บ) จำนวน 29 แห่ง

ทว่า นายแพทย์พินัย ล้วนเลิศ ผู้ทรงคุณวุฒิด้านการแพทย์ กองทุนหลักประกันสุขภาพ กทม. ได้ให้ความเห็นว่าโครงการนี้ตอบโจทย์ความต้องการของประชาชนในการรักษาอาการเจ็บป่วยทั่วไป เช่น อาการปวดหัว มีไข้ หรือท้องเสีย ที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน อย่างไรก็ตาม โครงการยังมีข้อจำกัดสำคัญในการรักษาโรคเรื้อรัง เนื่องจากคลินิกเวชกรรมที่เข้าร่วมโครงการสามารถจ่ายยาได้ในวงเงินไม่เกิน 320 บาทต่อครั้งเท่านั้น

ด้วยข้อจำกัดดังกล่าว ทำให้หน่วยบริการนวัตกรรมทั้ง 7 ประเภทนี้ยังไม่สามารถแก้ปัญหาพื้นฐานด้านสุขภาพของชาวกรุงเทพมหานครที่เป็นโรคเรื้อรัง อาทิ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และโรคหัวใจ ซึ่งต้องการการรักษาอย่างต่อเนื่องและมีค่าใช้จ่ายด้านยาที่สูงกว่าวงเงินที่กำหนด โครงการนี้จึงเหมาะสมสำหรับการรักษาอาการเจ็บป่วยทั่วไปมากกว่าการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง​​​​​​​​​​​​​​​​

จากรายงานอันดับโรคของข้อมูลเบิกจ่ายงบผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP) สปสช.กทม. ปี 2567 พบว่าโรคที่ประชาชนมารักษากับคลินิกปฐมภูมิสิทธิบัตรทองมากที่สุด ดังนี้

• อันดับ 1 ความดัน 153,804 คน
• อันดับ 2 เบาหวาน 88,333 คน
• อันดับ 3 บุคคลที่มารับบริการเพื่อหัตถการ และการดูแลจำเพาะ 47,767 คน

ปัจจุบันสิ่งที่น่าเป็นห่วงใน “กลุ่มผู้สูงอายุ” คือการเจ็บป่วยด้วยโรคหลายอย่างพร้อมกัน ดังเช่นกรณีผู้ป่วยหญิงอายุ 79 ปี ที่ลูกสาวได้ให้สัมภาษณ์กับไทยพีบีเอส เล่าว่าแม่ของเธอมีโรคประจำตัวถึง 7 โรค ได้แก่ โรคหัวใจ เบาหวาน ความดัน ไตเสื่อมระยะสาม กระดูกสันหลังเสื่อม มะเร็งกระเพาะอาหาร และโรคสมองเสื่อม ด้วยความซับซ้อนของโรค ทำให้ไม่สามารถรับการรักษาที่คลินิกปฐมภูมิได้ จำเป็นต้องใช้ “ใบส่งตัว” เพื่อไปรับการรักษาต่อที่โรงเรียนแพทย์​​​​​​​​​​​​​​​​

ความท้าทายระดับตติยภูมิ

แม้จะมีหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิครอบคลุมทุกพื้นที่ แต่เมื่อผู้ป่วยมีโรคยากซับซ้อน ก็จำเป็นต้องส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ โดยเฉพาะในเขตกรุงเทพฯ ที่ผู้ป่วยจำนวนมากต้องใช้ใบส่งตัวเพื่อเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ และตติยภูมิ รวมถึงโรงเรียนแพทย์ ซึ่งมีต้นทุนการรักษาสูงขึ้นตามความซับซ้อนของโรค โดยในปี 2567 มีสถิติการส่งต่อผู้ป่วยจากคลินิกปฐมภูมิไปยังโรงพยาบาล ดังนี้

• อันดับ 1 เบาหวาน 86,358 ครั้ง
• อันดับ 2 ตรวจและสืบค้นโรค 91,696 ครั้ง
• อันดับ 3 ความดันโลหิตสูง 75,333 ครั้ง

โรงพยาบาลรามาธิบดี หนึ่งในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ ขนาดใหญ่ในพื้นที่ กรุงเทพมหานคร เปิดเผยกับ Policy Watch ถึงความท้าทายในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อน ท่ามกลางข้อจำกัดด้านงบประมาณและต้นทุนการรักษาที่สูงขึ้น โดยยกตัวอย่างกรณีผู้ป่วยสูงอายุ 80 ปี ที่ต้องเข้ารับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจด้วยวิธีพิเศษผ่านสายสวนที่ขาหนีบ เนื่องจากไม่สามารถผ่าตัดเปิดหน้าอกแบบปกติได้

การผ่าตัดดังกล่าวมีต้นทุนไม่ต่ำกว่า 800,000 บาท และเมื่อรวมค่าบุคลากรทางการแพทย์แล้วอาจสูงถึง 1 ล้านบาท แม้ผู้ป่วยจะใช้สิทธิบัตรทองโดยไม่ต้องจ่ายค่ารักษา แต่โรงพยาบาลต้องแบกรับภาระส่วนต่าง ในปี 2567 มีผู้ป่วยบัตรทองที่เข้ารับการผ่าตัดลักษณะนี้ 35 คน คิดเป็นค่าใช้จ่ายรวม 35 ล้านบาท แต่เบิกจาก สปสช. ได้เพียง 15 ล้านบาท ส่งผลให้โรงพยาบาลต้องหาเงินมาชดเชยอีก 20 ล้านบาท

การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ด้วยเทคโนโลยีขั้นสูง

ศาสตราจารย์แพทย์หญิงอติพร อิงค์สาธิต ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่า แม้ผู้ป่วยในสิทธิบัตรทองจะมีสัดส่วนเพียง 25% ของผู้ป่วยในทั้งหมด แต่มีค่าใช้จ่ายสูงเนื่องจากเป็นผู้ป่วยอาการหนัก ซับซ้อน และต้องพักรักษาตัวนานกว่าปกติ

นอกจากนี้ โรงพยาบาลยังต้องลงทุนในเทคโนโลยีทันสมัย เช่น หุ่นยนต์ผ่าตัด “ดาวินชี่” มูลค่า 100 ล้านบาท สำหรับการผ่าตัดเฉพาะทางที่เข้าถึงของเนื้อเยื่อได้ยาก เช่นมะเร็งปอดที่อยู่ลึก หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก ที่แพทย์ไม่สามารถผ่าตัดด้วยวิธีดั้งเดิมในจุดที่ลึกเกินไปได้ รวมถึงการจัดหายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติสำหรับผู้ป่วยเชื้อดื้อยาและโรคมะเร็ง ตลอดจนอุปกรณ์รังสีวินิจฉัยขั้นสูง

ด้านศาสตราจารย์คลินิก นายแพทย์อาทิตย์ อังกานนท์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ระบุว่า ในปีงบประมาณ 2567 โรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายสูงถึง 18,000 ล้านบาท โดยได้รับงบประมาณจากรัฐเพียง 10% ที่เหลือต้องหารายได้เองผ่านการเปิดคลินิกพิเศษและเงินบริจาค ซึ่งอาจไม่ยั่งยืนในระยะยาว

“วงการแพทย์เพียงฝ่ายเดียวไม่สามารถแก้ไขปัญหาทรัพยากรได้ จึงต้องการสื่อสารให้สังคมเข้าใจ เพื่อนำไปสู่การทบทวนเชิงนโยบายและพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นต่อไป​​​​​​​​​​​​​​​​” คณบดีคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี กล่าว

 

ขณะที่งานวิจัยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เผยต้นทุนผู้ป่วยในของโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์อยู่ที่ 13,000 บาทต่อแต้ม ขณะที่ สปสช. จ่ายเพียง 8,350 บาทต่อแต้ม นำมาสู่ข้อเสนอร่วมจ่าย แต่รัฐมนตรีสาธารณสุขปฏิเสธ โดยยืนยันว่ารัฐบาล “ชินวัตร” จะดูแลทุกคน

บทสรุปและข้อเสนอแนะ

ระบบบัตรทองในพื้นที่กรุงเทพมหานคร มีความแตกต่าง และซับซ้อนมากกว่าพื้นที่ต่างจังหวัด  การกระจายตัวของสถานพยาบาลยังไม่สอดคล้องกับความหนาแน่นของประชากร ต้นทุนการให้บริการในกรุงเทพฯ ที่สูงกว่าต่างจังหวัด ประกอบกับการมีโรงพยาบาลเอกชนเข้าร่วมโครงการน้อย และปัญหาการเบิกจ่ายล่าช้า ยิ่งทำให้การบริหารจัดการงบประมาณเป็นไปอย่างยากลำบาก

คณบดีคณะแพทย์ รามาฯ ชี้ว่าต้นทุนทรัพยากรด้านสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นทุกปี ในขณะที่ประชาชนต้องการการรักษาที่มีคุณภาพดีขึ้น จึงต้องหาจุดสมดุลระหว่างสองปัจจัยนี้ ดังนั้นความสำเร็จของนโยบาย “รักษาทุกที่” กทม. จำเป็นต้องแก้ไขปัญหาด้านการเงินอย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะ

• การปรับปรุงระบบเบิกจ่ายให้หน่วยบริการ
• การทบทวนอัตราจ่ายให้สอดคล้องกับต้นทุนจริง
• การพัฒนาระบบรองรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้สูงอายุ
• การบริหารจัดการเทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพ

ขณะที่ อีกหนึ่งความท้าทายสำคัญคือการจัดการกับประชากรแฝงจำนวนมากที่เข้ามาทำงานในกรุงเทพฯ การโอนย้ายสิทธิการรักษามีความซับซ้อน และระบบฐานข้อมูลยังไม่สามารถติดตามการเคลื่อนย้ายของผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ปัญหาเหล่านี้ยิ่งทวีความรุนแรงขึ้นจากการขาดการบูรณาการระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทั้ง สปสช. กทม. และกระทรวงสาธารณสุข ส่งผลให้ระบบส่งต่อผู้ป่วยและการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างสถานพยาบาลยังไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร

การแก้ไขปัญหาเหล่านี้จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกภาคส่วน และการวางแผนระยะยาวที่คำนึงถึงบริบทพิเศษของกรุงเทพมหานคร ทั้งในด้านประชากร เศรษฐกิจ และสังคม โดยเฉพาะอย่างยิ่งการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิให้เข้มแข็ง ควบคู่ไปกับการปรับปรุงระบบส่งต่อและการบริหารจัดการทรัพยากรให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพได้อย่างทั่วถึงและเท่าเทียม​​​​​​​​​​​​​​​​