สังคม คุณภาพชีวิต
เบื้องหลังนโยบายการเงินด้านสาธารณสุข นอกจากต้องการควบคุมงบประมาณหรือป้องกันการทุจริตให้ได้มากที่สุดแล้ว ต้องชั่งน้ำหนักกับผลกระทบที่อาจเกิดกับทั้ง “ผู้ให้บริการ” และ “ผู้ป่วยใน” ชีวิตจริงด้วย
สิ่งนี้กำลังถูกตั้งคำถามในกรณีที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เตรียมใช้นโยบายใหม่ในปีงบประมาณ 2569 ด้วยแนวทาง “สุ่มตรวจเวชระเบียน” ของผู้ป่วยใน (IP Audit) เพียง 3% แล้วนำผลนั้นไปตัดสินการเบิกจ่ายงบประมาณทั้งหมด 100% ของโรงพยาบาล
จุดนี้เองที่กลายเป็นชนวนความไม่เห็นด้วยจาก 4 องค์กรแพทย์ และเสียงสะท้อนจากบุคลากรการแพทย์ทั่วประเทศว่า แนวทางดังกล่าวอาจสะท้อนมุมมองที่ไม่เข้าใจความซับซ้อนของระบบบริการรักษาพยาบาล
เพื่อให้เข้าใจเรื่องนี้ได้ง่ายขึ้น ลองย้อนมาทำความรู้จักกับคำว่า “เวชระเบียน” ซึ่งเปรียบได้กับ “สมุดบันทึกการรักษา” ของคนไข้แต่ละคน ที่แพทย์ พยาบาล และทีมสหวิชาชีพจะจดบันทึกข้อมูลสำคัญไว้ ไม่ว่าจะเป็นอาการที่มารับการรักษา ยาที่ให้ ผลการตรวจ ผลวินิจฉัย ตลอดจนการดูแลต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล
“การสุ่มตรวจเวชระเบียน” ก็คือการหยิบเวชระเบียนเพียงบางส่วนจากทั้งหมดมาตรวจสอบย้อนกลับ ว่าเนื้อหาตรงกันกับบริการที่เบิกงบไปหรือไม่ เป็นกระบวนการที่ทำกันมานานในระบบสุขภาพ เพื่อควบคุมคุณภาพการให้บริการและป้องกันความผิดพลาด
แต่สิ่งที่เปลี่ยนไปในปีนี้ คือ สปสช.จะนำผลจากการสุ่มเพียง 3% มาใช้ตัดสินว่าทั้ง 100% ของการเบิกงบจากโรงพยาบาลนั้น “สมเหตุสมผลหรือไม่” ซึ่งเท่ากับว่า ถ้าพบข้อผิดพลาดเพียงเล็กน้อยในเวชระเบียนไม่กี่เคส ก็อาจนำไปสู่การ “ตัดงบประมาณทั้งก้อน” ได้เลยทันที
จากมาตรการสุ่มตรวจ ทำให้เมื่อ 4 ส.ค. 68 ตัวแทนจาก 4 องค์กรแพทย์ชั้นนำ ได้แก่ เครือข่ายโรงพยาบาลในกลุ่มสถาบันแพทย์แห่งประเทศไทย (UHosNet) ชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน และชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป เข้ายื่นจดหมายเปิดผนึกต่อรัฐมนตรีสาธารณสุข เพื่อคัดค้านนโยบายใหม่ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่จะใช้ผลการสุ่มตรวจเวชระเบียนเพียง 3% มาขยายผลตัดงบประมาณผู้ป่วยในทั้งหมด 100%
ความขัดแย้งครั้งนี้สะท้อนปัญหาใหญ่ในระบบสาธารณสุขไทย ระหว่างความต้องการควบคุมงบประมาณให้มีประสิทธิภาพ กับความเป็นธรรมต่อผู้ให้บริการ ที่ต้องทำงานภายใต้ข้อจำกัดต่างๆ การตัดสินใจในครั้งนี้จะส่งผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขไทยอย่างมีนัยสำคัญ
สุ่มตรวจเวชระเบียน อะไรคือแก่นแท้ของปัญหา?
แนวทางใหม่ของ สปสช. ในปีงบประมาณ 2569 จะใช้ผลการสุ่มตรวจเวชระเบียนเพียง 3% มาเป็นเกณฑ์ในการประเมินงบประมาณค่าบริการผู้ป่วยในทั้งหมด หากพบความผิดพลาดในการบันทึกเวชระเบียนจากการสุ่มตรวจ โรงพยาบาลจะถูกหักเงินค่ารักษาสูงสุดถึง 20% หรือเทียบเท่าการขยายผลมากถึง 33 เท่า
ปัญหาสำคัญคือ การไม่แยกแยะระหว่าง “ความผิดพลาดในการบันทึก” กับ “การไม่ให้บริการจริง” องค์กรแพทย์ระบุชัดเจนว่า แม้จะมีข้อผิดพลาดในการบันทึกเวชระเบียน แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่มีการรักษาจริง การใช้ข้อมูลเพียง 3% มาตัดสินใจเรื่องงบประมาณ 100% จึงไม่มีความเป็นธรรม
4 ประเด็น องค์กรแพทย์ ต้องลุกขึ้นคัดค้าน?
การคัดค้านของ 4 องค์กรแพทย์มี 4 ประเด็นหลัก ประการแรก โรงพยาบาลไม่ปฏิเสธการตรวจสอบเวชระเบียน แต่เห็นว่าควรใช้เพื่อพัฒนาคุณภาพระบบบันทึกข้อมูล ไม่ใช่ใช้เป็นเครื่องมือลงโทษทางงบประมาณ การสุ่มตรวจควรมีจุดประสงค์เพื่อการปรับปรุง ไม่ใช่การลงทัณฑ์
ประการที่สอง การขยายผลจากการสุ่มตรวจเพียง 3% ไปสู่ภาพรวม 100% โดยไม่มีหลักฐานเชิงสถิติชัดเจน ถือเป็นการใช้อำนาจที่ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะเมื่อข้อมูลที่ได้อาจไม่สะท้อนความเป็นจริงของการให้บริการทั้งหมด
ประการที่สาม ควรตรวจสอบเพื่อหาหลักฐานว่ามีการโกงหรือไม่ได้ให้บริการจริงหรือไม่ ไม่ใช่เพียงแค่บันทึกไม่ครบก็ถือว่า “ไม่ได้รักษา” การปฏิบัติแบบนี้ไม่ยุติธรรมต่อโรงพยาบาลที่ให้บริการจริงแต่มีข้อจำกัดในการบันทึก
ประการสุดท้าย สปสช. เลือกใช้มาตรการเข้มกดกับโรงพยาบาลของรัฐ แต่กลับไม่ใช้แนวทางเดียวกันกับโรงพยาบาลเอกชนบางแห่งที่ให้บริการเล็กน้อยและมีปัญหาการโกง โดยยังได้รับการเพิ่มวงเงินในปี 2569 ถึง 72% ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความไม่สมดุลในการปฏิบัติ
ลายมือหมอเขียนไม่ชัด = ไม่ได้เงิน: ยุติธรรมหรือไม่?
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี ยกตัวอย่างที่น่าสนใจ “ถ้าลายมือหมอเขียนไม่ชัด แล้ว auditor สองคนอ่านไม่ออก ก็ถือว่า ‘ไม่ให้บริการ’ ตัดงบบริการนั้นทิ้งไปเลย ทั้งที่พยาบาลหรือเภสัชของโรงพยาบาลอ่านออกแน่นอน ไม่งั้นจ่ายยาให้คนไข้ไม่ได้”
กรณีนี้สะท้อนปัญหาการตีความที่เข้มงวดเกินไป เมื่อ “บันทึกไม่ชัด” กลายเป็น “ไม่ได้รักษา” ทั้งที่ความเป็นจริงคือ ผู้ป่วยได้รับการรักษาแล้ว เขาเปรียบเทียบว่า
“เหมือนผมจ้างคุณทำก๋วยเตี๋ยว 10 ชามให้ลูกค้า แต่พอถึงเวลาจ่าย ผมบอกว่าใบออเดอร์คุณเขียนด้วยดินสอ ผมไม่จ่ายชามนั้น แบบนี้แฟร์ไหม?”
สำหรับโรงพยาบาลชุมชนที่มีแพทย์เวียนเปลี่ยนตลอด ปัญหายิ่งซับซ้อน “อินเทิร์นทำเวชระเบียน แล้วจบไปเรียนต่อ ลายเซ็นหาย จะให้ตามมาย้อนเซ็นก็ไม่ได้แล้ว แล้วพอไม่มีลายเซ็น ก็หักงบทั้งหมดเลย” นี่คือความไม่เป็นธรรมที่โรงพยาบาลต้องเผชิญ
ความท้าทายของโรงพยาบาลชุมชน
นพ.วรากร คำน้อย ผู้อำนวยการโรงพยาบาลท่าหลวง จังหวัดลพบุรี ชี้ให้เห็นถึงความท้าทายของโรงพยาบาลชุมชนที่ต้องใช้มาตรฐานการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนเดียวกันทั่วประเทศ ซึ่งเป็นเรื่องท้าทาย เพราะบุคลากรที่ทำหน้าที่นี้ส่วนใหญ่มักเป็นแพทย์จบใหม่ที่รอเรียนต่อเฉพาะทาง ไม่ใช่แพทย์เวชระเบียนโดยตรง
การลงรหัสโรค หรือการวินิจฉัยในเวชระเบียน ต้องอาศัยความชำนาญพอสมควร หากลงผิดพลาด จะมีบทลงโทษ เช่น ตัดเงิน หรือเรียกเงินคืน แต่ในทางกลับกัน หากโรงพยาบาลลงไม่ครบ ข้อมูลบางส่วนหายไป ทำให้ค่า DRG ต่ำกว่าความเป็นจริง ก็ไม่ได้รับการปรับเพิ่มตามที่ควรจะได้
เขาเสนอแนวคิดที่น่าสนใจ หากระบบตรวจสอบสามารถ “เพิ่มให้ได้” เมื่อพบว่าข้อมูลไม่ครบแต่บริการเกิดขึ้นจริง นั่นจะเป็นแรงจูงใจสำคัญให้โรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดเล็ก รักษามาตรฐานการบันทึกเวชระเบียนอย่างถูกต้องแม่นยำ
การตรวจสอบมีความจำเป็น แต่วิธีการยังไม่สมบูรณ์
นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ ผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจสอบเวชระเบียนจากโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ จังหวัดนครสวรรค์ ให้มุมมองที่สมดุล เขาระบุว่า การสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนเป็นสิ่งจำเป็นในระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐที่มีงบประมาณจำกัด เพราะช่วยรักษาสมดุลระหว่างงบประมาณกับการให้บริการ และลดการให้การตรวจรักษาเกินความจำเป็นได้ในระดับหนึ่ง
อย่างไรก็ดี เขาชี้ให้เห็นข้อจำกัดสำคัญ การใช้เกณฑ์สุ่มตรวจ 3% และนำไปขยายผลกับส่วนที่เหลือ แม้จะเป็นไปตามหลักการทางสถิติ แต่อาจจะยังไม่เหมาะสมเท่าที่ควร เพราะความหลากหลายของโรคและผู้ป่วยมีมากเกินกว่าจะใช้หลักการทางสถิติอย่างเดียว
เขาเสนอให้แบ่งตามกลุ่มโรคก่อนโดยอิงกับระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) แล้วคิดค่าที่เหมาะสมสำหรับแต่ละกลุ่ม ซึ่งจะสร้างความเป็นธรรม ถูกต้อง และใกล้เคียงความจริงมากขึ้น นอกจากนี้ เขายังเสนอให้มีองค์กรกลางในการตรวจสอบ เพื่อลดการปะทะกันระหว่าง สปสช. และโรงพยาบาล
“กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ” หนุนสุ่มตรวจเวชระเบียน
ในขณะที่องค์กรแพทย์คัดค้าน “กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ” กลับออกมาสนับสนุนมาตรการนี้อย่างเต็มที่ นายนิมิตร์ เทียนอุดม ตัวแทนกลุ่ม ระบุว่า การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นเรื่องที่เหมาะสมและจำเป็นกับระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐที่มีงบประมาณจำกัด
ภาคประชาชนกลุ่มนี้แนะนำให้ในปีงบประมาณ 2569 ขยายการตรวจสอบเป็น 100% โดยให้เหตุผลว่า หากไม่นำผลตรวจสอบมาใช้ จะต้องขอเงินงบกลางเพิ่มมากถึง 5,609 ล้านบาท แต่หากใช้ผลตรวจสอบมาขยายผล 100% จะขอเงินงบกลางเติมเพียง 2,061 ล้านบาท
น.ส.แสงศิริ ตรีมรรคา ผู้ประสานงานกลุ่ม เสริมว่า การตรวจสอบยังเป็นการสร้างความเป็นธรรมให้กับหน่วยบริการในเขต ถ้ามีโรงพยาบาลไหนเบิกเกินเป็นเงินจำนวนมาก ก็จะเป็นการเอาเปรียบเพื่อนโรงพยาบาลอื่นในเขตพื้นที่เดียวกัน จากข้อมูลพบว่า มีโรงพยาบาลที่จะถูกปรับลดจำนวน 955 แห่ง และมีโรงพยาบาลที่ได้รับเงินเพิ่มมากขึ้น 170 แห่ง
จุดยืนที่ขัดแย้ง ความเป็นธรรม vs ประสิทธิภาพ
ความขัดแย้งครั้งนี้สะท้อนมุมมองที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน ฝั่งองค์กรแพทย์มองว่า การขยายผลจากข้อมูล 3% ไปเป็น 100% ไม่เป็นธรรม โดยเฉพาะเมื่อปัญหาที่พบเป็นเรื่องของคุณภาพการบันทึก ไม่ใช่การไม่ให้บริการจริง
ส่วนฝั่งผู้สนับสนุนมองว่า การตรวจสอบเป็นเครื่องมือสำคัญในการรักษาความยั่งยืนของระบบ และสร้างความเป็นธรรมระหว่างหน่วยบริการต่างๆ การที่บางโรงพยาบาลเบิกเกินจะส่งผลกระทบต่อโรงพยาบาลอื่นในเขตเดียวกัน
องค์กรแพทย์เสนอแนวทางที่สร้างสรรค์ ประการแรก ใช้ผลการสุ่มตรวจเพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาคุณภาพเอกสาร ไม่ใช่เป็นเครื่องมือในการลงโทษ การเปลี่ยนจากมุมมอง “ลงทัณฑ์” เป็น “พัฒนา” จะสร้างผลดีต่อระบบมากกว่า
ประการที่สอง หากจำเป็นต้องใช้ผลการสุ่มตรวจมาหักเงิน ควรมีการหารือร่วมกับโรงพยาบาลทุกประเภท เพื่อให้มีเกณฑ์กลางที่ยุติธรรม การมีส่วนร่วมในการกำหนดกติกาจะสร้างความเป็นเจ้าของและความร่วมมือที่ดีกว่า
ประการสุดท้าย ควรแจ้งเตือนหรือขอความเห็นชอบจากหน่วยบริการก่อนการขยายผลผลตรวจในระดับระบบ ความโปร่งใสและการสื่อสารที่ดีจะช่วยลดความขัดแย้งได้
เมื่อความตั้งใจดีอาจกลายเป็นปัญหา?
กรณีนี้แสดงให้เห็นว่า แม้จะมีความตั้งใจที่ดีในการควบคุมงบประมาณและสร้างความเป็นธรรม แต่การไม่คำนึงถึงบริบทและข้อจำกัดของผู้ปฏิบัติงานจริง อาจนำไปสู่ผลข้างเคียง หรือผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์
การที่ สปสช. ใช้มาตรการเดียวกันกับโรงพยาบาลทุกขนาดและทุกประเภท โดยไม่คำนึงถึงความแตกต่างด้านทรัพยากรและบุคลากร อาจสร้างความไม่เป็นธรรม โดยเฉพาะกับโรงพยาบาลชุมชนที่มีข้อจำกัดมากกว่า
เพื่อแก้ไขปัญหานี้อย่างยั่งยืน ควรแยกระหว่างการตรวจสอบการโกงและการพัฒนาคุณภาพ ควรมีเกณฑ์ชัดเจนในการแยกว่า อะไรคือการไม่ให้บริการจริง (ที่ควรถูกลงโทษ) และอะไรคือปัญหาคุณภาพการบันทึก (ที่ควรได้รับการช่วยเหลือพัฒนา)
การปรับเกณฑ์ตามบริบท โรงพยาบาลขนาดต่างๆ ควรมีเกณฑ์ที่เหมาะสมกับศักยภาพและทรัพยากร ไม่ใช่ใช้มาตรฐานเดียวกันทั่วไป
การสร้างระบบสนับสนุน แทนที่จะลงโทษเมื่อพบปัญหา ควรมีการสนับสนุนให้โรงพยาบาลพัฒนาขึ้น เช่น การฝึกอบรมการบันทึกเวชระเบียน การให้คำปรึกษา
ความโปร่งใสและการมีส่วนร่วม การตัดสินใจที่ส่งผลกระทบต่อระบบควรมีการปรึกษาหารือกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกฝ่าย
ความขัดแย้งเรื่องการสุ่มตรวจเวชระเบียนครั้งนี้ ไม่ใช่เพียงปัญหาทางเทคนิค แต่สะท้อนความท้าทายใหญ่ของระบบสาธารณสุขไทย คือ การหาจุดสมดุลระหว่างการควบคุมคุณภาพและงบประมาณ กับการสนับสนุนให้ผู้ปฏิบัติงานจริงทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ
หากต้องการให้ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยเข้มแข็งและยั่งยืน การแก้ไขปัญหานี้ต้องอาศัยความเข้าใจ ความร่วมมือ และภูมิปัญญาจากทุกฝ่าย ไม่ใช่การบังคับใช้นโยบายแบบทางเดียว
ในท้ายที่สุด เป้าหมายสูงสุดคือการให้ประชาชนไทยได้รับบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมและยั่งยืน การที่องค์กรต่างๆ มาร่วมแสดงความเห็นและข้อกังวล ไม่ว่าจะเป็นการสนับสนุนหรือคัดค้าน ล้วนแสดงให้เห็นถึงความห่วงใยต่อระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งเป็นสิ่งที่ควรนำมาประมวลเป็นภูมิปัญญาในการพัฒนาระบบให้ดีขึ้นต่อไป
การตัดสินใจในครั้งนี้จะเป็นบรรทัดฐานสำคัญที่จะส่งผลต่อทิศทางการพัฒนาระบบสาธารณสุขไทยในอนาคต หากสามารถหาทางออกที่สมดุลและเป็นธรรมได้ ก็จะเป็นต้นแบบที่ดีในการจัดการปัญหาที่ซับซ้อนในระบบสาธารณสุข แต่หากปล่อยให้ความขัดแย้งลุกลามต่อไป อาจส่งผลเสียต่อระบบในระยะยาว
ดังนั้น การหาทางออกร่วมกันจึงเป็นสิ่งจำเป็นเร่งด่วน เพื่อระบบสาธารณสุขไทยที่เข้มแข็ง ยั่งยืน และเป็นธรรมต่อทุกฝ่าย
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง:
- ชี้ทางรอดบัตรทอง ต้องทบทวนสิทธิ-รื้อบอร์ดสปสช.
- ”บัตรทอง” ไปต่อ ต้องรื้อระบบบริหารงบฯ
- วังวน 23 ปีบัตรทอง: ต้องก้าวให้พ้นวัฏจักร “รพ.ขาดทุน-งบไม่พอ”
