สังคม คุณภาพชีวิต
ทบทวนสถานการณ์ 2 ปี นโยบาย “สถานชีวาภิบาล”
ย้อนกลับไปเมื่อ 16 พ.ย. 66 บอร์ดคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) นำโดย นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รมว.สาธารณสุข มีมติ เห็นชอบให้มีแผนขับเคลื่อน ‘สถานชีวาภิบาล’ และ ‘hospital at home’ เขตสุขภาพละ 1 แห่ง เพื่อรับนโยบายควิกวิน 100 วันของกระทรวงสาธารณสุข
ภายในสิ้นปี 2566 นพ.ชลน่าน ออกมาแถลงผลสำเร็จควิกวิน 10 ประเด็น หนึ่งในนั้น คือมีการจัดตั้ง “สถานชีวาภิบาล” ได้ 137 แห่ง ใน 44 จังหวัด บรรลุเป้าหมายการตั้งสถานชีวาภิบาลครบ 13 เขตสุขภาพ
ต่อมานโยบายนี้ส่งต่อให้เป็นนโยบายสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมี “สมศักดิ์ เทพสุทิน” ขึ้นรับไม้ต่อ ขยายขอบเขตของเป้าหมายเชิงปริมาณที่เพิ่มขึ้น คือ ตั้งสถานชีวาภิบาล จังหวัดละ 1 แห่ง ตั้ง Hospital at Home จังหวัดละ 1 แห่ง และ ตั้งคลินิกผู้สูงอายุทุกโรงพยาบาลทุกระดับ
นโยบาย จัดตั้งสถานชีวาภิบาล นี้ จึงเปรียบเหมือนความหวังของวงการแพทย์ บุคลากร ผู้ป่วย รวมถึงทุกผู้คนที่วันหนึ่งอาจต้องป่วยไข้และเข้าสู่ระยะท้าย เพื่อหวังให้ได้อยู่ดี-ตายดีในช่วงสุดท้ายของชีวิต
ผ่านมาแล้ว 2 ปี นโยบายนี้ไปถึงไหนแล้ว ? เกิดสถานชีวาภิบาลครอบคลุมทั่วประเทศได้จริงไหม ? หรือยังมีข้อต่อหรือจุดติดขัดอะไร ที่ทำให้คนไทยยังไปไม่ถึงฝั่งฝัน ?
Quick Win 100 วัน สถานชีวาภิบาลทะลุเป้าเพราะบุญเก่า ?
ล่าสุด เมื่อ 25 ก.พ. 68 ทาง สปสช. มีการประกาศ รายชื่อ “สถานชีวาภิบาล” เพื่อคุณภาพชีวิต “ผู้ป่วยภาวะพึ่งพิงในชุมชน” ที่ให้บริการแล้ว 30 แห่งทั่วประเทศด้วยสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท) ดูแลผู้ป่วย 3 กลุ่ม ได้แก่ ผู้ป่วยมีภาวะพึ่งพิง ผู้ป่วยติดเตียง/ติดบ้าน ผู้ที่ต้องการดูแลแบบประคับประคอง และผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิต
เอกภพ สิทธิวรรณธณะ นักจัดการความรู้ชุมชนกรุณา เพื่อการอยู่และตายดี (Peaceful Death) ชวนทบทวนถึงนโยบายควิกวิน ว่าทำให้นึกถึง hospice ในต่างประเทศ ที่เป็นสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะท้ายโดยไม่มีการยื้อชีวิต ที่ไม่ใช่บ้านและรพ. เหมาะกับผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดทางบ้านหรือครอบครัวไม่พร้อมดูแล
“ตอนมีนโยบายควิกวินใหม่ ๆ ไอเดียของผู้กำหนดนโยบาย คือ อยากให้มีสถานชีวาภิบาลครบทุกจังหวัด แต่ติดขัดปัญหาว่าการทำเช่นนั้นต้องมีการก่อสร้างอาคารสถานที่มากมาย และต้องมีงบประมาณมหาศาล ซ้ำยังไม่มีคนทำงานมากพอ ควิกวิน 100 วัน จึงเปลี่ยนจากการทำสถานชีวาภิบาล ให้เป็นศูนย์ชีวาภิบาลในรพ. สถานชีวาภิบาลในชุมชน และบ้านชีวาภิบาลแทน
เอกภพ สิทธิวรรณธณะ นักจัดการความรู้ชุมชนกรุณา เพื่อการอยู่และตายดี (Peaceful Death)
“ที่ผ่านมาจึงเป็นการนับเอาศูนย์การดูแลแบบประคับประคองที่มีอยู่ในแล้วรพ.มาเปลี่ยนป้าย ก็จะได้ ‘สถานชีวาภิบาล’ แล้ว กลายเป็นว่าตอนนี้ไทยเรามีสถานชีวาภิบาลครบทุกจังหวัด”
เอกภพ อธิบายเพิ่มเติมว่า ด้านการเจ็บป่วยของพระอาพาธระยะสุดท้ายก็เป็นปัญหาใหญ่ เนื่องจากวัดไม่ได้ถูกออกแบบให้พร้อมสำหรับเป็นสถานที่ละสังขาร
การเห็นปัญหานี้จึงมีแนวคิดเปลี่ยนวัดให้ความพร้อมในการดูแล กลายเป็นที่มาของ “กุฏิชีวาภิบาลดูแลพระสงฆ์ระยะท้าย” ที่มีการอบรมผู้ดูแล (caregiver) ที่ดูแลพระวงฆ์โดยเฉพาะ เรียกว่า “พระคิลานุปัฎฐาก” (พระที่มีทักษะดูแล)
และการประเมินวัดที่มีความพร้อมดูแลพระอาพาธและผู้ป่วยระยะท้าย เรียกว่า “กุฏิชีวาภิบาล” โดยใน 2 ปีที่ผ่านมา มีวัดที่ผ่านการประเมิน “กุฏิชีวาภิบาล” 41 แห่ง (อ้างอิง : บทสรุปผู้บริหาร เรื่อง สถานชีวาภิบาลปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 รอบที่ 2) ซึ่งช่วยให้นโยบายควิกวิน 100 วัน สถานชีวาภิบาลสำเร็จลุล่วงไป
สถานชีวาภิบาล คือที่ไหน ?
ดังที่กล่าวไปข้างต้น สถานการณ์นโยบายชีวาภิบาลตอนนี้ได้ถูกเปลี่ยนเป็น สถานชีวาภิบาล ที่เป็นเพียงแค่ “สถานที่” ให้เป็นการเชื่อมโยการดูแล 3 รูปแบบ ได้แก่ โรงพยาบาล – บ้าน – ชุมชน ดังนี้
- โรงพยาบาล
มีการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายผ่านศูนย์ประคับประคองในโรงพยาบาล
- บ้าน
หรือการดูแลผู้ป่วยในที่บ้าน หรือ “Hospital at Home หรือ Home ward โดยการดูแลลักษณะนี้ จะมองบ้านว่าเป็นหอผู้ป่วยที่ได้รับการสนับสนุนการรักษาพยาบาล และได้รับการติดตามเยี่ยมทางไกล หรือเยี่ยมบ้านจากหน่วยบริการจากโรงพยาบาล รวมทั้งประสานให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ รพ.สต. เยี่ยมบ้านให้การสนับสนุนด้วย
ในอนาคตคาดว่าระบบสาธารณสุขจะผลักดันการดูแลแบบ home ward มากขึ้น เพราะช่วยแก้ปัญหาความแออัด ลดการติดเชื้อ ลดการใช้ทรัพยากรในโรงพยาบาล ขณะเดียวกันผู้ป่วยได้อยู่ในสถานที่ที่คุ้นเคย สิ่งที่น่ากังวลคือจะระบบสาธารณสุขจะบริหารจัดการการดูแลและสนับสนุนงบประมาณอย่างไรให้ระบบสาธารณสุขไม่ผลักภาระและต้นทุนการดูแลมาที่ผู้ป่วยและครอบครัวมากเกินไป
- ท้องถิ่น/ ชุมชน
ในระดับท้องถิ่น ยังเป็นการลงทุนของบางแห่งเอง เช่น สถานสงเคราะห์คนชราบ้านบางแค 2 (บ้านบางแค 2) ที่อยู่ในสังกัดสำนักพัฒนาสังคม กทม. ซึ่งเป็นการลงทุนของกทมฯ เอง โดยถือว่าเป็นสถานชีวาภิบาลรูปแบบหนึ่งเช่นกัน เนื่องจากดูแลผู้สูงอายุต่อเนื่องไปจนถึงการดูแลระยะท้าย และกว่าร้อยละ 70 ที่เสียชีวิตในสถานดูแลระดับท้องถิ่นเช่นนี้
อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนควิกวิน 100 วัน จะสำเร็จได้ง่าย ๆ จากการแขวนป้ายเสียใหม่บนของเดิมที่มีอยู่แล้ว แต่ก็นับเป็นจุดเริ่มต้นที่ดี ที่ทำให้เกิดการขยับระดับนโยบายของแต่ละแห่งมากขึ้น
สถานการณ์การดูและผู้ป่วยระยะท้ายดีขึ้น
วรรณา จารุสมบูรณ์ ประธานกลุ่ม Peaceful Death มองว่า สืบเนื่องจากนโยบายสถานชีวาภิบาล ส่งผลให้เกิดแรงกระเพื่อมต่อภาคส่วนต่าง ๆ และทำให้การการดูแลแบบประคับประคองเป็นที่รู้จักในวงกว้างมากขึ้น สถานการณ์การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายตอนนี้จึง ‘ดีขึ้นอย่างชัดเจน’ โดยเฉพาะในต่างจังหวัด
ในแง่ของรูปแบบบริการ
ตอนนี้ผู้ป่วยในชนบทได้รับการสนับสนุนติดตามการดูแลระยะท้ายจากการมีระบบ telemedicine ของโรงพยาบาลเกิดเครือข่ายดูแล 3 ระดับ ที่แข็งแรงเชื่อมโยงกัน ตั้งแต่ระดับ รพ.ศูนย์ –> รพ.จังหวัด –> รพ.ชุมชน –> รพ.สต. จึงทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับการดูแลระยะท้ายและตายดีได้ที่บ้าน แม้ยังมีจุดติดขัดอยู่บ้างคือ บางพื้นที่เครือข่ายการดูแล 3 ระดับอ่อนแอ เชื่อมโยงกันไม่ได้ และปัญหาใหญ่คือ รพ.สต.ขาดกำลังคนทำงานเยี่ยมบ้านอย่างเพียงพอ
วรรณา จารุสมบูรณ์ ประธานกลุ่ม Peaceful Death
การเกิดสถานชีวาภิบาลชุมชน โดย สปสช. สนับสนุนค่าบริการ ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถขอรับบริการได้โดยตรงที่สถานชีวาภิบาลนั้น ๆ หรือผ่านสายด่วน 1330 แต่เนื่องจากจำนวนสถานชีวาภิบาลดังกล่าวยังมีน้อยเพียง 30 กว่าแห่งทั่วประเทศ
อย่างไรก็ตาม สถานการณ์ที่ดีขึ้นนี้ มาจากปัจจัย 2 ประการ ดังนี้
- home ward สร้างรายได้ให้รพ.
ในอดีต เมื่อคนไข้ระยะท้ายแจ้งความประสงค์จะกลับบ้าน ทางรพ.เจ้าของไข้จะส่งไม้ต่อให้กับชุมชน โดยการดูแลของ รพ.สต. ซึ่งจะได้รับงบประมาณสนับสนุน 6,000 บาท สำหรับทำหน้าที่ ‘เยี่ยมบ้าน’
ซึ่งในความเป็นจริงแล้ว คนไข้ระยะท้ายจะมีช่วงเวลามีชีวิตอยู่ได้อีกเพียงไม่กี่วัน อาจทำให้รพ.สต.มีงบประมาณส่วนต่างเหลือ ในขณะที่รพ.เจ้าของไข้ที่ดูแลผู้ป่วยมาอย่างยาวนานก่อนเข้าสู่ระยะท้ายกลับไม่มีรายได้อะไรเลยเมื่อคนไข้กลับบ้าน
การมีนโยบายสถานชีวาภิบาล ที่กำหนดให้มี home ward จึงทำให้หน่วยบริการสามารถส่งคนไข้กลับบ้านได้ภายใต้การดูแลของรพ. โดยคิดเสมือนว่าคนไข้ยังอยู่ในหอผู้ป่วยใน รพ.ยังคงจัดบริการติดตามเยี่ยมบ้านทางไกล ส่งยาบรรเทาปวด ออกซิเจน อุปกรณ์ทำแผล ส่งคนไปดูแล รพ. จึงลดต้นทุนค่าใช้จ่าย และยังคงได้รับงบประมาณจาก สปสช.
ด้วยปัจจัยเหล่านี้จึงเป็นตัวแปรสำคัญ ที่ทำให้จำนวนผู้ป่วยระยะท้ายในไทยถูกพบมากขึ้น เพราะ รพ.เห็นโอกาสในการมีรายได้เข้าในระบบ ทำให้เกิดความพยายามคัดกรองผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ว่าเป็นผู้ป่วยระยะท้ายมากขึ้นเพื่อเบิกเงิน หรือแม้กระทั่งมีการนำแฟ้มประวัติเก่าของคนไข้มาทบทวนว่ามีเคสผู้ป่วยระยะท้ายตกหล่นหรือไม่อีกด้วย
อย่างไรก็ตาม เอกภพ ให้ความเห็นว่า การให้ความสำคัญกับ home ward มากขึ้นนี้ อาจทำให้มีการเพิ่มงบประมาณของการดูแลที่บ้านและชุมชนมากขึ้นในอนาคต แต่โดยนัยสำคัญ อาจหมายถึงการลดการลงทุนกับกำลังคนใน รพ.เช่นกัน
“งบประมาณที่ถูกให้ความสำคัญตอนนี้คืองบสำหรับ รพ.ตติยภูมิ หรือรพ.ขนาดใหญ่ เพราะมีแนวโน้มว่ารัฐบาลจะสนใจลงทุนเรื่อง medical hub และหารายได้จากต่างประเทศ นั่นอาจหมายความว่า งบฯในการลงทุนกับสุขภาพชุมชนก็จะน้อยลงด้วย” เอกภพ ย้ำ
- สร้างบุคลากร
ที่ผ่านมามีผู้ป่วยระยะท้ายจำนวนมากที่เมื่อออกจากรพ. จะถูกส่งกลับไปสู่ชุมชนเลยโดยที่ไม่ผ่านการให้คำปรึกษาใด ๆ
จึงมีความพยายามของฝ่ายวิชาการ (นำโดย รศ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล – ศูนย์การุณรักษณ์ จ.ขอนแก่น) ที่ออกแบบหลักสูตรฝึกอบรมทักษะการคัดกรองผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนให้แก่เจ้าหน้าที่รพ.สต. หรือ อสม. แรกเริ่มทดลองทำให้ 10 รพ. ทำให้เกิดการคัดกรองคนไข้เข้าสู่ระบบได้มากขึ้น
วรรณา ให้ความเห็นว่า แม้ตอนนี้ยังมีผู้ป่วยระยะท้ายตกหล่นอีกจำนวนนมาก แต่สถานการณ์ดีขึ้นกว่าในอดีตมาก ด้วยปัจจัยข้างต้น ทำให้มีตัวเลขผู้ป่วยประคับประคองมากขึ้นและเข้าถึงการดูแลมากขึ้น โดยเฉพาะในต่างจังหวัดเพราะคนไข้ใช้ระบบ 30 บาท เป็นหลัก มีการส่งต่อข้อมูลจากรพ.จังหวัด –> รพ.ชุมชน —> รพ.สต. อย่างเป็นระบบบ route ที่แข็งแรงมีความเป็นเอกภาพ ต่างจากในกทม.มาก
ความท้าทาย “ตายดี” ใน กทม.
ด้วยความซับซ้อนของรูปแบบประชากรที่อาศัยอยู่ในกทม. และแม้มี รพ.ขนาดใหญ่จำนวนมาก แต่กลับมีหลายสังกัดที่ทำงานแยกส่วนกัน สถานการณ์เช่นนี้จึงไม่เอื้ออำนวยให้คนกทม. ได้เข้าถึงการดูแลประคับประคองและได้ตายดีตามปรารถนา มีปัจจัย ดังนี้
- โรงพยาบาลในกทม. – วิถีแบบต่างคนต่างอยู่
หากจำแนกสังกัดของรพ.ในเขตกทม. พบว่า มี 6 สังกัด ได้แก่
1) รพ.สังกัดโรงเรียนแพทย์ เช่น รพ.ศิริราชพยาบาล รพ.จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย รพ.รามาธิบดี
2) รพ.สังกัดสำนักการแพทย์ กทม. 7 เขต เช่น รพ.ราชพิพัฒน์ รพ.ตากสิน รพ.เจริญกรุงประชารักษ์ วชิรพยาบาล รพ.กลาง รพ.สิรินธร
3) รพ.สังกัดกรมการแพทย์ (กระทรวงสาธารณสุข) เช่น โรงพยาบาลราชวิถี โรงพยาบาลเลิดสิน
4) รพ.สังกัดกระทรวงกลาโหม เช่น โรงพยาบาลทหารเรือ โรงพยาบาลทหารผ่านศึก รพ.พระมงกุฎเกล้า
5) รพ.สังกัดสำนักงานตำรวจแห่งชาติ เช่น โรงพยาบาลตำรวจ
6) รพ.เอกชนและ nursing home เช่น รพ.คูณ เยือนเย็น วิสากิจเพื่อสังคม
ปัญหา คือ รพ.ในเขตกทม.มีหลายสังกัด ต่างคนต่างทำงาน ไม่มีการส่งต่อข้อมูลกัน ทำให้ไม่รู้ว่ามีจำนวนผู้ป่วยระยะท้ายที่แท้จริงเท่าไหร่ อยู่ที่ไหนบ้าง และพฤติกรรมสุขภาพในการใช้บริการเป็นอย่างไร โดยเฉพาะฝั่งรพ.เอกชน ทำให้ความเข้าใจเกี่ยวกับสถิติของผู้ป่วยระยะท้ายและการดูแลแบบประคับประคองไม่ตรงกับสถานการณ์จริง
ขาดการเชื่อมโยง
ในกทม. เต็มไปด้วย รพ.ระดับตติยภูมิขนาดใหญ่ เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน เช่น รพ.เด็ก รพ.ประสาท รพ.ราชวิถี แต่กลับขาดรพ.ระดับทุติยภูมิที่ทำหน้าที่เชื่อมรพ.ตติยภูมิขนาดใหญ่เข้ากับศูนย์บริการ
ต่างจากรพ.ในต่างจังหวัด ที่มีการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายอย่างเป็นระบบเชื่อมโยง เกิดเป็นเครือข่าย ไล่ตั้งแต่ ระดับปฐมภูมิ (รพ.สต.) ระดับทุติยภูมิ (รพ.ชุมชน) และระดับตติยภูมิอย่าง (รพ.ศูนย์ฯ) ที่ทั้งหมดนี้อยู่ในระบบเดียวกัน ส่งต่อกันดูแลกันอย่างเข้มแข็ง
นโยบายเกิดตามความสนใจ
นโยบายเรื่องการดูแลประคับประคองของแต่ละ รพ.เป็นไปตามสนใจของผู้บริหาร ทำให้ผู้ป่วยในบางเขตเท่านั้นที่เข้าถึงได้ แต่ยังไม่ครอบคลุมทั้งหมด
ขณะนี้พบว่ามีรพ.ที่ทำงานด้านพาลิทีฟแคร์อย่างเป็นรูปธรรมชัดเจนเพียง 5 รพ. ได้แก่ รพ.ราชพิพัฒน์ รพ.สิรินธร รพ.ผู้สูงอายุบางขุนเทียน รพ.เลิดสิน และรพ.ตากสิน ทำให้คนกทม.ที่อยู่ในเขตรพ.เหล่านี้มีโอกาสเข้าถึงการดูแลระยะท้ายและตายดีได้มากกว่า
- พาลิทีฟแคร์ไม่สร้างรายได้ รพ.จึงไม่ลงทุน
เนื่องจากพาลิทีฟแคร์ไม่ใช่การดูแลรักษาที่สร้างกำไรนัก โดยเฉพาะรพ.เอกชนจึงมักไม่ลงทุนในการจ้างหมอพาลิ ไม่มีการตั้งหน่วยประคับประคอง ปัญหานี้เกิดจากการที่ส่วนกลางไม่มีมารตรฐานชัดเจน และไม่มีอำนาจการสั่งการ (สั่งการได้เฉพาะรพ.สังกัดกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข เท่านั้น)
ทำให้ผู้ป่วยระยะท้ายหลุดจากการดูแล นอกเสียจากกรณีที่ผู้ป่วยและครอบครัวมีกำลังทรัพย์ และเข้าถึงข้อมูล จึงจะได้รับบริการเฉพาะทางอย่าง รพ.คูณ หรือ เยือนเย็น – วิสาหกิจชุมชน
ในขณะที่รพ.ทั่วไปก็ไม่ได้มีหมอพาลิ หรือหมอที่เรียนด้านพาลิทีฟมามากเท่าที่ควร ต่างจากรพ.ใหญ่ในต่างจังหวัดที่มีหมอพาลิเกือบทุกรพ. ทำให้เมื่อคนไข้ถูกส่งตัวกลับบ้าน ก็ไม่ได้รับการดูแลระยะท้าย
รวมถึงการไม่รู้จำนวนที่แท้จริงของคนไข้ระยะท้าย เพราะประชากรในกทม. มีความซับซ้อน มีประชากรแฝงจำนวนมาก ไม่ว่าจะเป็นแรงงานนอกระบบ คนต่างด้าว ซึ่งแต่ละกลุ่มมีรูปแบบการใช้ชีวิตในการเข้าถึงการรักษาที่แตกต่างกัน การจะรู้ถึงจำนวนของผู้ป่วยที่มีความต้องการดูแลแบบประคับประคองที่ชัดเจนและนำไปสู่การจัดสรรบริการจึงเป็นเรื่องยาก
- ขาดบุคลากร
แม้โดยรวม สถานการณ์เรื่องจำนวนบุคลากรที่มีความรู้เรื่องพาลิทีฟจะมีมากขึ้น แต่ยังไม่เพียงพออยู่ดี แม้กระทั่งรพ.ขนาดใหญ่บางแห่ง ยังมีหมอพาลิเพียงแค่ 1-2 คนเท่านั้นและบางที่อยู่ในรูบแบบ part-time รวมถึงไม่มีบุคลากรจากส่วนกลางลงไปทำงาน ทำให้แต่ละรพ.ต้องลงทุนเองในการเพิ่มบุคลากร
การแก้ปัญหาแต่ต้นทางอาจต้องมีตำแหน่ง กรอบงานที่ชัดเจนของพาลิทีฟมากขึ้น ไม่ใช่การทำงานด้วยความสนใจเท่านั้น
ด้าน เอกภพ เห็นว่า การบรรจุหลักสูตรพาลิทีฟในการเรียนการสอนบุคลากรทางการแพทย์เป็นการช่วยเพิ่มโอกาสในการเพิ่มกำลังคน
“หากมีการบรรจุหลักสูตรเรื่องพาลิทีฟแคร์ให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ตั้งแต่ตอนเรียน จะสามารถผลิตแพทย์-พยาบาลที่อย่างน้อยก็มีความรู้พื้นฐานด้านพาลิทั้งรุ่น เมื่อจบออกมาไม่ว่าจะเป็นแพทย์ด้านไหนก็มีพื้นฐานและความเข้าใจนี้ ทำให้เพิ่มโอกาสในการเข้าถึงผู้ป่วยระยะท้ายได้มากขึ้น”
- บุคลากรทางการแพทย์ขาดความรู้เรื่องพาลิทีฟ
แพทย์เฉพาะทางจำนวนมากไม่รู้จักพาลิทีฟแคร์ ทำให้เมื่อคนไข้เข้าสู่ระยะท้ายจะถูกส่งเข้าไปใน ICU ปั๊มหัวใจ ใส่ท่อช่วยหายใจ เข้าสู่กระบวนการยื้อชีวิต และเสียชีวิตในห้องฉุกเฉิน ในที่สุด
แม้กระทั่งเรื่อง มอร์ฟีน ตอนนี้มีการอนุญาตให้นำมอร์ฟีนออกนอกรพ.ได้แล้วทั่วประเทศ เพราะเครือข่ายมีการผลักดันให้ศูนย์สนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) สามารถจัดเก็บและซื้อยามอร์ฟีนได้ และบุคลากรสามารถนำมอร์ฟีนไปใช้กับผู้ป่วยในชุมชนที่บ้านได้ ทำให้เข้าถึงได้มากขึ้น
แต่ยังคงเกิดช่องว่าง เนื่องจากบุคลากรทางการแพทย์ รวมถึงเภสัชกรไม่มีความรู้ด้านพาลิทีฟ จึงไม่รู้จะใช้หรือปรับยานี้อย่างไร ทำให้ไม่กล้าจ่ายมอร์ฟีน
การได้รับการดูแลของคนไข้ระยะท้ายจึงขึ้นกับทัศนคติของหมอเจ้าของไข้ ที่หากเคยผ่านความรู้เรื่องพาลิทีฟแคร์มาอาจสามารถและนำและเบิกจ่ายมอร์ฟีนได้ แต่หากไม่มีความรู้เลยอาจส่งเสริมให้คนไข้สู้ต่อจนกระทั่งนำไปสู่การยื้อชีวิต
อีกสถานที่หนึ่งคือ nursing home ที่มีผู้สูงอายุอาศัยระยะยาวและกว่าร้อยละ 70 ที่เสียชีวิตที่นี่ แต่ที่ผ่านมากลับพบว่าบุคลากรที่ดูแลไม่ผ่านการอบรมด้านการดูแลแบบประคับประคอง และไม่มีการช่วยให้ผู้ป่วยวางแผนการดูแลสุขภาพล่วงหน้า (Advane Care Plan, ACP) ทั้งที่ผู้ใช้บริการมีความต้องการ
- รพ. ไม่มีระบบสนับสนุนให้คนไข้กลับไปตายดีที่บ้าน
หากผู้ป่วยใน กทม.ประสงค์จะกลับไปตายที่บ้าน รพ.ส่วนใหญ่จะไม่มีระบบสนับสนุน เช่น ระบบการส่งต่อข้อมูล ระบบการส่งอุปกรณ์สนับสนุนการดูแล ระบบการประสานงานระหว่าง รพ.ที่จำหน่ายผู้ป่วย กับศูนย์บริการสาธารณสุข ต่างจากรพ.ต่างจังหวัด
แม้จะมีศูนย์บริการสาธารณสุข แต่ในระยะแรกก็ดูแลครอบคลุมแค่ผู้ป่วยติดเตียงที่ไม่รวมถึงการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
แม้ระยะหลังจะมีการดูแลที่ครอบคลุมถึงผู้ป่วยระยะท้ายแล้ว แต่เจ้าหน้าที่กลับไม่มีศักยภาพในการดูแล และขาดความมั่นในในการลงเยี่ยมบ้าน
รวมไปถึงการขาด “ผู้ดูแล” ที่มีทักษะและศักยภาพ เพราะผู้ป่วยในกทม. มักเผชิญปัญหาว่าไม่มีเวลา เข้าไม่ถึงอุปกรณ์ และยังต้องดิ้นรนทำมาหากินเพื่อเลี้ยงดูชีวิตที่เหลือ การที่ระบบและสังคมไม่เอื้อให้คนกลับไปตายดีที่บ้าน ครอบครัวจึงเลือกให้ผู้ป่วยอยู่ที่รพ.จนกระทั่งเสียชีวิตมากกว่า
หากให้สรุปรวมการเดินทางของนโยบายชีวาภิบาล 2 ปีที่ผ่านมา นับว่าสถานการณ์การเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองของผู้ป่วยระยะท้ายในบ้านเราตื่นตัวและมีแนวโน้มที่ดีขึ้นมาก แต่อาจยังไม่เพียงพอกับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นสอดคล้องกับสังคมสูงวัยในอนาคต
จุดติดขัดมากมายในระบบสุขภาพที่อาจยังไม่เอื้อให้คนไทยได้อยู่ดี-ตายดี ได้ตามปรารถนายังคงมีอยู่ โดยเฉพาะระบบสุขภาพในกทม.ที่แสนซับซ้อนจัดการยาก
หากถามว่าวันนี้ คนไทยจะตายดีได้หรือยัง ? คงไม่สามารถตอบรับได้อย่างเต็มปากเต็มคำ เพราะมีคนจำนวนน้อยมากที่เข้าถึงบริการดังกล่าว
และเราคงไม่สามารถหวังพึ่งพาของนโยบายที่มา ๆ หาย ๆ ของภาครัฐได้อย่างเดียวอีกต่อไป แต่การเปลี่ยนแปลงสามารถเกิดขึ้นได้เลย จากชุมชนและระดับปัจเจกชนอย่างเราทุกคน
